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組合護理評估單的實施效果評價*

2016-11-03 03:18:08潘艷萍徐月圓徐月紅黃文娟洪愛秀廖文婷陳翠琴邱巍方徐月美
贛南醫(yī)學院學報 2016年4期
關(guān)鍵詞:入院書寫我院

潘艷萍,徐月圓,徐月紅,黃文娟,洪愛秀,廖文婷,陳翠琴,邱巍方,徐月美

(1.鷹潭市人民醫(yī)院,江西 鷹潭 335000;2.南昌市第一醫(yī)院;3.南昌大學第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000)

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組合護理評估單的實施效果評價*

潘艷萍1,徐月圓2,徐月紅1,黃文娟1,洪愛秀1,廖文婷1,陳翠琴1,邱巍方1,徐月美3

(1.鷹潭市人民醫(yī)院,江西鷹潭335000;2.南昌市第一醫(yī)院;3.南昌大學第一附屬醫(yī)院,江西南昌330000)

目的:探討將患者入院評估單與高危評估單組合應用的可行性。方法:將入院評估單、高危評估單(墜床/跌倒、壓瘡、管道脫落風險因素評估單)組合于一單,使用3個月后評價效果。結(jié)果: 護士評估書寫時間由實施前(24.14±7.11)分減少至實施后(18.22±5.19)分;護士對評估單書寫與評估的滿意度實施前(2.31±0.49)分,實施后(2.64±0.62)分;護理評估單修改率實施前 15.09%,實施后7.8%;評估單評分實施前(6.29±1.10)分,實施后(8.87±1.11)分 。結(jié)論:入院評估單與高危評估單組合為護理評估單,可減少護士書寫時間,提高護士滿意度,提高護理評估單的書寫質(zhì)量。

護理評估單;組合;護士;滿意度

護理評估單是護理文書資料中的主要組成部分,評估是整個護理程序的基礎(chǔ),同時也是護理程序中最為關(guān)鍵的步驟[1],也是患者入院及住院過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控記錄,護理文書缺陷可以反映護理安全隱患和護理管理缺陷[2],但在書寫過程中占據(jù)護士的大量時間,據(jù)此,衛(wèi)生部于2010年相繼出臺文件[3-4],要求簡化護理文件書寫,推行表格式護理文書,以減輕護士書寫文書的負擔,使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)。因此,我院護理部根據(jù)上級衛(wèi)生行政主管部門的要求,結(jié)合我院實際情況,將多項評估內(nèi)容集中于一份表格式護理評估單,減少了護士書寫時間,提高護士滿意率及評估單的書寫質(zhì)量。具體做法報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院是一所擁有編制床位1 572張三級甲等綜合性醫(yī)院,平均床位使用率107%,注冊護士1 116名 ,病房護士986人,27個臨床護理單元,從17個臨床護理單元選擇10名輪班責任護士共170人進行調(diào)研,其中N1層級護士85人,N2層級護士35人,N3~N4層級護士50人;中專學歷56人,專科學歷61人,本科學歷53人,平均年齡(34±4.5)歲。

1.2方法

1.2.1表格式護理文件的設(shè)計①成立質(zhì)控小組,由分管護理文書質(zhì)量控制的護理部副主任擔任組長,結(jié)合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳相關(guān)政策文件要求,把握原則,成員由科護士長、腎內(nèi)科、眼耳鼻喉科、兒科、新生兒病室、ICU護士長組成,負責查閱文獻,借鑒其他醫(yī)院的優(yōu)點,護理部主任擔任顧問,最后審核定稿。②設(shè)計原則:避免重復,確保安全,內(nèi)容詳盡列入,減少文字描述,以打“√”或序號形式選擇項目即可。③組合評估單設(shè)計:我院于2013年5月由護理文書質(zhì)量管理小組成員調(diào)研、分析、研究、制定,將患者入院評估單、高危因素(含墜床/跌倒、壓瘡、導管脫落)評估單組合為一單;護理評估單,集四張單于一張,由原來的4頁精簡為2頁,即A4紙的正反面。并對評估項目和分值進行了相應調(diào)整,如管道評估增加了易出汗、頻繁嘔吐、雙套管、造瘺管;跌倒、墜床危險因素評估增加了尿頻、腹瀉;對入院評估項目進行了分類:基本資料、護理體檢、生活狀態(tài),分別可通過問(病史)、查(護士體檢)、看(觀察病情),層次分明地對入院患者進行評估。而對有些概念不是很清或?qū)颊卟∏椴皇呛荜P(guān)聯(lián)的項目,或四單中重復的項目進行了刪除,如局部表情、精神狀態(tài)、營養(yǎng)、患者及家屬對疾病的認識,T、P、R、BP、體重、身高等。墜床評估中昏迷、煩躁、跌倒史分值最高,而模糊、鎮(zhèn)靜劑應用等排于其次,提高了高危因素評估的準確性,突出了高風險因素的預警性。

1.2.2表格式護理文件的應用表格設(shè)計好后,分別在腎內(nèi)科、眼耳鼻喉科兩個病區(qū)試點運行,暫不歸檔,由病區(qū)護士長保存。選擇這2個病區(qū)的特點:病區(qū)患者病情較單純,治療工作量相對較輕;護士長較年輕,分別為1973、1971出生,有較強的工作能力、責任心,敢于提意見、謀思路。實施1個月后,聽取建議并再次修改,再全院推廣使用1個月后,再修訂成稿,正式應用,并下文要求歸檔保存。

1.2.3表格式護理文件的評價①評價護理評估單組合實施前后所需時間, 選取17個臨床病區(qū)的170名護士,每人各評估5位患者并做好記錄,自己核定時間,取每位護士平均書寫一份護理評估單的時間計算。②調(diào)查護士對評估單組合實施前后的滿意度,根據(jù)情況自行制訂調(diào)查表,項目有書寫時間、書寫內(nèi)容重復性、項目分類、內(nèi)容結(jié)構(gòu)合理性、可操作性、指導性6個方面的滿意度,每個問題采用3級評分法,滿意3分,一般2分,不滿意1分。共發(fā)170份問卷,收回170份,有效回收率100%。③對表單組合實施前后的書寫質(zhì)量進行評價,由護理文件質(zhì)量管理小組成員對護理評估單進行專項檢查,抽取實施前的入院評估單及高危評估單各100份,及實施后的護理評估單100份,以表單修改次數(shù)(即項目)作為修改率統(tǒng)計;以10分制評分,每一處缺陷扣0.5分。

1.3評價指標根據(jù)護理評估單組合實施前后所需時間、護士對評估單組合實施前后的滿意度調(diào)查、對表單組合實施前后的書寫質(zhì)量進行評價。

1.4統(tǒng)計學分析使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計量資料行t檢驗,計數(shù)資料行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

護士評估書寫時間、護士對評估單書寫與評估的滿意度、護理評估單修改率、評估單評分,在實施前后,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組比較見表1,表2。

表1護理評估單組合實施前后護士書寫時間,護士對評估單滿意率,評估單的評分及修改率比較

組別護士書寫時間護士對評估單滿意度評估單評分護理評估單修改率/%實施前24.14±7.112.31±0.496.29±1.1015.09實施后18.22±5.192.64±0.628.87±1.117.8t或χ28.97-5.39-22.294.21P<0.001<0.001<0.001<0.05

表2 護理評估單組合實施前后修改率比較

注:前后比較,χ2=214.33,P<0.05。

3 討 論

在臨床實踐中靈活運用護理程序,是提高護理質(zhì)量的重要手段之一。護理評估是護理程序的第一步,也是護理程序最基本的步驟[5]。在2010年江西省衛(wèi)生廳下發(fā)關(guān)于印發(fā)《江西省護理安全管理規(guī)定》的通知[6],要求加強患者跌倒防范與管理,加強患者壓瘡防范與管理,加強管道脫落防范與管理,建立患者墜床、壓瘡、管道脫落防范程序與工作流程。并在2010年下發(fā)推行表格式護理文書的文件中要求入院評估單歸檔,而墜床、管道脫落風險評估單根據(jù)本院情況歸檔保存。我院根據(jù)以上文件精神相繼建立實施了入院評估單歸檔,患者墜床/跌倒、導管脫落及壓瘡風險評估單不歸檔,通過臨床應用,責任護士花費了大量的時間用于填寫各單,用于護理患者的時間相應減少,既有悖于優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的要求,且大部分科室的醫(yī)生不滿意,認為護士對治療措施及病情觀察不到位。而高風險單由于不歸檔,書寫合格率非常低,科室保管不完善,無法追蹤。

通過調(diào)整護理表單的內(nèi)容與項目,使其對護士更具有指導性,有模板效果。特別是對年輕護士,現(xiàn)臨床一線輪班護士50%以上為N1層級護士,我院招聘護理人員中90%護士基礎(chǔ)學歷為中專護理學畢業(yè),她們學歷低,知識面窄,書寫時,缺乏醫(yī)學術(shù)語,現(xiàn)基本以表格代替文字性的描述,記錄簡單、方便,具有一定的提示性,同時也對護理人員的行為起到了督導、引導作用,提高了書寫的準確性,節(jié)省了護理人員大量書寫時間,從而增加了更多直接為患者提供服務(wù)的時間,患者滿意度提升[7]。

通過護理表格的組合,簡化了內(nèi)容,規(guī)范了項目,均以打“√”形式選擇,避免憑主觀印象書寫,完全產(chǎn)生一些不符合患者病情的內(nèi)容,使護理文書書寫記錄準確、快捷、客觀,又能體現(xiàn)針對性病情記錄[8]。避免了醫(yī)護書寫不相符,甚至相互矛盾[9]。提高了書寫質(zhì)量,減少了修改率,最主要的是減少了護士書寫時間,增加了護士直接服務(wù)患者的時間,密切了護患關(guān)系,醫(yī)生對護理工作的流程及內(nèi)容滿意度也得到提高。由于要求歸檔保存,提高了護士書寫與評估的責任心、準確性,從而摒棄了隨意、盲目填寫的意識。從而提高了護理整體質(zhì)量,提高了患者、護士、醫(yī)生的滿意度。2014年7月我院信息系統(tǒng)更新, 開通護理電子病歷應用,這樣即達到區(qū)域網(wǎng)上信息共享[10],又全部設(shè)計為表格式,對項目進行選擇,刪除了護理措施落實的書寫(由于啟用了護理計劃單對每個患者進行個性化計劃制定),避免了記錄一些缺乏實質(zhì)意義的空話[11],且護理部能隨時從網(wǎng)上查詢病歷,了解護理記錄的及時性、準確性,及時反饋督促其及時修改,減少書寫缺陷。

[1]霍桂梅,賈玫香,嚴麗萍.入院護理評估單在泌尿外科病人中的應用[J].護理管理研究,2012,26(11):3155.

[2]謝小燕,馬軍華,劉茂英,等.護理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)建立與應用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(5):23-24.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知[S].2010.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知[S].2010.

[5]殷磊.護理基礎(chǔ)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:88,91.

[6]江西省衛(wèi)生廳.江西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《江西省護理安全管理規(guī)定》的通知[S]. 2010.

[7]龔美芳,金曉和,伍永慧.四單合一表格式護理文件的設(shè)計與應用[J].護理學雜志,2012,27(11):52-53.

[8]胡夢蘭,于麗娜.護理信息系統(tǒng)在護理文書的應用現(xiàn)狀[J].西南國防醫(yī)藥,2013,23(11):1214-1225.

[9]朱新青,梁雁芳,梁業(yè)梅.初始護理評估記錄單電子模板的開發(fā)與研究[J].護士進修雜志,2013,28(13):1201-1203.

[10]何艷英.護理表格在醫(yī)院局域網(wǎng)流通的應用體會[J].護理管理雜志,2010,10(12):881.

[11]周荷英,龍福德.病人入院護理評估單存在的問題及建議[J].全科護理,2012,10(7):1796-1797.

徐月紅,女,本科,主任護師。E-mail:xyh8336@163.com

R471

A

1001-5779(2016)04-0642-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.045

2016-04-17)(責任編輯:劉仰斌)

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