易曉歡，古麗巴哈爾·司馬義

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，烏魯木齊 830000)

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191例不明原因腹水病因及臨床分析

易曉歡，古麗巴哈爾·司馬義△

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，烏魯木齊 830000)

目的探討腹水待查患者腹水病因構(gòu)成及血清腫瘤標(biāo)記物、腹水常規(guī)檢查對良惡性腹水鑒別診斷的臨床意義。 方法選取2013年1月至2014年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的191例不明原因腹水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果(1)191例患者中，結(jié)核性腹膜炎46.6%，惡性腫瘤28.3%，肝硬化14.1%，其他病因腹水11%。(2)漢族、維族腹水病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，青年、中年、老年腹水病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),男性、女性腹水病因構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(3)血清癌抗原(CA153)、血清CA125、血清清蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、腹水蛋白、腹水細(xì)胞數(shù)平均值在良惡性腹水中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血清CA199、血清癌胚抗原(CEA)、腹水腺苷脫氫酶(ADA)、腹水乳酸脫氫酶(LDH)平均值在良惡性腹水中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論不同地區(qū)、不同民族及不同年齡腹水病因構(gòu)成不同，聯(lián)合檢測血清腫瘤標(biāo)記物及腹水常規(guī)檢查、影像學(xué)、病理學(xué)檢查對良惡性腹水鑒別診斷有一定意義。

腹水；人種群；年齡因素；腫瘤標(biāo)志物；病因

腹水是臨床常見的一種病癥，其病因錯綜復(fù)雜，其鑒別診斷也比較困難。研究顯示，腹水常見病因為肝硬化、惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等，疑難性腹水中，惡性腹水比例最大，其次為結(jié)核性腹水。腹水常提示原發(fā)疾病的嚴(yán)重性，良惡性腹水預(yù)后不同。本研究回顧性分析本院收治191例不明原因腹水患者的臨床資料，為腹水的病因診斷提供臨床思路，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院自2013年1月至2014年12月以腹水待查收住患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析，共347例，排除入院前已有明確病因、小兒腹水、最終診斷不明等患者，篩選出191例，其中，男74例，女117例，漢族91例，維族84例，其他民族16例，年齡12～84歲，平均(51±17)歲。

1.2診斷方法結(jié)合患者臨床癥狀、血清生化腫瘤標(biāo)記物、腹水生化常規(guī)、脫落細(xì)胞學(xué)、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)等檢查明確診斷，少數(shù)患者診斷難以確定，給予剖腹探查后行活組織病理檢查，結(jié)核性腹膜炎多采用排他性診斷，同時診斷性抗結(jié)核治療有效確診。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)多數(shù)患者主要以腹部脹痛，腹圍進(jìn)行性增大為主要表現(xiàn)，伴有乏力47例，納差37例，發(fā)熱37例，惡心嘔吐33例，消瘦1例，盜汗9例，尿少8例，腹瀉6例，胸悶氣短6例，黑便3例。

2.2腹水待查患者中病因構(gòu)成及分布特點其中惡性腫瘤中，卵巢腫瘤17例，胃癌12例，原發(fā)灶不明的腹膜轉(zhuǎn)移瘤6例，肝癌6例，胰腺癌5例，膽管癌4例，子宮腫瘤1例，輸卵管腫瘤1例，腹膜間皮瘤1例，腸系膜根部惡性腫瘤1例；肝硬化中病毒性肝炎肝硬化12例，膽汁淤積性肝硬化4例，自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化9例；其他病因腹水中心源性腹水8例，腎源性腹水2例，布加綜合征2例，門靜脈血栓3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，完全性腸梗阻1例，女性盆腔炎1例，原發(fā)性甲狀腺功能減退1例，嗜酸性胃腸炎1例。見表1。

2.2.1漢族組與維吾爾族組腹水病因構(gòu)成漢族與維吾爾族腹水病因構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.948，P<0.05)，維吾爾族組結(jié)核性腹膜炎所占比例明顯高于漢族組，見表2。

表1　191例腹水患者病因構(gòu)成

表2　漢族及維吾爾族腹水病因構(gòu)成比[n(%)]

2.2.2不同年齡組腹水病因構(gòu)成3組中腹水病因構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.815，P<0.01)，青年組、中年組腹水主要病因為結(jié)核性腹膜炎，老年組中，腹水主要病因為惡性腫瘤，見表3。

2.2.3男性與女性腹水病因構(gòu)成男性與女性腹水病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.928，P>0.05)，33例女性惡性腹水患者中，17例為卵巢癌，見表4。

表3　不同年齡段腹水病因構(gòu)成比[n(%)]

表4　不同性別腹水病因構(gòu)成比[n(%)]

2.3良性腹水相關(guān)指標(biāo)檢測在良惡性腹水中檢測血清相關(guān)指標(biāo)、血清腫瘤標(biāo)志物、腹水常規(guī)生化相關(guān)指標(biāo)見表5～7。血清清蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清癌抗原(CA)125、血清CA153、腹水有核細(xì)胞數(shù)、腹水白細(xì)胞、腹水清蛋白在良惡性腹水中含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在惡性腹水組中血清癌胚抗原(CEA)、血清CA199高于良性腹水組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；惡性腹水中腹水乳酸脫氫酶(LDH)明顯高于良性腹水，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；良性腹水中腹水腺苷脫氫酶(ADA)明顯高于惡性腹水，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5　良惡性腹水中血清相關(guān)指標(biāo)水平比較±s)

表6　良惡性腹水中血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平比較±s)

表7　良惡性腹水中腹水常規(guī)生化相關(guān)指標(biāo)水平比較±s)

2.4惡性腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查在54例惡性腹水組中，有35例行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，26例多次行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查可查見癌性細(xì)胞，19例腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性。

3　討　論

多項文獻(xiàn)報道91%～92%的不明原因腹水由惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、肝硬化產(chǎn)生[1-2]。疑難性腹水中癌性腹水比例最大(63.6%)，其次為結(jié)核性腹膜炎腹水(21.1%)[3]。本文對191例不明原因腹水病因分析結(jié)果提示，不明原因腹水以結(jié)核性腹膜炎最多見，其次是惡性腫瘤，肝硬化居第三位，較文獻(xiàn)報道結(jié)果有差異，這可能與疾病地區(qū)性差異有關(guān)。對新疆維吾爾自治區(qū)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示[4]：新疆結(jié)核病疫情依然很嚴(yán)重，因此對于腹水患者的病因診斷，先考慮排除這前3種常見疾病。在新疆地區(qū)，可重點考慮結(jié)核性腹膜炎，特別是影像學(xué)檢查排除占位性病變及肝硬化后，可考慮排查結(jié)核性疾病或診斷性抗結(jié)核治療。惡性腹水患者中多以轉(zhuǎn)移性腫瘤為主，癌灶以卵巢、胃、肝臟多見，女性患者多見于卵巢，其他病因腹水中，常見病因有心源性、腎源性、自身免疫性疾病，慢性腎病等。

漢族與維吾爾族腹水患者病因構(gòu)成不同，維吾爾族腹水患者中，結(jié)核性腹膜炎所占比例最高，高達(dá)52.1%，明顯高于漢族腹水患者，考慮于維吾爾族患者為結(jié)核高發(fā)民族有關(guān)，新疆有學(xué)者對792 例維吾爾族腹腔積液患者病因診斷分析，結(jié)核性腹水占65.9%[5]。故對于新疆地區(qū)醫(yī)師來說，維吾爾族腹水患者行病因診斷時，更應(yīng)注重對結(jié)核病的篩查。有學(xué)者報道，結(jié)核性腹膜炎腹水組平均年齡較其他各組小，青年組結(jié)核檢出率最高，老年組中以惡性腫瘤多見[6]。本研究結(jié)果于現(xiàn)研究結(jié)果大概一致，不明原因腹水在小于或等于40歲組，結(jié)核為檢出率最高的疾病，占68.4%，在大于或等于60歲組中以惡性腫瘤多見，占38.6%。對于不同性別，腹水患者病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但有研究表明卵巢癌是女性腹水的主要原因[7]。本研究女性33例惡性腹水中，卵巢腫瘤有17例。

腫瘤標(biāo)志物是指一類由惡性腫瘤細(xì)胞合成、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值，并且已普遍用于惡性腹水的診斷。本研究表明血清CA125、CA153在良惡性腹水中差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]；但癌性腹水組其血清CEA、CA199高于良性腹水組，這與有關(guān)研究的結(jié)論一致[9-10]。CEA由內(nèi)胚層衍生而來的胃腸道及肝胰等腫瘤細(xì)胞合成，正常人體組織內(nèi)含量很低[11]。研究顯示，CEA升高常見于胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌等，尤其是腺癌。CA199是一種糖蛋白腫瘤抗原，在胰腺癌、膽系惡性腫瘤患者血清、腹水中含量明顯升高[12]。良性腹水中，腹水ADA水平明顯高于惡性組，可能與良性組以結(jié)核性腹膜炎為主有關(guān)。ADA廣泛存在于人體組織內(nèi)，以胸腺、脾和淋巴結(jié)組織中活性最高，結(jié)核主要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，因此產(chǎn)生的ADA增高[13]。ADA對結(jié)核的診斷具有較高的敏感性和特異性[14]。LDH是糖酵解及糖異生途徑中的氫離子傳遞的重要酶，任何組織的損傷都可以導(dǎo)致體液中LDH含量增高。由于惡性腹水含有腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞可滲出大量LDH，因此，惡性腹水中LDH水平明顯增高。研究表明，LDH可被作為一種重要的腫瘤標(biāo)志物[13]。

腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種對診斷惡性腫瘤較好的檢查方法，其不足之處在于檢出率低[15]。惡性腫瘤當(dāng)累及腹膜的腫瘤細(xì)胞脫落到腹水中時，腹水細(xì)胞學(xué)檢查可出現(xiàn)陽性結(jié)果。本研究有35例行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，26例多次行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查可查見癌性細(xì)胞，19例惡性腹水腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性。故腹水患者建議反復(fù)多次重復(fù)進(jìn)行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，以便提高其陽性率。 本研究有8例患者通過一般檢查，難以明確診斷，給予腹腔鏡探查后明確診斷。有報道腹腔鏡對診斷不明原因腹水的確診率為86.0%～97.5%[16]，故對不明原因腹水難以明確診斷時，應(yīng)盡早行腹腔鏡檢查及鏡下活檢。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和廣泛應(yīng)用，現(xiàn)研究認(rèn)為腹腔鏡是一種安全、快速的確診方法[17]。但由于患者對診斷性腹腔鏡檢查的接受程度不夠及本院對腹腔鏡檢查開展的較少，腹水確診率還有待提高。

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易曉歡(1988-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事腹水病因及診斷的相關(guān)研究。△

，E-mail:286588533@qq.com。

·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.040

R442.5

B

1671-8348(2016)27-3858-03

2016-02-21

2016-04-26)