苗瑩瑩，張卜天，于紹楠，代一猛

(吉林大學中日聯(lián)醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033)

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原發(fā)性軟骨肉瘤的MRI表現(xiàn)與組織學分級的關(guān)系

苗瑩瑩，張卜天，于紹楠，代一猛*

(吉林大學中日聯(lián)醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033)

軟骨肉瘤的發(fā)病率居原發(fā)性惡性骨腫瘤的第三位，其特點是腫瘤內(nèi)具有軟骨基質(zhì)[1]。軟骨肉瘤組織學分型可分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。去分化軟骨肉瘤惡性程度高，同時含有漸進向高級別軟骨肉瘤轉(zhuǎn)化的低級別軟骨肉瘤和非軟骨源性的惡性腫瘤組織。不典型軟骨源性腫瘤指的是腫瘤表現(xiàn)出中度的細胞增殖伴有粘液樣變性和輕度的核異型性，但尚不具備侵襲性生長的表現(xiàn)[2]。腫瘤的組織學分級與其治療方案和預(yù)后密切相關(guān)，不典型軟骨源性腫瘤和Ⅰ級軟骨肉瘤的治療方案主要是原位刮除術(shù)、節(jié)段切除術(shù)和原位輔助治療，而Ⅱ/Ⅲ級軟骨肉瘤和去分化軟骨肉瘤的治療方案主要是保肢手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換及截肢手術(shù)[3-5]。目前，通過病理學和影像學準確區(qū)分軟骨肉瘤的組織學分級仍十分具有挑戰(zhàn)性，而穿刺活檢受采樣部位和采樣量少等原因限制常造成中高級軟骨肉瘤誤診為低級別的軟骨腫瘤，進而影響治療方案的選擇，增大了腫瘤復(fù)發(fā)風險和繼發(fā)手術(shù)的發(fā)生率[6]。因此，術(shù)前準確區(qū)分低級別軟骨腫瘤和中高級別軟骨腫瘤具有重要的臨床價值。

MRI作為一種理想的非侵入性檢查在術(shù)前區(qū)分低級別軟骨肉瘤和高級別軟骨肉瘤中起著重要的作用,有助于區(qū)分低級別軟骨肉瘤和高級別軟骨肉瘤的征象。

1　材料與方法

1.1臨床資料

搜集吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2013-2015年經(jīng)手術(shù)病理、活檢穿刺證實的原發(fā)性軟骨肉瘤患者14例,其中男性患者5例，女性患者9例；年齡26-60歲；不典型軟骨源性腫瘤共4例，Ⅰ級軟骨肉瘤2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例，去分化1例。

1.2MRI與組織學分級

所有患者隨機采用我院GE 1.5T、Philips 3.0T、Siemens 1.5T、Siemens 3.0T進行術(shù)前常規(guī)檢查，序列包括矢狀位、冠狀位及軸位的T1 SE、STIR或壓脂的T2WI、PdWI。根據(jù)掃描部位不同選擇體部線圈、肩關(guān)節(jié)線圈或膝關(guān)節(jié)線圈。MRI檢查結(jié)果由兩名醫(yī)生分別判讀，如出現(xiàn)結(jié)論不一致的情況則以高年資醫(yī)師結(jié)果為準。需評估的MRI征象包括：鈣化灶，膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)增厚，骨膜反應(yīng)，扇貝形壓跡深度，骨髓水腫，軟骨陷落征(即腫瘤邊緣可見黃骨髓包繞的透明軟骨島)，軟組織水腫，軟組織腫塊及腫瘤最大徑線?；诒疚牡难芯磕康模瑢⒉坏湫蛙浌窃葱阅[瘤和Ⅰ級軟骨肉瘤歸為低級別軟骨腫瘤，而將Ⅱ級、Ⅲ級軟骨肉瘤和去分化軟骨肉瘤歸為高級別軟骨腫瘤。

1.3統(tǒng)計學分析

將觀察到的上述MRI陽性征象與腫瘤的組織學分級進行統(tǒng)計學分析。應(yīng)用SPSS 22.0軟件，通過Fisher’s確切概率檢驗法、t檢驗進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本研究共有14名患者，其中病變位于肱骨2例，肩胛骨5例，恥骨1例，髂骨2例，股骨2例，脛骨2例。原發(fā)性軟骨肉瘤的臨床特征見表1，圖1-4。以上征象通過Fisher’s確切概率檢驗法評估后發(fā)現(xiàn)，膨脹性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊對診斷高級別軟骨腫瘤具有統(tǒng)計學意義。而軟骨陷落征對診斷低級別軟骨腫瘤具有統(tǒng)計學意義。本研究中低級別軟骨腫瘤的最大徑線平均為4.92 cm(SD1.75)，而高級別軟骨腫瘤的最大徑線平均為9.40 cm(SD3.01)。通過t檢驗分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑線對鑒別腫瘤級別的高低具有統(tǒng)計學意義。

表1　原發(fā)性軟骨肉瘤的臨床特征

圖1右側(cè)髂骨去分化軟骨肉瘤，可見膨脹性骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)。

圖2左側(cè)脛骨軟骨肉瘤I級，左側(cè)脛骨斑片狀T1低信號鈣化灶。

圖3左側(cè)鎖骨軟骨肉瘤Ⅱ級，左側(cè)鎖骨區(qū)膨脹性骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫塊。

圖4左側(cè)髂骨及髖臼軟骨肉瘤Ⅲ級，左側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊及周圍軟組織腫脹。

3　討論

至今為止，關(guān)于軟骨腫瘤MRI影像特點與其組織學分級的相關(guān)性研究仍較為少見，且存在所研究的軟骨腫瘤發(fā)病部位僅限于長管狀骨或扁骨、征象不全面或僅與腫瘤良惡性相關(guān)等缺點。本研究評估了軟骨腫瘤在MRI平掃上的主要征象，包括鈣化灶，膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)增厚，骨膜反應(yīng)，扇貝形壓跡深度，骨髓水腫，軟骨陷落征，軟組織水腫，軟組織腫塊及腫瘤最大徑線。因為軟骨腫瘤的MRI增強檢查在我院并不是常規(guī)檢查，所以并未評估分隔樣強化這一征象。

本研究發(fā)現(xiàn)鈣化灶這一影像僅能作為軟骨腫瘤的最基本影像征象，但并不能區(qū)分軟骨腫瘤的組織學分級，這可能與鈣化灶的多少為主觀評價且與腫瘤的發(fā)病部位有關(guān)，通常腫瘤發(fā)生在長管狀骨時鈣化灶較多，而位于扁骨時鈣化灶較少[7]。本研究發(fā)現(xiàn)僅膨脹性骨質(zhì)破壞、軟骨陷落征、軟組織腫塊、腫瘤最大徑線對軟骨腫瘤的組織學分級具有統(tǒng)計學意義，而其他征象并沒有統(tǒng)計學差異。這與文獻研究的部分結(jié)果并不一致[8-10]，而與Douis H等人的研究結(jié)果相似[11]。筆者認為，骨皮質(zhì)增厚是因為腫瘤侵犯哈弗式管系統(tǒng)，導(dǎo)致反應(yīng)性骨內(nèi)膜增生，而扇貝形壓跡的病理基礎(chǔ)與軟骨小葉邊緣推壓相鄰皮質(zhì)有關(guān)，骨髓水腫與腫瘤對血管的壓迫(或侵襲)以及腫瘤引起的炎癥反應(yīng)相關(guān)，因此骨皮質(zhì)增厚、扇貝形壓跡深度及骨髓水腫能夠有效的反應(yīng)腫瘤的侵襲性，但容易導(dǎo)致Ⅱ級軟骨肉瘤的誤診，造成組織學分級的過高或過低，因此不能作為可靠的征象預(yù)測軟骨腫瘤的組織學分級。軟骨陷落征盡管報道較少，但本研究發(fā)現(xiàn)其可作為低級別軟骨腫瘤的可靠征象，這與Vanel D等人的研究結(jié)果一致[12]。大量研究表明腫瘤的最大徑線對區(qū)分內(nèi)生軟骨瘤和軟骨肉瘤有著重要的價值[13]，但少有研究表明其對低級別軟骨腫瘤與高級別軟骨腫瘤的鑒別有著重要的作用，盡管本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的最大徑線能夠區(qū)分低級別軟骨腫瘤與高級別軟骨腫瘤，但是，由于腫瘤的大小不僅與其組織學分級，生長方式有關(guān)，且其與生長時間也密切相關(guān)，因此筆者認為腫瘤的倍增時間比腫瘤的最大徑線對區(qū)分其組織學分級更有價值。軟組織腫塊對診斷高級別軟骨腫瘤具有重要意義[11，14，15]，同時軟組織腫塊的出現(xiàn)則容易誘發(fā)膨脹性的骨質(zhì)破壞，如穿透皮質(zhì)則將出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，如侵犯軟組織則將出現(xiàn)軟組織水腫，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認為膨脹性骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)及軟組織水腫等征象并不能成為預(yù)測軟骨肉瘤組織學分級的獨立因素。

本研究的局限性在于患者數(shù)少，而且受限于回顧性分析的特點，本研究的數(shù)據(jù)存在分布不均與選擇偏倚的問題，今后還需要繼續(xù)積累并進行多中心的研究及進一步的回歸分析。

總之，通過分析軟骨腫瘤的MRI征象，本研究認為膨脹性骨質(zhì)破壞、軟骨陷落征、軟組織腫塊及腫瘤最大徑線這些征象能夠準確的區(qū)分低級別與高級別軟骨腫瘤，為術(shù)前做出更準確的診斷。

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