孫宇新，張寶剛，李丹丹，朱嘉靖，李　楠，姚　平，辛偉紅*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.耳鼻喉科；2.鏡檢中心，吉林 長(zhǎng)春130033)

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窄帶光成像內(nèi)鏡在喉咽惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究

孫宇新1，張寶剛2，李丹丹2，朱嘉靖1，李楠1，姚平1，辛偉紅1*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.耳鼻喉科；2.鏡檢中心，吉林 長(zhǎng)春130033)

近年來(lái)出現(xiàn)的窄帶成像(NBI)內(nèi)鏡技術(shù)能清晰顯示黏膜表層微細(xì)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)，發(fā)現(xiàn)黏膜表層早期癌變事件，客觀評(píng)估病變侵犯范圍。為探索NBI內(nèi)鏡在喉咽良惡性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值，我們應(yīng)用NBI內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)2013年1月-2014年12月共計(jì)150例咽喉良惡性腫瘤患者進(jìn)行檢查，以明確NBI內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月-2014年12月，在我院門診就診患者100例，為白光電子喉鏡下發(fā)現(xiàn)喉新生物及聲帶白斑或明顯聲嘶患者。選擇住院已經(jīng)取病理證實(shí)咽喉癌患者術(shù)前50例，上述患者均排除藥物過(guò)敏史、重度呼吸困難、不穩(wěn)定心絞痛心臟病史者，所有患者檢查前均告知檢查事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1器材NBI 主機(jī)圖像處理器:Olympus CV-260SL，電子喉鏡：Olympus OTV-S7，電子支氣管鏡：Olympus BF-6C260，光源：Olympus CLV-260SL。

1.2.2內(nèi)鏡檢查所有患者先于白光電子喉鏡下進(jìn)行咽喉部檢查，均由同一名高年資咽喉頭頸外科醫(yī)生完成。于白光鏡下觀察咽喉部黏膜形態(tài)、聲帶運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、新生物形態(tài)及范圍。然后以1%丁卡因局部黏膜表面麻醉，麻醉3次并收縮鼻腔后，由上述頭頸外科醫(yī)生聯(lián)合一名高年資鏡檢科醫(yī)生行NBI氣管鏡下咽喉黏膜檢查。在NBI模式下，觀察咽喉部黏膜形態(tài)，新生物表面黏膜及其與正常黏膜交界處IPCL形態(tài)，門診患者在出現(xiàn)IPCL改變處黏膜取病理，病理證實(shí)的下咽癌患者在IPCL改變處周圍外0.3-0.5 cm處取病理證實(shí)是否為安全界限。

1.2.3結(jié)果判定方法依據(jù)倪曉光的報(bào)告[1]，白光模式下喉部病變分為3類：①惡性病變：明顯隆起或潰瘍型腫物；②可疑惡性病變，但不能明確：黏膜表面明顯粗糙、不平，略顯隆起或表面覆蓋較厚白斑；③良性病變：充血、水腫、白斑、聲帶小結(jié)或息肉。NBI模式下喉部病變也分為3類：①惡性病變：黏膜表面出現(xiàn)邊界清晰的棕色斑點(diǎn)或扭曲的條索樣(如蛇形、蚯蚓形或蝌蚪形)表現(xiàn)；②可疑惡性病變，但不能明確：明顯隆起或潰瘍型腫物，但由于黏膜表面被壞死物或厚白斑覆蓋無(wú)法觀察到惡性的NBI表現(xiàn)；③良性病變：黏膜表面的血管紋理清晰可見(jiàn)或被白斑覆蓋無(wú)法觀察或黏膜表面出現(xiàn)細(xì)小點(diǎn)狀表現(xiàn)。

2　結(jié)果

在100例門診患者中，經(jīng)白光電子喉鏡可明確診斷為聲帶息肉、囊腫等良性病變48例，重癥喉炎及聲門閉合不良13例，在NBI內(nèi)鏡下病變區(qū)IPCL無(wú)陽(yáng)性改變，與白光電子喉鏡檢查無(wú)差異；乳頭狀瘤3例，于NBI內(nèi)鏡下可見(jiàn)乳頭突起處染色加重，但I(xiàn)PCL無(wú)陽(yáng)性改變。聲帶白斑19例經(jīng)NBI對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)惡性病變3例，取病理證實(shí)為癌變。喉腫物疑似癌變患者17例，聲門上型喉癌患者8例、聲帶癌3例、下咽癌3例，由于腫物呈菜花樣改變，NBI鏡下診斷識(shí)別率與白光電子喉鏡相同。另外3例分別為會(huì)厭喉面腫物一例，在電子白光鏡下局部黏膜隆起，但黏膜尚光滑，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)良好，無(wú)法明確良惡性，經(jīng)NBI對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)隆起黏膜及其邊緣黏膜IPCL均呈陽(yáng)性改變，取病理證實(shí)為癌變；聲帶表面呈白色膜樣改變一例，由于病變范圍較廣，考慮癌變可能性大，但在NBI檢查下發(fā)現(xiàn)病變與正常黏膜交界處血管增粗及扭曲不明顯，僅見(jiàn)少量點(diǎn)狀增生血管。取病理回報(bào)為炎性改變。另一例聲帶白斑患者病變區(qū)周圍黏膜可見(jiàn)血管點(diǎn)狀增粗，血管增粗變形，病理回報(bào)為中重度不典型增生。

已經(jīng)確診咽喉癌50例患者中，于電子喉鏡下診為聲門上型喉癌19例，單側(cè)聲帶癌16例，下咽癌15例。19例聲門上型喉癌患者在電子喉鏡下顯示病變未侵犯喉室及聲帶，在NBI內(nèi)鏡下其中1例喉室黏膜IPCL發(fā)生陽(yáng)性改變，于術(shù)中擴(kuò)大切除并經(jīng)取術(shù)中快速病理證實(shí)為癌變區(qū)。16例電子喉鏡下診為單側(cè)聲帶癌患者于NBI內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶前段IPCL陽(yáng)性者各一例，在NBI內(nèi)鏡下取病理，證實(shí)為癌變區(qū)域。

15例下咽癌患者，3例癌腫位于杓會(huì)厭皺襞外側(cè)(梨狀窩內(nèi)側(cè))，NBI內(nèi)鏡顯示梨狀窩外側(cè)壁、后壁、前壁均無(wú)IPCL改變(圖1-4)，并在NBI監(jiān)視下于癌灶區(qū)周圍0.3-0.5 cm正常黏膜處取病理，回報(bào)均未見(jiàn)癌變，故行全喉切除術(shù)，保留下咽黏膜，術(shù)中快速病理證實(shí)癌變區(qū)僅位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，未行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)。2例下咽外側(cè)壁小范圍癌變及1例下咽后壁癌變區(qū)經(jīng)NBI證實(shí)病變范圍小，未侵犯其他側(cè)壁，同樣在NBI監(jiān)視下于癌灶區(qū)周圍0.3-0.5 cm正常黏膜處取病理，回報(bào)均未見(jiàn)癌變，行保留喉、部分下咽黏膜切除修補(bǔ)手術(shù)。4例于白光電子喉鏡下顯示癌變累及下咽內(nèi)側(cè)壁及前壁但不累及后壁及食道入口者經(jīng)NBI內(nèi)鏡對(duì)照檢查顯示與電子喉鏡下判斷相符，在NBI監(jiān)視下確定癌變及非癌變區(qū)域，并取病理予以證實(shí)后，行全喉及下咽大部黏膜切除加行胸大肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)。5例電子喉鏡下顯示癌變區(qū)位于下咽單側(cè)壁或累計(jì)兩處側(cè)壁者，可行手術(shù)治療，但NBI對(duì)照檢查中發(fā)現(xiàn)下咽其它各壁甚至食道入口均出現(xiàn)IPCL改變，經(jīng)取病理證實(shí)后改為放射治療。

圖1NBI內(nèi)鏡下顯示右側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌變

圖2白光喉鏡下顯示梨狀窩內(nèi)壁癌變

圖3白光喉鏡下無(wú)法準(zhǔn)確辯認(rèn)梨狀窩其它各壁是否有癌變

圖4NBI內(nèi)鏡下清晰顯示癌變區(qū)僅位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁

3　討論

NBI內(nèi)鏡是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型內(nèi)鏡，與白光檢查相比，NBI可清晰顯示出黏膜表層毛細(xì)血管，使其呈現(xiàn)棕褐色；而綠光波長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng)，可穿透至黏膜下層，使黏膜深層的毛細(xì)血管呈現(xiàn)藍(lán)綠色，使上皮下血管得以增強(qiáng)[2]。樹(shù)枝狀血管之間相互交通，走行與上皮層平行，進(jìn)一步分出更細(xì)小的斜向走行的斜行血管，斜行血管幾乎垂直于上皮層向上發(fā)出毛細(xì)血管的終末分支，稱為上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢(IPCL)。IPCL位于上皮基底膜的下方，正常大小約10 μm，而癌性病灶的IPCL則擴(kuò)張至約100 μm，延伸至上皮表面，數(shù)量也明顯增加，在NBI模式下就表現(xiàn)為4種特征性的變化：擴(kuò)張、彎曲、不均勻及管徑變化，提示從正常黏膜、異型增生到癌癥的黏膜上皮演變[3]。通過(guò)對(duì)黏膜表面新生血管形態(tài)的觀察，可以發(fā)現(xiàn)白光檢查下不易被發(fā)現(xiàn)的黏膜淺層病變[4]。

目前國(guó)內(nèi)外已有多家醫(yī)院報(bào)道將NBI內(nèi)鏡用于喉癌的早期診斷[5，6]與指導(dǎo)取病理[3]等方面。在早期診斷方面，真正的喉咽良性病變?cè)诎坠怆娮雍礴R與NBI內(nèi)鏡下診斷無(wú)差別，如我們確診的聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫患者48例，重癥喉炎及聲門閉合不良13例，NBI對(duì)照檢查無(wú)差異；在良惡混雜或交界的病變中，NBI內(nèi)鏡與白光電子喉鏡相比顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，在門診電子喉鏡診為聲帶白斑患者19例，其中3例經(jīng)NBI對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)聲帶白色膜樣病變區(qū)與周圍正常交界處黏膜IPCL呈陽(yáng)性改變，考慮為癌變，并經(jīng)取病理證實(shí)。而在白光電子喉鏡下疑似惡變患者中，NBI內(nèi)鏡可更好的明確診斷并定位取病理，與白光電子喉鏡相比，優(yōu)勢(shì)明顯。

NBI除了提高發(fā)現(xiàn)與診斷的準(zhǔn)確性外，在評(píng)估癌灶的病變范圍時(shí)同樣具有重要意義。通過(guò)NBI內(nèi)鏡對(duì)照檢查，我們發(fā)現(xiàn)在喉解剖分區(qū)交界處明確黏膜是否為癌變至關(guān)重要，如喉室、聲帶前聯(lián)合等處。因?yàn)橐坏┰诮馄史謪^(qū)處出現(xiàn)癌變，意味著原有的手術(shù)范圍必然擴(kuò)大，從而防止切除范圍的不足。

在聲門上型喉癌中，病變是否侵犯喉室和聲帶具有重要意義，即使術(shù)中開(kāi)放喉腔，術(shù)者也僅能觀察肉眼可見(jiàn)病變，對(duì)于尚處在黏膜下的癌變無(wú)法觀察，容易導(dǎo)致切除范圍不足，雖然術(shù)中送快速病理可以在一定程度彌補(bǔ)肉眼觀察不足，但術(shù)者往往是在主觀可疑區(qū)域內(nèi)取病理，無(wú)法全方位覆蓋癌變周圍區(qū)域，仍有遺留病變區(qū)的可能。因此，術(shù)前通過(guò)NBI檢查，明確喉室、聲帶甚至聲門下是否有黏膜下癌變?nèi)匀灰饬x重大。

在聲門型喉癌中，明確單側(cè)或是雙側(cè)聲帶癌極其重要。一部分此類患者肉眼改變明顯即可診斷。但在肉眼診為單側(cè)聲帶病變，前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶黏膜肉眼下尚光滑者容易導(dǎo)致漏診的出現(xiàn)。因?yàn)轲つは掳┳冊(cè)诎坠忡R下無(wú)法認(rèn)定。而NBI內(nèi)鏡恰好彌補(bǔ)了白光鏡的不足。

在下咽癌的治療中，癌變的范圍對(duì)治療方案的確定至關(guān)重要。盲目的擴(kuò)大手術(shù)范圍，將導(dǎo)致患者功能喪失過(guò)多，生活質(zhì)量降低。下咽黏膜如果保留足夠，可以免除行皮瓣及肌皮瓣的轉(zhuǎn)移修補(bǔ)，但病變范圍評(píng)估不足，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至術(shù)后短時(shí)間出現(xiàn)明顯的腫瘤增長(zhǎng)。如果癌變僅僅位于梨狀窩單側(cè)壁，尤其在病變區(qū)域較小時(shí)(病變范圍在1-2個(gè) cm之內(nèi))，可行全喉切除或是保留喉的下咽部分黏膜切除術(shù)，從而使手術(shù)范圍縮小，保留功能。我們發(fā)現(xiàn)下咽癌患者往往癌灶主病變區(qū)在白光鏡下改變明顯，而癌灶周圍遠(yuǎn)隔黏膜改變不顯著，但在NBI內(nèi)鏡下，即使遠(yuǎn)離癌灶區(qū)黏膜及其與癌灶區(qū)連接黏膜均可見(jiàn)IPCL呈不同程度的改變，而這些區(qū)域在白光鏡下往往被認(rèn)為是安全區(qū)域，容易導(dǎo)致術(shù)中切除不足。而一旦發(fā)現(xiàn)癌變累及下咽多側(cè)壁甚至食道入口，就考慮先行放射治療，為手術(shù)提供可能。

[1]倪曉光，賀舜，徐震綱.窄帶成像內(nèi)鏡在喉癌診斷中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45(2)：143.

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長(zhǎng)春市科委資助項(xiàng)目[長(zhǎng)科技合(2012162號(hào))]

1007-4287(2016)09-1517-03

2015-05-22)