王正江，柳江燕，陳雪紅，胡金貴，黃樂(lè)樂(lè)，達(dá)澤蛟

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，甘肅　蘭州　730030）

初發(fā)Graves′病患者131碘治療前后腎功能指標(biāo)的觀察與分析

王正江，柳江燕，陳雪紅，胡金貴，黃樂(lè)樂(lè)，達(dá)澤蛟

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州730030）

探討初發(fā)Graves′病患者131碘治療前、后腎功能指標(biāo)的變化及意義，從而判斷Graves′病腎功能情況，并了解其與甲狀腺功能的相關(guān)性。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，測(cè)定42例初發(fā)Graves′病患者131碘治療前、后血清FT3、FT4、sTSH、β2-MG及尿液β2-MG、白蛋白，并和30例健康對(duì)照組進(jìn)行比較。131碘治療前血FT3、FT4、β2-MG及尿β2-MG、Alb明顯升高，與治療緩解后及對(duì)照組相比有顯著差異（均P＜0.05）；治療緩解后與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論可知是從降低醫(yī)療成本角度，131碘治療比內(nèi)科藥物治療和手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

Graves′病；131碘治療；腎損傷；甲狀腺激素

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)Graves′?。且环N常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過(guò)多所致代謝率增高的一種綜合臨床癥候群。目前，Graves′病的治療方法主要有，抗甲狀腺藥物、手術(shù)和放射性131碘治療。131碘治療Graves′病的適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)大，療效佳且安全性好。本研究為了解131碘治療前后Graves′病患者腎功能情況，觀察了42例Graves′病患者血和尿β2-微球蛋白（β2-MG）、尿白蛋白（ALB）的變化，進(jìn)行臨床對(duì)照觀察，并對(duì)上述指標(biāo)與甲狀腺功能作了相關(guān)分析研究。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2013年1月～2015年12月在核醫(yī)學(xué)科和內(nèi)分泌科門(mén)診就診，通過(guò)臨床檢查、血清甲狀腺相關(guān)激素測(cè)定、甲狀腺ECT掃描等檢查確診為Graves′病而進(jìn)行131碘治療的患者42例。其中男18例，女24例，年齡21～70歲，平均37.2歲；病程3～28個(gè)月，平均13.4個(gè)月。均未經(jīng)任何抗甲狀腺藥物治療，無(wú)血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎疾病、糖尿病、高血壓及感染性疾病，無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾??；也無(wú)服用糖皮質(zhì)激素等影響免疫的藥物；尿常規(guī)無(wú)特殊。正常對(duì)照組30例，男14例，女16例。年齡18～57歲，平均（32.3）歲，系我院體檢中心健康人員，均無(wú)上述疾病史及藥物應(yīng)用史；甲狀腺功能、肝腎功能、血、尿常規(guī)無(wú)特殊。

1.2方法

Graves′病患者于131碘治療前2周停用影響甲狀腺功能的藥物，禁食含碘豐富的物質(zhì)，同時(shí)交代相關(guān)治療注意事項(xiàng)。所有研究對(duì)象于空腹清晨采血并收集清晨第一次尿液，用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、高靈敏促甲狀腺激素（sTSH）、β2-微球蛋白（BMG）及尿液β2-微球蛋白（BMG）、白蛋白（Alb）含量。采用單劑量空腹口服131碘治療，劑量按下式計(jì)算：131碘劑量（MBq）=每克甲狀腺組織計(jì)劃量（MBq）×甲狀腺重量（g）/甲狀腺24h最高攝131碘率，并視病程、治療情況和病情嚴(yán)重程度等作適當(dāng)調(diào)整［1］，甲狀腺重量根據(jù)觸診和甲狀腺掃描結(jié)果綜合確定。每克甲狀腺組織131碘計(jì)劃量2.59～3.7MBq。服131碘前后給予必要的對(duì)癥藥物治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析；P=0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

131碘治療后3～6月定期隨訪，詳細(xì)記錄癥狀、體征的變化，并結(jié)FT3、FT4、sTSH結(jié)果，以判定其功能狀態(tài)。治療效果分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效和甲低四個(gè)等級(jí)［2］。患者甲狀腺功能及腎功能指標(biāo)見(jiàn)表1。治療前血FT3、FT4、β2-MG及尿β2-MG、Alb明顯升高，與治療緩解后及對(duì)照組相比有顯著差異（均P＜0.05）；治療緩解后與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前TSH低于治療緩解后及對(duì)照組（P＜0.001），治療緩解后仍低于對(duì)照組（P＜0.001）。

表1　甲狀腺激素水平及腎功能指標(biāo)

3　討論

放謝性131碘是治療Graves′病的主要方法之一，隨著數(shù)百萬(wàn)病例的臨床實(shí)踐和理論研究，已證實(shí)該方法具有安全、有效、簡(jiǎn)便、副作用少的特點(diǎn)，目前在美國(guó)有臨床醫(yī)師將其作為成人Graves′病的首選治療方法［3］。對(duì)于合并肝功能受損、白細(xì)胞降低、藥物過(guò)敏等患者是首選的治療方法。特別是從醫(yī)療成本分析［4］，131碘治療比內(nèi)科藥物治療和手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因而深受患者的歡迎，是美國(guó)和北歐國(guó)家治療Graves′病首選的方法，國(guó)內(nèi)也有越來(lái)越多的醫(yī)生和病人愿意用131碘治療Graves′病。

Graves′病腎功能的變化在19世紀(jì)80年代國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，此后國(guó)內(nèi)外此進(jìn)行了臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果證實(shí)Graves′病可引起不同程度的腎臟損傷［5］。正常情況下，血清β2-MG僅微量自尿中排除，當(dāng)血清β2-MG＜5mg/L時(shí)，尿β2-MG水平升高可反映腎小管近端的重吸收功能不良［6］。尿Alb被公認(rèn)是早期腎損傷的檢測(cè)指標(biāo)之一。GFR被普遍認(rèn)為是評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo)，在腎損傷早期可表現(xiàn)為GFR升高，隨著腎損傷加重而降低。雖然血清β2-MG水平升高可以反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，但Graves′病患者由于免疫活動(dòng)的存在也可致血清β2-MG合成分泌增加，本文結(jié)果顯示Graves′病患者治療前血清β2-MG升高，但＜5mg/L（＜5×103ng/ml），而尿β2-MG、Alb均高于對(duì)照組；經(jīng)抗甲亢藥物治療Graves′病病情緩解后，尿β2-MG、Alb均明顯下降至接近對(duì)照組水平，提示甲亢患者可能存在腎功能損傷，早期可表現(xiàn)為腎小球高濾過(guò)，且這種腎損傷具有一定可逆性。T4調(diào)控肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)錄，影響腎臟Na+/Ca2+交換和Na+/K+-ATP酶活性，從而影響腎小管分泌功能，另外機(jī)體肌肉質(zhì)量也受甲狀腺激素影響。Vargas等［7］報(bào)道甲狀腺激素水平持續(xù)增高可造成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，與本文觀點(diǎn)一致；提示Graves′病腎小球功能損傷與甲狀腺激素作用有關(guān)。本研究顯示尿β2-MG的變化與FT3、FT4的變化無(wú)相關(guān)關(guān)系，甲狀腺激素對(duì)Graves′病腎小球功能和腎小管功能的影響有待進(jìn)一步的研究。Graves′病腎損傷的機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為除甲狀腺激素外，免疫因素可能起一定作用。但這并不排除免疫因素在Graves′病腎損傷中發(fā)揮了作用。131碘治療Graves′病，可以抑制甲狀腺激素分泌和外周組織T4轉(zhuǎn)換T3，迅速控制Graves′病高代謝癥候群，充分說(shuō)明了131碘治療的優(yōu)越性。甲低是131碘治療Graves′病后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，目前認(rèn)為甲低可能是甲亢自然病史的一部分，其出現(xiàn)并不是嚴(yán)重的消極后果［8］，放射性131碘治療可作為首選的治療方法。綜上所述，131碘治療Graves′病，療效佳，副作用小，復(fù)發(fā)率低，可迅速控制Graves′病高代謝癥候群，減少或降低對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)和功能所造成的損害，是較為理想的一種治療方法。

［1］趙惠楊.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥.見(jiàn)：潘中允，主編.臨床核醫(yī)學(xué)（M）.北京：原子能出版社，1999：534～537.

［2］劉秀杰，馬寄曉，屈婉瑩，等.核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1997：285～287.

［3］Wartofsky L.Radioiodine therapy for Graves disease.Case selection and restrictions recommended to patients inNorth America［J］.Thyroid，1997；7：213～216.

［4］Cooper DS.Radioiodine for hyperthyroidism where do we stand after 50 years［J］.JAMA，1999，280（4）：375～376.

［5］Iglesias P，Díez J J.Thyroid dysfunction and kidney dis ease［J］.Eur J Endocrinol，2009，160（4）：503-515.

［6］陳文彬.診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：352-353.

［7］Vargas F，Moreno J M，Rodríguez-Gómez I，et al.Vas cular and renal function in experimental thyroid disorders［J］.Euro J Endocrinol，2006，154（2）：197-212.

［8］管昌田.131碘治療甲亢的最佳化［M］.國(guó)外醫(yī)學(xué)放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1997；21（5）：224～226.

R58