蔣文杰 賴乾 張小元 趙春霖 龐燕

甘遂治療重癥急性胰腺炎臨床研究的meta分析

蔣文杰 賴乾 張小元 趙春霖 龐燕

目的：評價(jià)甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cohrance和Embase獲取所有涉及甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，根據(jù)Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：7篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)507例患者。meta分析結(jié)果顯示，治療組較對照組可降低總體病死率，中轉(zhuǎn)手術(shù)率，并發(fā)癥的發(fā)生率，且可縮短血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時(shí)間，腹痛癥狀改善時(shí)間和平均住院時(shí)。結(jié)論：甘遂在治療重癥急性胰腺炎中的臨床療效值得肯定。

甘遂；重癥急性胰腺炎；meta分析

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床外科常見的急腹癥、危重病，起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多。發(fā)病率約占急性胰腺炎發(fā)病率20%～30%，其病死率目前仍高達(dá)20%～40%［1］。上世紀(jì)90年代后診治SAP的非手術(shù)治療方案基本達(dá)成共識，認(rèn)為目前僅少部分病人需要手術(shù)干預(yù)。隨著中醫(yī)中藥的進(jìn)一步深入研究，中醫(yī)中藥的應(yīng)用占據(jù)非手術(shù)治療的主體地位。因此，尋找更有效的中醫(yī)中藥方法阻斷SPA的惡化和降低其死亡率，減少并發(fā)癥一直是人們近年來研究的熱點(diǎn)［2］。甘遂作為通腑泄熱泄水之代表藥，具有較強(qiáng)的通里攻下，泄水逐飲的作用，可增強(qiáng)SPA患者腸蠕動，吸收腹腔水分自腸道排出，能降低腹內(nèi)壓，保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)腹膜炎的消退及腹水消失，緩解癥狀，縮短病程，降低并發(fā)癥，提高對SAP的療效［3］。因此，本研究對已發(fā)表的甘遂治療重癥急性胰腺炎的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，以求為臨床治療重癥急性胰腺炎提供有價(jià)值的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cohrance和Embase的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間從1994年至2015年8月1日，以甘遂、重癥急性胰腺炎為主題檢索結(jié)合自由檢索，各庫交叉檢索，以免遺漏。逐一閱讀文獻(xiàn)，去除檢索結(jié)果中重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)。①有關(guān)甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床研究文獻(xiàn)；②樣本量大于10例；③隨機(jī)分組，并含有對照組；④治療組：甘遂治療+基礎(chǔ)治療；對照組：基礎(chǔ)治療，包括抗休克治療，胃腸道絕對休息，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，抗胰酶藥物應(yīng)用，鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理，營養(yǎng)支持等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)。①動物實(shí)驗(yàn)；②綜述；③個(gè)案報(bào)道，專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；④會議論文；⑤學(xué)位論文；⑥年齡＜18歲或＞75歲；⑦妊娠、哺乳期婦女；⑧入院距起病時(shí)間超過72小時(shí)者；⑨治療期間自動轉(zhuǎn)院、出院、放棄治療者。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 兩位研究人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取，提取的內(nèi)容有：作者、年份、樣本含量、隨機(jī)化方法運(yùn)用、是否運(yùn)用盲法、是否具有基線均衡性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)、隨訪與否、文獻(xiàn)出處等。研究質(zhì)量評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用改良Jadad質(zhì)量計(jì)分法［4］。由2名評價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行資料的質(zhì)量評價(jià)，如意見不一致，討論協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane國際協(xié)作組織提供的Review Manager（RevMan 5.2）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對于二分類變量資料計(jì)算RR及其95%CI；對連續(xù)性變量資料計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值（WMD）及其95%CI，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，若納入研究具有足夠一致性（P＞0.05和I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若納入研究存在異質(zhì)性時(shí)，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 按檢索方法檢索到文獻(xiàn)41篇，其中英文文獻(xiàn)5篇，無相符文獻(xiàn)；中文文獻(xiàn)36篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要、全文后，納入7篇文獻(xiàn)［5-11］，發(fā)表時(shí)間為2002-2014年。見表1。

表1 納入研究的特征

2.2 文獻(xiàn)評價(jià)

2.2.1 質(zhì)量評價(jià)。4篇文獻(xiàn)［5，7，8，11］提及“隨機(jī)分組”，1篇文獻(xiàn)［10］按隨機(jī)數(shù)字表法分組，2篇文獻(xiàn)［6，9］按入院順序分組。所有研究采用單盲、未實(shí)施分配隱藏、未提及退出失訪。根據(jù)改良Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)評分，其中6篇文獻(xiàn)［5-9，11］為1分，1篇文獻(xiàn)［10］為2分。7篇文獻(xiàn)中大部分評分為1分。

2.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)。1篇文獻(xiàn)［5］參照《重癥急性胰腺炎診治指南》［12］5篇文獻(xiàn)［6，7，9-11］參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)［13］。1篇文獻(xiàn)［8］參照重癥急性胰腺炎診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 死亡率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥。5篇文獻(xiàn)［7-11］報(bào)道了死亡率，meta分析顯示兩組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.50，95%CI（0.27，0.94）］。4篇文獻(xiàn)［7，9-11］報(bào)道了治療后中轉(zhuǎn)手術(shù)情況，meta分析顯示，治療組能降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率［RR=0.49，95%CI（0.28，0.85）］。4篇文獻(xiàn)［7，9-11］報(bào)道了相關(guān)并發(fā)癥，由于文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥包括ARDS、休克、胰腺及胰周膿腫、胰瘺等分類不一致，因此將都有報(bào)道并發(fā)癥（ARDS）的3篇文獻(xiàn)［7，9，10］的ARDS并發(fā)癥進(jìn)行分析，meta分析顯示ARDS并發(fā)癥治療組低于對照組［RR=0.28，95%CI（0.14，0.55）］。見圖1。

圖1 甘遂治療SAP死亡率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥（ARDS）發(fā)生率的meta分析

2.3.2 血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間。5篇文獻(xiàn)［7-11］報(bào)道了治療期間血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間，4篇文獻(xiàn)［7-10］報(bào)道了治療期間尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間，meta分析顯示，兩組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間［WMD=-3.32，95%CI（-5.13，-1.51）］和尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間［WMD=-3.94，95%CI（-5.42，-2.45）］差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

圖2 甘遂治療SAP的血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間的meta分析

2.3.3 平均住院日及腹痛緩解時(shí)間。4篇文獻(xiàn)［7，8，10，11］報(bào)道了平均住院日，meta分析顯示兩組平均住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-9.41，95%CI（-15.01，-3.82）］。5篇文獻(xiàn)［5，7，9-11］報(bào)道了腹痛緩解時(shí)間，由于劉賢芬［5］與其余4［7，9-11］篇文獻(xiàn)記錄腹痛緩解時(shí)間記錄的單位不一致，因此將其余4篇研究進(jìn)行分析，meta分析顯示兩組腹痛緩解時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-2.79，95%CI（-4.53，-1.05）］。見圖3。

圖3 甘遂治療SAP平均住院日、腹痛緩解時(shí)間的meta分析

3 討論

本研究采用meta分析對收集到的甘遂輔助治療SAP的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行臨床療效評價(jià)，結(jié)果提示治療組與對照組治療SAP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甘遂輔助治療組較對照組可降低總體病死率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥的發(fā)生率，且可縮短血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時(shí)間，腹痛癥狀改善時(shí)間和平均住院時(shí)間。通過對7篇納入的文獻(xiàn)的分析，也暴露了甘遂輔助治療SAP的臨床研究設(shè)計(jì)方面的一些問題，隨機(jī)方法使用不嚴(yán)謹(jǐn)、未使用分配隱藏和盲法、缺失退出與隨訪的報(bào)道，因此存在偏倚。

meta分析結(jié)果顯示，甘遂在治療SAP中的臨床療效值得肯定。但由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，特別是高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)研究更少，無盲法的運(yùn)用，大部分病例脫落失訪情況報(bào)告不詳細(xì)，高質(zhì)量研究甚少，文獻(xiàn)存在發(fā)表、語種、選擇和實(shí)施偏倚性等問題。而且目前關(guān)于評價(jià)甘遂治療SAP的臨床試驗(yàn)和病例總數(shù)相對較少，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)研究方法學(xué)質(zhì)量不高，導(dǎo)致本系統(tǒng)評價(jià)可能存在一定偏倚程度。所以，對甘遂治療重癥急性胰腺炎的療效做最后結(jié)論，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心、大樣本對甘遂治療重癥急性胰腺炎的有效性和安全性加以驗(yàn)證。

綜上所述，甘遂輔助治療SAP可降低總體病死率，中轉(zhuǎn)手術(shù)率，并發(fā)癥的發(fā)生率，且可縮短血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時(shí)間，腹痛癥狀改善時(shí)間和平均住院時(shí)間，是安全可行的。

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A meta analysis of Gansui for the treatment of severe acute pancreatitis

Jiang Wenjie1，Lai Qian2，Zhang Xiaoyuan1，Zhao Chunlin1，Pang Yan1.1.Department of General Surgery，Gansu University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Lanzhou 730000，China；2.Gansu University of Traditional Chinese Medicine Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

Zhang Xiaoyuan，E-mail:zxy8678262@163.com

Objective:To assess the efficiency of Gansui in the treatment of paient with Severe Acute Pancreatitis.Methods:We searched CNKI，Wan Fang，VIP，CBMdisc，PubMed，Embase database by computer.Randomized controlled trials（RCTs）and quasi-randomized controlled trials（quasi-RCT）of clinical therapentic studies on Gansui for the treatment of SAP were included.According to the Jadad score standard evaluation into the quality of the studies，the data was taken by the Cochrane pensonnel providing Revman5.2 on meta anlaysis.Results:Seven trials involving 507 participants were included.Meta analysis indicated that the treatment group had the tendency of reducing early deaths，shortening the course of treatment，reducing the incidence of hyperamylasemia，and reducing the mean hospitalization stay.Moreover，the duration of abdominal pain and distension were shortened，and conversion to operation rate and incidence of complications of SAP were reduced significantly compared with the control group.Conclusion:Meta analysis showed that treatment group was more effective than control group in improving symptoms of SAP.This suggested that the clinical effect was positive.

Gansui；severe acute pancreatitis；meta analysis

A

1004-2725（2016）05-0341-05

730020甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科（蔣文杰、張小元、趙春霖、龐燕）；730000甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院（賴乾）

張小元，E-mail:zxy8678262@163.com