高江玉 林細(xì)妹

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理

高江玉 林細(xì)妹

目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的預(yù)防措施。方法：將63例單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對照組31例，對照組采用預(yù)見性護(hù)理及皮下注射依諾肝素治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合雙下肢氣壓治療。結(jié)果：術(shù)后7d：兩組DVT發(fā)生率均較低；觀察組的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；兩組D-二聚體水平、全血粘滯度、血漿粘滯度、纖維蛋白原等均較前改善，但改善程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。結(jié)論：預(yù)見性護(hù)理、皮下注射依諾肝素聯(lián)合雙下肢氣壓治療能有效地預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；肢體氣壓治療；深靜脈血栓；預(yù)見性護(hù)理

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，已成為各種髖部疾患的終末治療手段。但術(shù)后下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)40%～75%［1］。DVT輕者可以致殘，重者可以并發(fā)肺栓塞而致死，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。為預(yù)防DVT形成，我科2014年1月開始在預(yù)見性護(hù)理、皮下注射依諾肝素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合雙下肢氣壓治療預(yù)防DVT，取得明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨六科2014年1月至2015年6月行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者63例為研究對象。其中男性39例，女性24例，年齡60～75歲。其中有基礎(chǔ)病的55例，包括：慢性阻塞性肺疾病20例，高血壓病35例，糖尿病14例，冠心病12例，慢性腎功能不全5例。按住院號根據(jù)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，其中對照組31例，觀察組32例。比較兩組一般情況（年齡、性別、基礎(chǔ)病、白蛋白）無顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較［例（%）］

1.2 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行單側(cè)人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級Ⅱ-Ⅲ級；③無感覺、運(yùn)動、認(rèn)知、言語及智力功能障礙者；④能夠配合術(shù)后早期活動的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周使用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物者；②術(shù)前已診斷或懷疑DVT者；③有藥物及毒品依賴或?yàn)E用史；④活動性消化道潰瘍或消化道出血。

1.3 護(hù)理及治療方法 對照組采用藥物治療結(jié)合預(yù)見性護(hù)理：①針對危險(xiǎn)因素的指導(dǎo)：對患者發(fā)生DVT的高危因素進(jìn)行評估，針對性進(jìn)行體化指導(dǎo)。②詳細(xì)講解DVT的危害性及預(yù)防的重要性，提高其認(rèn)識；通過交流，減輕心理壓力。③飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者以優(yōu)蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂肪及高纖維素食物為主，保持大便通暢。④輸液過程中注意保護(hù)靜脈，如盡量避免在下肢輸液，避免在同一靜脈反復(fù)穿刺。⑤早期功能鍛煉：術(shù)后抬高患肢20～30°，避免膝下墊枕、過度屈髖等影響靜脈回流；給予股四頭肌練習(xí)、腓腸肌訓(xùn)練、臀大肌訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練。藥物治療：皮下注射依諾肝素鈉4100U qd，療程為1周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，使用肢體治療儀給予雙下肢氣壓治療60min/次，bid。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1h及術(shù)后一周，測定D-二聚體濃度，血液流變學(xué)指標(biāo)，術(shù)后一周觀察并記錄兩組患者有無肢體腫脹、疼痛、肢體深靜脈血栓的發(fā)生率（彩色多普勒超聲確診深靜脈血栓形成）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D-二聚體水平比較 兩組患者治療7天后，D-二聚體水平均出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中下降程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組D-二聚體水平比較（±s）

表2 兩組D-二聚體水平比較（±s）

注：兩組術(shù)后7d與術(shù)后1h比較，#P＜0.05；術(shù)后7天兩組間比較，*P＜0.05

D-二聚（mg/L）1.38±0.27 0.40±0.10#*1.42±0.25 0.31±0.11#*組別對照組n 31觀察組32測量點(diǎn)術(shù)后1h術(shù)后7d術(shù)后1h術(shù)后7d

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組及對照組經(jīng)治療7d后，纖維蛋白原、血漿粘滯度、全血粘滯度等均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中觀察組較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組下肢腫脹、疼痛；經(jīng)下肢彩超確定深靜脈血栓形成比較 觀察組下肢腫脹、疼痛發(fā)生率3.1%，對照組下肢腫脹、疼痛發(fā)生率為12.9%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。觀察組經(jīng)彩超確診DVT發(fā)生率為3.1%，對照組經(jīng)彩超確診DVT發(fā)生率為16.1%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組血液流變學(xué)項(xiàng)目比較（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)項(xiàng)目比較（±s）

注：兩組術(shù)后7d與術(shù)后1h比較，#P＜0.05；術(shù)后7天兩組間比較，*P＜0.05

項(xiàng)目纖維蛋白原（g/L）血漿粘滯度（mPa·S-1）高切全血粘滯度（mPa·S-1）中切全血粘滯度（mPa·S-1）低切全血粘滯度（mPa·S-1）術(shù)后7d 5.37±0.61 3.41±0.29 7.63±0.65 8.65±0.46 13.15±0.87對照組（n=31）術(shù)后1h 術(shù)后7d 3.82±0.35#*1.94±0.15#*5.69±0.61#*6.54±0.31#*9.78±0.59#*5.49±0.55 3.55±0.31 7.74±0.82 8.29±0.26 12.14±0.64觀察組（n=32）術(shù)后1h 3.02±0.13#*1.27±0.15#*3.99±0.37#*5.12±0.31#*8.74±0.65#*

表4 兩組下肢腫脹、疼痛，深靜脈血栓形成比較［例（%）］

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折及人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可引起患者的血小板聚集，抗凝作用減少，造成高凝狀態(tài)，再加上術(shù)后制動、臥床等，肢體活動減少，靜脈回流不暢，進(jìn)一步促進(jìn)DVT的形成［2，3］。D-二聚體是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，具有血栓性疾病的早期診斷價(jià)值［4］。觀察發(fā)現(xiàn)：術(shù)后，兩組患者的D-二聚體水平均出現(xiàn)異常升高，提示其存在高凝及繼發(fā)纖溶情況。同時(shí)兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)的異常升高亦提示：血液黏滯性增高，紅細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞和血小板聚集性升高，血液凝固性增加，具有濃、黏、凝、聚特征。其與DVT的發(fā)生密切相關(guān)。

血液是屬于非牛頓力學(xué)液體，其液體粘度隨切變應(yīng)力或切變速度的變化而變化，即血液粘度隨外加壓力流速的變化而變化。血液粘度隨壓強(qiáng)增高而減低，隨切變速率增加而減少。肢體氣壓治療儀的氣囊隨著壓力的上升對肢體進(jìn)行擠壓、按摩，形成對肢體組織的循環(huán)壓力［5］。其促使血流速度加快，因而能降低血液粘度，減少紅細(xì)胞聚集，改善毛細(xì)血管循環(huán)，對導(dǎo)致血管損傷、微循環(huán)障礙及血栓形成和發(fā)展具有重要影響［6］。本研究中，使用肢體氣壓治療的觀察組D二聚體下降程度及血液流變學(xué)指標(biāo)的改善程度較對照組更顯著，與其原理相符。

預(yù)見性護(hù)理是指在護(hù)理前及實(shí)施護(hù)理的過程中判斷患者病情，制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，確定護(hù)理重點(diǎn)及早采取有效防治措施，以確?；颊呒皶r(shí)得到救治，最大限度減輕患者的痛苦，實(shí)現(xiàn)由被動護(hù)理轉(zhuǎn)向主動護(hù)理干預(yù)［7］。本研究通過對患者危險(xiǎn)因素的分析，采取針對性護(hù)理指導(dǎo)，提高認(rèn)知水平，心理輔導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉等綜合預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，使患者能采用有利于康復(fù)的行為，主動配合術(shù)后DVT的預(yù)防措施。預(yù)見性護(hù)理方法采用先預(yù)防后治療的原則，早期實(shí)施、定期進(jìn)行，能增強(qiáng)護(hù)士預(yù)見性護(hù)理意識和責(zé)任心，使護(hù)理工作有連續(xù)性、持續(xù)性、有效性并能達(dá)到事半功倍的效果。本研究結(jié)果提示：經(jīng)預(yù)見性護(hù)理兩組DVT的發(fā)生率均較低。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，給予預(yù)見性護(hù)理、皮下注射依諾肝素聯(lián)合雙下肢氣壓治療能有效地預(yù)防DVT的發(fā)生。

［1］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator、associated pneumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31（5）:243-248.

［2］靳彩霞.護(hù)理干預(yù)對預(yù)防骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的效果評價(jià)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（27）:5-7.

［3］謝命蓮.護(hù)理干預(yù)對骨科圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（34）:3532-3533.

［4］張慶立，朱保權(quán)，王愛華.D-二聚體測定在嬰兒重癥肺炎高凝狀態(tài)時(shí)的應(yīng)用［J］.臨床兒科雜志，2004，22（5）:302-303.

［5］唐進(jìn)，楊濤，熊小江，等.空氣波壓力治療預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓［J］.中國組織工程研究，2013，17（52）:8981-8986.

［6］Ajmani R S，Rifkind J M.Hemorheological changes during hmnan aging［J］.Gerontology，1998，44（2）:111-120.

［7］單雪蓮，仲冬梅，毛鑫群.預(yù)見性護(hù)理在肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21）:158-159.

A

1004-2725（2016）05-0393-03

511400廣東 廣州，廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨六科

高江玉，E-mail:782709405@qq.com