雷咸勝+崔鳳

摘要：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和基礎(chǔ)條件，是我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展與完善的必經(jīng)之路。雖然部分地區(qū)在整合中取得了一定的成就，但是仍存在諸多問(wèn)題：政策的不明確導(dǎo)致管理體制混亂，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡導(dǎo)致整合后的不公平，待遇的“就高不就低”取向會(huì)對(duì)醫(yī)保基金產(chǎn)生一定的壓力，繳費(fèi)方式的選取不慎會(huì)影響制度的可持續(xù)和社會(huì)的穩(wěn)定，“兩定”的整合和分級(jí)診療的不完善導(dǎo)致大醫(yī)院的壓力增加等問(wèn)題。因此，需要理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的管理體制，注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬拈_(kāi)源節(jié)流和保值增值，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，增強(qiáng)對(duì)同質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性，選擇適合各地地情的繳費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡，加快分級(jí)診療的實(shí)施進(jìn)度，減輕大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度整合；醫(yī)療衛(wèi)生資源；分級(jí)診療

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-9107（2016）05-0001-07

黨的十八大和十八屆三中全會(huì)都明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的整合是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和基礎(chǔ)條件，是我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展與完善的必經(jīng)之路。截止到2015年3月底，在區(qū)域內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)整合的有重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、新疆建設(shè)兵團(tuán)等8個(gè)省級(jí)行政區(qū)和其他省份的38個(gè)地級(jí)市，另有45個(gè)地市的91個(gè)縣（區(qū)）開(kāi)展整合工作[1]。國(guó)務(wù)院于2016年初出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合提出“六統(tǒng)一”要求，雖然中央層面的整合導(dǎo)向已經(jīng)很明確，但實(shí)際操作中卻是步履維艱。因此，如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的平穩(wěn)過(guò)渡是當(dāng)前和今后深化醫(yī)保改革的重要方面。

一、制度整合的必然性和必要性

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)在實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“廣覆蓋”基礎(chǔ)上面臨的又一重大課題。隨著城鄉(xiāng)一體化的快速推進(jìn)和城鄉(xiāng)勞動(dòng)力的多樣流動(dòng)，城鄉(xiāng)之間有差別的制度安排成為影響一體化建設(shè)的障礙。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在新環(huán)境下面臨著重大考驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合有其現(xiàn)實(shí)的必然性。

首先，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)保體系的必然要求。十八屆三中全會(huì)提出要建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，必然面臨著公平可持續(xù)的壓力，而城鄉(xiāng)居民在制度分割下享受有差距的醫(yī)保待遇已經(jīng)嚴(yán)重影響著制度的公平可持續(xù)發(fā)展。

其次，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力合理流動(dòng)和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需求。原有的城鄉(xiāng)二元分割導(dǎo)致了不同的制度安排，2003年推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年又實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不同的制度適應(yīng)不同的群體，帶有身份制約的制度進(jìn)一步加固了二元分割，阻礙著不同群體之間的合理流動(dòng)。而城鄉(xiāng)一體化建設(shè)要求城鄉(xiāng)之間不同的政策制度進(jìn)行協(xié)調(diào)，以促進(jìn)一體化進(jìn)程。

再者，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是深化我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的內(nèi)在要求和重要任務(wù)。目前，我國(guó)已經(jīng)形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合為主體，醫(yī)療救助、慈善等為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系。隨著多層次醫(yī)保體系的建立和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，深化醫(yī)保體系改革的一個(gè)重要方向就是建設(shè)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合具有先行整合的優(yōu)勢(shì)。

二、制度整合面臨的問(wèn)題

當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)有部分地區(qū)進(jìn)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的探索，而且也取得了重要的成效，如縮小了城鄉(xiāng)待遇差距，增強(qiáng)了基金的互濟(jì)功能，消除了重復(fù)參保現(xiàn)象等。但是整合仍然面臨著一些問(wèn)題，所以有必要結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況對(duì)當(dāng)前整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的分析。

（一）政策的不明確導(dǎo)致管理體制混亂

由于我國(guó)社會(huì)保障制度創(chuàng)立的初期是依據(jù)不同群體和地區(qū)進(jìn)行分設(shè)的，為了實(shí)現(xiàn)制度的快速覆蓋，忽視了管理體制的統(tǒng)一。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)始推行，當(dāng)時(shí)歸口到衛(wèi)生部門(mén)，對(duì)應(yīng)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)大部分交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理；2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)實(shí)施，其管理的歸口是人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，經(jīng)辦業(yè)務(wù)也同樣由人社部門(mén)進(jìn)行管理。由于歷史遺留的問(wèn)題，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合出現(xiàn)了管理主體不明和經(jīng)辦管理多樣的局面。這就為制度的整合帶來(lái)體制上的障礙。當(dāng)前已經(jīng)整合的地區(qū)有的歸口到人社，有的歸口到衛(wèi)生，還有的交由政府或者未明確。

截止到2015年3月底，全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)全省整合的8個(gè)省份都將行政管理和經(jīng)辦管理整合到人社系統(tǒng)。在地市級(jí)層面上，分為全部實(shí)現(xiàn)地市級(jí)整合和部分實(shí)現(xiàn)地市級(jí)整合兩種情況。全部實(shí)現(xiàn)整合的地市級(jí)中有35個(gè)將行政管理和經(jīng)辦管理整合到人社系統(tǒng)，只有1個(gè)整合到衛(wèi)生系統(tǒng)下；部分實(shí)現(xiàn)整合的地級(jí)市中有53個(gè)整合到人社系統(tǒng)中，有31個(gè)整合到衛(wèi)生系統(tǒng)中，還有7個(gè)由政府其他部門(mén)管理或者不明確。從現(xiàn)實(shí)的情況來(lái)看，整合到人社系統(tǒng)的占了大多數(shù)，整合到衛(wèi)生系統(tǒng)的只占了少數(shù)。由于制度長(zhǎng)期分割，導(dǎo)致了部門(mén)利益的固化，加之中央層面只是呼吁整合，出臺(tái)的文件并未明確地指明整合后到底歸到哪個(gè)部門(mén)，致使當(dāng)前整合在管理體制上一片混亂，而且會(huì)進(jìn)一步加劇全國(guó)層面上的制度分割[2]，這對(duì)以后的制度一體化建設(shè)會(huì)形成新的障礙。也正是由于中央層面沒(méi)有明確的規(guī)定，未整合地區(qū)一直處于觀望狀態(tài)。一方面制度整合的成本難以預(yù)測(cè)，尤其是在經(jīng)辦管理方面，各地經(jīng)辦管理差異較大。城鎮(zhèn)地區(qū)大多依托人力資源和社會(huì)保障平臺(tái)，而對(duì)于農(nóng)村地區(qū)則更多的依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室及衛(wèi)生院，而且管理隊(duì)伍也是千差萬(wàn)別，有的具備較完整的管理服務(wù)人員，有的則是公益性崗位，在整合過(guò)程中產(chǎn)生的人財(cái)物的消耗難以有較為準(zhǔn)備的把握。另一方面擔(dān)心整合的思路與全國(guó)整體思路不符，所以遲遲未對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保進(jìn)行整合。

（二）待遇的“就高不就低”取向會(huì)對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生一定的壓力

社會(huì)保障待遇具有剛性增長(zhǎng)的特點(diǎn)，一般是城鎮(zhèn)居民享受的待遇要高于農(nóng)村居民的待遇。因此，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就面臨待遇設(shè)定的問(wèn)題。

表1是已整合的8個(gè)省份在2009-2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L(zhǎng)變化情況。天津市是2009年開(kāi)始出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的文件，2010年正式進(jìn)行整合，結(jié)果在2010年人均基金支出的增長(zhǎng)率達(dá)到45.86%；山東省是2013年出臺(tái)整合的文件，2014年正式推進(jìn)整合工作，結(jié)果2014年的增長(zhǎng)率為139.56%；青海省是2012年出臺(tái)整合的相關(guān)文件，在2013年基金人均支出的增長(zhǎng)率為47.19%；寧夏是2011年出臺(tái)整合的文件，2012年正式進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合，結(jié)果2012年人均基金支出的增長(zhǎng)率達(dá)到80.81%。由此可見(jiàn)，在整合的初期都會(huì)對(duì)基金支出產(chǎn)生一定的壓力。而且，現(xiàn)有的慢性病門(mén)診保障和大病保險(xiǎn)等已經(jīng)對(duì)部分省市的醫(yī)?；甬a(chǎn)生較強(qiáng)的沖擊，所以整合后對(duì)基金的影響是不容忽視的。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡導(dǎo)致整合后的不公平問(wèn)題

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要，必須認(rèn)識(shí)到城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在空間上呈現(xiàn)不均衡的狀態(tài)。一方面體現(xiàn)在地區(qū)之間的不均衡，東中西部存在著差異；另一方面體現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間的不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布一般是城市地區(qū)要優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)（見(jiàn)表2）。

首先，在衛(wèi)生投入上，城市的人均衛(wèi)生費(fèi)用投入在這5年之間一直要高于農(nóng)村。2008年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用投入是農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用投入的4倍多，到2012年是2.8倍多，雖然差距有所縮小，但投入費(fèi)用仍然存在較大的差距。其次，在衛(wèi)生技術(shù)人員方面，城市地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量也高于農(nóng)村地區(qū)。2008年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員城市地區(qū)比農(nóng)村地區(qū)多3.88人，而到了2012年卻是5.14人，這個(gè)差距不但沒(méi)有縮小，反而不斷拉大。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位上，每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)城市地區(qū)同時(shí)期也是大于農(nóng)村地區(qū)，而且差距一直保持在3床之上。

居民到最近醫(yī)療點(diǎn)就醫(yī)的遠(yuǎn)近不同。農(nóng)村地區(qū)到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離普遍遠(yuǎn)于城市地區(qū)到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離（見(jiàn)圖1），所需要的時(shí)間也高于城市居民到最近醫(yī)療點(diǎn)所需要的時(shí)間（見(jiàn)圖2）?？梢园l(fā)現(xiàn)，城市居民在就醫(yī)的便利性上要優(yōu)于農(nóng)村居民。

通過(guò)上述部分醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差距可以發(fā)現(xiàn)，城市居民在獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源方面要優(yōu)越于農(nóng)村居民。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，雖然醫(yī)保的“基金池”變大了，但是醫(yī)保基金對(duì)不同地區(qū)居民的影響是不同的。以往的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合都分設(shè)各自的醫(yī)保基金，兩者互不影響，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療行為主要受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的約束，農(nóng)村居民就醫(yī)行為主要受新農(nóng)合基金的制約。但是，當(dāng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合后，就會(huì)把兩個(gè)保險(xiǎn)基金融合起來(lái)，而城市居民在享受醫(yī)療服務(wù)方面的可及性和便利性較之農(nóng)村居民而言要好，所以在原有的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的基礎(chǔ)上，單是醫(yī)保制度先行，會(huì)造成城鎮(zhèn)居民更多地享受到整合后醫(yī)?；饚?lái)的福利，而農(nóng)村居民在有限的醫(yī)療資源配置下享受醫(yī)保基金的利益會(huì)沒(méi)變或者減少[3]，這就形成整合后不公平問(wèn)題。

（四）繳費(fèi)方式的選取不慎會(huì)影響制度的可持續(xù)和社會(huì)的穩(wěn)定

由于新農(nóng)合在設(shè)立的初期是為了保大病，考慮到農(nóng)民收入較低，繳費(fèi)的數(shù)額一般較低，而城鎮(zhèn)居民則繳費(fèi)的檔次一般要高于農(nóng)村居民。如表3所示，2011-2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資占比都高于新農(nóng)合的籌資占比水平，所以，城鄉(xiāng)居民原有的繳費(fèi)比例是有差別的，整合時(shí)需要考慮繳費(fèi)方式的問(wèn)題。

整合后，醫(yī)保繳費(fèi)方式無(wú)非是“一檔一制”和“多檔一制”?！耙粰n一制”在操作上較為簡(jiǎn)單，能夠減輕整合的工作量，但是在原有繳費(fèi)水平不同且收入各異的情況下，“一檔一制”容易導(dǎo)致很多問(wèn)題。一方面，如果設(shè)定的檔次過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致收入較低的群體難以繳費(fèi)，尤其對(duì)于西部貧困地區(qū)而言，這樣就會(huì)引起收入低者對(duì)制度的不滿(mǎn)，進(jìn)而引起社會(huì)的不穩(wěn)定；另一方面，如果設(shè)定的檔次過(guò)低，會(huì)造成醫(yī)療基金的收入下降，難以滿(mǎn)足居民的醫(yī)療需求，而且隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療水平的提升，不利于制度本身的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)于“多檔一制”而言也存在風(fēng)險(xiǎn)。首先，多檔的設(shè)立可能誘使居民選擇低檔繳費(fèi)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的理性人往往會(huì)考慮付出和收入的對(duì)比，居民大多想以最少的付出獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)亞當(dāng)斯對(duì)公平理論的描述，人們往往拿自己的收益與投入之比來(lái)與其他人的收益和投入之比進(jìn)行比較，如果自己的比值小于其他人，則認(rèn)為自己處于不公的地位。這樣容易導(dǎo)致制度的不可持續(xù)和保障水平的降低。其次，“多檔一制”可能會(huì)增加以后進(jìn)一步整合的困境，因?yàn)橐坏├嫒后w在低檔時(shí)期獲得的利益與較高檔付出獲得的利益相近時(shí)就很難再轉(zhuǎn)向較高檔，尤其是在低檔和高檔共存，而享受的待遇相同的情況下。同時(shí)，多檔一制容易導(dǎo)致城鄉(xiāng)制度整合的合而不融，一些地方只是簡(jiǎn)單地把兩個(gè)政策合并為一個(gè)政策，但是不同群體其實(shí)依舊適用不同的繳費(fèi)和待遇。所以這兩種繳費(fèi)方式一旦處理不當(dāng)，與當(dāng)?shù)氐那闆r不協(xié)調(diào)，就會(huì)留下很多“后遺癥”，影響制度的可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定。

（五）“兩定”的整合和分級(jí)診療的不完善導(dǎo)致大醫(yī)院的壓力增加

整合前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合都有不同的定點(diǎn)醫(yī)院，農(nóng)村居民限于醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的制約，會(huì)在一定程度上減少到大醫(yī)院就醫(yī)的行為。一旦制度整合后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行整合，農(nóng)村居民去城鎮(zhèn)大醫(yī)院就醫(yī)也可以享受到同等的報(bào)銷(xiāo)待遇，這時(shí)農(nóng)村居民去大醫(yī)院就醫(yī)就會(huì)更加便利。但是相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是有限的，整合會(huì)一定程度上釋放農(nóng)村居民到大醫(yī)院就醫(yī)的需求，導(dǎo)致大醫(yī)院的壓力增多。依據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2013年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊哚t(yī)療服務(wù)利用調(diào)查的數(shù)據(jù)（見(jiàn)表4），2010-2013年間，不同參保患者在三級(jí)醫(yī)院的住院人數(shù)呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。職工在三級(jí)醫(yī)院的住院比例由2010年的43.06%增到2013年的53.03%，居民在三級(jí)醫(yī)院的住院比例也從2010年的30.49%增到2013年的36.77%。

該調(diào)查項(xiàng)目對(duì)抽樣城市的門(mén)診統(tǒng)計(jì)情況（見(jiàn)表6），2013年抽樣城市的門(mén)診流向也是三級(jí)醫(yī)院。職工在三級(jí)醫(yī)院看門(mén)診的占到32.08%，到二級(jí)醫(yī)院占到了20.45%；居民到三級(jí)醫(yī)院看門(mén)診的占到了40.89%，到二級(jí)醫(yī)院占到了29.05%。在全國(guó)大多數(shù)未整合時(shí)期的數(shù)據(jù)就已經(jīng)顯示了大醫(yī)院就醫(yī)的壓力，整合后必然會(huì)加劇這一狀況。

另一個(gè)重要的原因是我國(guó)分級(jí)診療機(jī)制尚未很好地推廣執(zhí)行，也未能和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能很好地協(xié)作。我國(guó)分級(jí)診療設(shè)計(jì)的目標(biāo)是追求“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系，但是由于制度未能很好地落地生根，便出現(xiàn)了不管大小病都往大醫(yī)院跑的局面，未能發(fā)揮其在分流患者方面的作用。特別是隨著居民健康意識(shí)的提升，基層醫(yī)療的持續(xù)落后，大醫(yī)院在覆蓋人群上將面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

三、整合的對(duì)策

（一）理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的管理體制

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障行政管理的范疇，最后要以一定的行政決策來(lái)規(guī)范和指導(dǎo)整合工作。我國(guó)行政決策的出臺(tái)一般通過(guò)兩種方式：一種是自上而下，另一種是自下而上。當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)確立，而且在管理上屬于不同的管理部門(mén)，由于部門(mén)的既得利益已經(jīng)形成，試圖通過(guò)自下而上的方式來(lái)形成決策在當(dāng)前比較困難，所以采取自上而下的方式是比較合理的取向。整合管理體制是地方到中央都比較關(guān)注的敏感問(wèn)題，關(guān)于怎么劃歸管理權(quán)也存在不同的觀點(diǎn)。部分學(xué)者專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)本來(lái)就屬于人力資源和社會(huì)保障部的管轄范圍，在學(xué)理上應(yīng)該歸屬到人社部門(mén)，而且當(dāng)前整合地區(qū)也是大多整合到人社部門(mén)。也有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該按照參保人群的多少來(lái)進(jìn)行管理權(quán)的分配，整合地區(qū)通過(guò)比較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)和新農(nóng)合參保人數(shù)，哪個(gè)參保群體多就歸誰(shuí)管理。當(dāng)然還有認(rèn)為可以歸口到財(cái)政部門(mén)。觀點(diǎn)林林總總，反應(yīng)了不同學(xué)科背景和不同利益集團(tuán)的不同看法，這也是正?，F(xiàn)象。但是所有的爭(zhēng)論都要回歸到整合的目標(biāo)和制度本身的訴求上。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了解決城鄉(xiāng)居民基本的醫(yī)療需求，為居民提供公平和可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。所以，不論整合到那個(gè)部門(mén)，都不應(yīng)該偏離制度設(shè)立的初衷和目標(biāo)。中央層面難以給出一刀切的方案，但是可以提供整合的指標(biāo)，以便地方在整合中參考。對(duì)于地方而言，當(dāng)前處于社會(huì)治理的大背景下，社會(huì)事務(wù)的治理尋求多元主體的參與是其重要的特點(diǎn)，這不僅需要政府與其他力量參與，尤其需要政府內(nèi)部不同部門(mén)和不同級(jí)別部門(mén)的協(xié)調(diào)。地方在確立管理權(quán)時(shí)，可以使不同利益部門(mén)在公平協(xié)商的基礎(chǔ)上，參考中央的指標(biāo)進(jìn)行討論和思索。同時(shí)，已整合地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)也是值得未整合地區(qū)學(xué)習(xí)和借鑒。

（二）注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的開(kāi)源節(jié)流和保值增值

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與運(yùn)行是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心[5]，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)采取待遇“就高不就低”的原則在短期內(nèi)會(huì)引起基金的增加，但是從表2中的數(shù)據(jù)也可以發(fā)現(xiàn)，隨著制度的運(yùn)行，醫(yī)保基金會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定。無(wú)論從長(zhǎng)期還是短期的角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金都要注重開(kāi)源節(jié)流和保值增值。在開(kāi)源節(jié)流方面，首先，開(kāi)源是要增加基金的來(lái)源渠道，保持基金的可持續(xù)輸入。一方面，要不斷擴(kuò)大制度覆蓋面。雖然我國(guó)目前號(hào)稱(chēng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全民參保，但是制度中有重復(fù)參保的人群。在制度整合中，地方在剔除重復(fù)參保的同時(shí)，要不斷把漏保群體納入基本醫(yī)保，保證基本醫(yī)保的真正全民參與。另一方面，在政府、社會(huì)等其他資金投入方面要進(jìn)一步規(guī)范。財(cái)政補(bǔ)助是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹匾獊?lái)源，但是地方的實(shí)踐各有不同。由于各地財(cái)政收入的差異，財(cái)政收入多的地方在居民醫(yī)保的投入上自然要多，而對(duì)于收入少的地方卻無(wú)能為力。因此，需要合理劃分中央和地方財(cái)政在基本醫(yī)保上的投入。由于社會(huì)方面的資金投入一直是短板，需要積極地引導(dǎo)有能力的社會(huì)力量積極參與，提供相應(yīng)的管理、稅收等政策進(jìn)行規(guī)范。其次，節(jié)流是要使基本醫(yī)保基金的開(kāi)支合理化，將基金用在合理的醫(yī)療服務(wù)上。醫(yī)?；鸬暮侠砝?，需要在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)，對(duì)報(bào)銷(xiāo)的范圍進(jìn)行重新規(guī)范，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行更嚴(yán)格監(jiān)控和治理，對(duì)居民的就醫(yī)意識(shí)進(jìn)行正確的引導(dǎo)和培育?；鸬谋Ｖ翟鲋?，一直是社會(huì)保障基金管理的重要原則，在制度整合的初期，基金會(huì)受到一定程度的影響，所以必須要在保值和增值上多加考慮，多渠道實(shí)現(xiàn)資金的投資運(yùn)營(yíng)，以滿(mǎn)足整合初期擴(kuò)大的基金支出。

（三）推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，增強(qiáng)對(duì)同質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性

傳統(tǒng)的資源配置方式主要分為兩種，政府配置和市場(chǎng)配置。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置經(jīng)歷了由初期政府管制為主到20世紀(jì)中后期的市場(chǎng)化改革，現(xiàn)在是政府和市場(chǎng)的“攪拌”局面。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置依然處于不平衡和不協(xié)調(diào)狀態(tài)，嚴(yán)重影響著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)整合。由于市場(chǎng)和政府都有失靈的時(shí)候，所以醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置需要市場(chǎng)和政府相結(jié)合。十八屆三中全會(huì)提出市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，要更好地發(fā)揮政府的作用，這就為醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置提供了大的方向。市場(chǎng)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的自由配置，市場(chǎng)不再是在政府調(diào)節(jié)下發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，而是自主地對(duì)資源配置起決定性作用[6]。市場(chǎng)主體在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中追求的是效率和利潤(rùn)，所以市場(chǎng)可以依據(jù)需求提供多樣化的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，但是市場(chǎng)主體在其逐利性的驅(qū)使下會(huì)自動(dòng)規(guī)避那些利潤(rùn)較低或者無(wú)利潤(rùn)的配置行為。因此，市場(chǎng)對(duì)于基層地區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的資源配置效果較差。由于基層地區(qū)對(duì)于醫(yī)療的需求沒(méi)有大城市地區(qū)多，利潤(rùn)自然沒(méi)有大城市高，這時(shí)的資源配置更需要政府力量的介入。政府的財(cái)政投入應(yīng)該偏向于基層醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，而不是一味地投入高端設(shè)備等資源。市場(chǎng)和政府需要依據(jù)自身的特點(diǎn)，在厘清各自的責(zé)任界限的同時(shí)也要加強(qiáng)合作，如通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)等方式進(jìn)行合作。另外，也應(yīng)該注意到，近幾年出臺(tái)了不少相關(guān)政策文件，市場(chǎng)化改革也在逐漸推進(jìn)，但是醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置并沒(méi)有達(dá)到理想的效果。如大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師情況，大醫(yī)院的醫(yī)師質(zhì)量明顯地優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使國(guó)家鼓勵(lì)自由執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院的醫(yī)生也未必愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去。除了受收入和醫(yī)院管理因素影響外，也會(huì)受到醫(yī)師個(gè)體主觀意識(shí)的影響。我們一直在講政府和市場(chǎng)，但是資源的配置也會(huì)受到道德的影響，道德也可以對(duì)資源進(jìn)行配置。當(dāng)前，也許政府和市場(chǎng)能夠較好配置醫(yī)藥、器械等實(shí)物資源，但僅在藥品和設(shè)備上逐漸縮小差距，不能真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的公平性。因此，可以加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德教育，讓醫(yī)師愿意到基層去工作，這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、藥品和器械的合理配置，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)同質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源可及的公平性。

（四）選擇適合各地地情的繳費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡

繳費(fèi)方式是制度整合的重要方面，只有城鄉(xiāng)居民愿意接受的繳費(fèi)方式才能利于制度整合的平穩(wěn)過(guò)渡。現(xiàn)有的可供整合地區(qū)選擇的繳費(fèi)方式主要有兩種：“一檔一制”和“多檔一制”，關(guān)鍵在于整合時(shí)期該如何選擇適合各地地情的繳費(fèi)方式。我國(guó)各地區(qū)的發(fā)展差異較大，醫(yī)保制度的設(shè)立和發(fā)展情況迥異，所以需要依據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況來(lái)選擇繳費(fèi)方式?！耙粰n一制”是指一個(gè)制度只有一個(gè)繳費(fèi)檔次，而整齊劃一的繳費(fèi)方式需要有諸多的客觀條件。經(jīng)過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“一檔一制”適合于城鄉(xiāng)居民的收入相差不大或者接近，原有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)檔次較為接近的地區(qū)。而“多檔一制”大整合后的制度有多個(gè)繳費(fèi)檔次，這主要適用于那些城鄉(xiāng)居民收入差距較大，原有的制度繳費(fèi)相差較大的地區(qū)。所以地方在選擇整合的繳費(fèi)方式時(shí)，為了減少整合的障礙，必須認(rèn)清本地的實(shí)際情況，不能一味地追求整合的速度，要在調(diào)研民意和數(shù)據(jù)測(cè)算的基礎(chǔ)上做出決策。需要注意的是，“一檔一制”雖然有利于體現(xiàn)制度的公平性，但是采取“一檔一制”的地區(qū)一定要做好動(dòng)態(tài)的監(jiān)察，及時(shí)發(fā)覺(jué)存在的問(wèn)題。采取“多檔一制”的地區(qū)，一定要認(rèn)識(shí)到“多檔一制”只是過(guò)渡時(shí)期的選擇，要做好短期和長(zhǎng)期的規(guī)劃，為以后實(shí)現(xiàn)從多檔一制向“一檔一制”過(guò)渡做好充分準(zhǔn)備。同時(shí)，從繳費(fèi)方式的公平性出發(fā)，因每個(gè)個(gè)體存在差異，可以探索與收入水平相掛鉤的繳費(fèi)方式，以實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)的真正公平。

（五）加快分級(jí)診療的實(shí)施進(jìn)度，建構(gòu)合理的診療秩序

分級(jí)診療是實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)秩序合理化的重要方式，目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)流程科學(xué)合理的分布。國(guó)務(wù)院于2015年9月出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施提出了具體的目標(biāo)任務(wù)，國(guó)家意志已經(jīng)決定對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行治理，這就為地方的實(shí)踐提供了強(qiáng)大的政策支持。分級(jí)診療的模式是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，這就要依托患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抉擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的協(xié)作?；颊哌x擇到哪個(gè)醫(yī)院看病主要依賴(lài)于患者的就醫(yī)意識(shí)，患者主觀意識(shí)影響著患者的行為。從唯物主義的角度來(lái)看，物質(zhì)決定意識(shí)，患者就醫(yī)意識(shí)的形成主要是由現(xiàn)有的醫(yī)療資源來(lái)決定的，哪里的醫(yī)院服務(wù)好，哪個(gè)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平高等都會(huì)影響患者的就醫(yī)去向。因此，要讓患者有著良好的就醫(yī)意愿就必須要有合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。所以當(dāng)前大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的狀況，并不主要是因?yàn)榛颊叩木歪t(yī)意識(shí)有問(wèn)題，而是由不合理醫(yī)療衛(wèi)生資源配置決定的。如果現(xiàn)有的基層醫(yī)療服務(wù)好，醫(yī)師配備齊全，患者自然會(huì)選擇基層首診，而不需要強(qiáng)制性的措施。同時(shí)，也可以加強(qiáng)宣傳，讓患者真正地理解分級(jí)診療的內(nèi)涵和過(guò)程[7]。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要實(shí)現(xiàn)協(xié)同，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的供給是連續(xù)的過(guò)程，依據(jù)患者病情的差異，需要不同的醫(yī)療服務(wù)供給。當(dāng)前一些所謂的醫(yī)院等級(jí)劃分也是影響大醫(yī)院就醫(yī)壓力的原因，應(yīng)該逐漸淡化等級(jí)意識(shí)，只是依據(jù)病情的需要到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。要實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，需要建立不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)溝通，減少診療過(guò)程中的障礙。同時(shí)，需要完善相應(yīng)的配套措施，由于患者的上下轉(zhuǎn)診涉及到醫(yī)療服務(wù)的供給量，如果醫(yī)生為了減輕自己的負(fù)擔(dān)盲目地上下轉(zhuǎn)，不僅不利于患者的利益，也浪費(fèi)了醫(yī)保的基金。所以要建立合理的醫(yī)師薪酬管理制度，薪酬中要更多地體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值。分級(jí)診療一旦完善，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，就會(huì)減少大醫(yī)院的壓力，而合理的就醫(yī)秩序會(huì)對(duì)患者進(jìn)行分流，有利于減少整合帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

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Abstract：Integration of urban and rural basic health insurance systems is the basic condition necessary for establishing a more equitable and sustainable system of universal health cares， and also is the pass of the development and improvement of China's health insurance system. While some areas have made achievements in the integration， there are still many problems. Policy uncertainty will lead to confusion of management system； Unbalanced allocation of medical resources will result in unfairness consolidated； the orientation of choosing high treatment will produce a certain pressure； the inadvertent choice of payment method will affect the system sustainable and social stability； "Two fixed" integration and imperfections of classified diagnosis and treatment will increase the pressure on big hospitals. Therefore， we need to rationalize integrated management system of the basic medical insurance system for urban and rural areas； focus on increasing the value of urban and rural residents and cut costs； promote the rational allocation of medical resources， and enhance the homogeneity of healthcare resources availability； choose the payment method suiting to the situation and achieve a smooth transition； accelerate the implementation schedule of classified diagnosis and treatment， and reduce the pressure of the big hospitals.

Key words：health insurance； system integration； medical and health resources； classification diagnosis and treatment