余有斌+諸葛棟

摘要：疾病風險是社會成員的基本風險，為老百姓提供醫(yī)療保障、增進國民健康顯得尤為重要。目前，與西方發(fā)達國家成熟的醫(yī)療保險模式相比，我國特別是偏遠的云南省地區(qū)，縣級醫(yī)療保險還存在著很多問題，急需改革和完善。因此，研究選取了較為典型的云南省嵩明縣為例，對其醫(yī)療保險發(fā)展的情況進行了實證分析，發(fā)現(xiàn)完善云南省縣級城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，需要進一步加大財政投入的保障力度、實現(xiàn)三大板塊醫(yī)療保險的銜接、增進對公眾醫(yī)療保險意識的宣傳引導。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；云南昆明；嵩明；發(fā)展對策

作為一種重要的保障手段，醫(yī)療保險旨在通過國家和社會提供的醫(yī)療費用和服務(wù)，來保障社會成員的健康。它包含了兩方面的意思：一方面，醫(yī)療保險是一種提供部分或全部費用的手段，另一方，它說明了提供醫(yī)療服務(wù)的途徑。

一、云南城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

云南省的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險開始于1999年，其標志是當年出臺的《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》。依照該規(guī)定，其保障對象包括省內(nèi)各政府、企事業(yè)單位、各社會組織的在職人員和退休人員，范圍較廣。保障資金來源由社會出資和個人出資兩部分組成，統(tǒng)籌層次上依次為地、州、市級。之后至今，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險呈現(xiàn)出參保人數(shù)不斷增加、醫(yī)療保險基金逐年上升、統(tǒng)籌基金支出以住院費用為主的特點。據(jù)統(tǒng)計，截止2013年上半年，云南省該項醫(yī)保的住院費用平均報銷的比重數(shù)是71.95%。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

2007年，云南省頒布《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》，開始了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保。在保障對象上，它主要對少兒、學童等非城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務(wù)。在保障資金上，由受保家庭和政府分別按比例出資建立統(tǒng)一的社會統(tǒng)籌基金，負責對保障居民的大門診和住院費用進行報銷。經(jīng)過多年發(fā)展，目前云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)近五百萬人，保障水平提升，異地費用報銷制度的覆蓋面也擴大。但對大門診和住院費用的報銷比例還有待提高。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險現(xiàn)狀

2003年，云南省啟動了新農(nóng)合，當時選擇了部分地方進行試點，主要包括20個縣及16個地州市。至該年年底，新農(nóng)合的試點范圍遍及到試點地區(qū)的300個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。目前，云南省新農(nóng)合主要呈現(xiàn)以下特點：一是社會統(tǒng)籌是醫(yī)療保險基金的主要來源，且大部分的用途是為住院提供的費用；二是對門診進行的補償主要集中在鄉(xiāng)級和村級醫(yī)療機構(gòu)，對住院進行的補償主要集中在縣級醫(yī)療機構(gòu)。

二、嵩明縣醫(yī)療保險的發(fā)展狀況及問題

（一）嵩明縣醫(yī)療保險取得的成就

嵩明縣于2005年11月開始新農(nóng)合，于2007年9月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2013年1月1日起，原嵩明縣醫(yī)療保險分中心與嵩明縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心整合形成嵩明縣醫(yī)保中心。2014年年底，嵩明縣已開通結(jié)算功能的定點醫(yī)療機構(gòu)有22家，門診5家，定點零售藥店41家，醫(yī)療保險參保人數(shù)達到28.01萬人。具體來看，內(nèi)容主要包括：

1、城鄉(xiāng)居民的保障覆蓋面擴大。一是城鎮(zhèn)居民、外來務(wù)工人員及其子女由個人持社會保障卡或本人身份證到鎮(zhèn)（街道）辦理參保繳費手續(xù)；轄區(qū)中等專業(yè)學校學生由學校統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)；農(nóng)村居民及“農(nóng)轉(zhuǎn)城”居民由村組統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。二是城鄉(xiāng)重度殘疾人，城鄉(xiāng)低保對象，農(nóng)村五保供養(yǎng)對象由民政部門進行參保繳費手續(xù)的辦理。三是2014年個人需要繳納的費用增加到70元/年，政府的財政補助增加到338元/年。

2、醫(yī)療保險報銷的保障水平提高。在住院醫(yī)療方面，醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分為三個等級。一級及其以下起付標準為100元、報銷比例85%，二級起付標準為300元、報銷比例75%，三級起付標準為600元、報銷比例為60%。在門診醫(yī)療方面，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下衛(wèi)生院的醫(yī)療費及其診療費，由統(tǒng)籌基金支付50%。2014年上半年，嵩明縣本級住院報銷2.30萬人次，實際報銷3711.7萬元，次均報銷金額1613元，城鄉(xiāng)居民住院政策內(nèi)報銷比例達77.09%，超過市下達72%的目標。

3、實現(xiàn)了新農(nóng)合和居民醫(yī)保的統(tǒng)一。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障對象存在區(qū)別，且長期以來傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)分割和不合理的戶籍限制，加上相關(guān)統(tǒng)計部門工作中計算的不同，這一系列因素導致了新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障群體存在交叉的地帶，造成了重復(fù)參保的現(xiàn)象。因此，2013年，原嵩明縣醫(yī)療保險分中心與嵩明縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心實現(xiàn)整合，設(shè)立辦公室、參保管理科、城鎮(zhèn)職工審核結(jié)算科、城鄉(xiāng)居民審核結(jié)算科、稽核科、財務(wù)科、信息管理科，核定事業(yè)編制36名，實有人數(shù)33名。

（二）嵩明縣醫(yī)療保險存在的問題

1、保障力度不夠，缺乏公平性。雖然嵩明縣于2013年對新農(nóng)合和居民醫(yī)保實行了合并，減少了原來兩大板塊交叉覆蓋的群體，但與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險相比，差距還在很大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的對象多為社會的中高收入群體，而新農(nóng)合和居民醫(yī)保的對象中有很多中低收入群體、老人、孩子，他們的繳費能力低，保障待遇遠低于城鎮(zhèn)職工。

2、各大板塊銜接差，資源配置低。一方面，在機構(gòu)設(shè)置上，不同的醫(yī)療保險方式和內(nèi)容各自由不同的部門進行管理，同屬于國民的醫(yī)療保障內(nèi)容，管理部門確實不同、分散的，導致了經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立的重復(fù)，辦事效率低下，也造成了資源的浪費。另一方面，由于各板塊醫(yī)療保險對象的限制，制約了人力資源的流動。如農(nóng)村居民可能轉(zhuǎn)變?yōu)槭У剞r(nóng)民，參與的新農(nóng)合也將轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，如果失地農(nóng)民到企事業(yè)單位工作，身份將轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工而參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，那之間就存在三個制度相互之間銜接的問題。

3、醫(yī)?；I資繳費低，工作需要加強。據(jù)統(tǒng)計，2011年3月至2011年10月，嵩明縣財政全額單位繳費基數(shù)按標準由人均2000元提高到人均3174元，因縣級財力難以承受，繳費標準由2011年11月的人均2000元提高到2012年人均2600元再到2013年的人均2990元，但仍還未達到昆明市級標準。同時，由于參保繳費群眾對醫(yī)療保險政策理解不充分，注重回報意識，現(xiàn)實利益要求突出，參保繼續(xù)繳費的積極性不高。

三、完善云南縣級醫(yī)療保險制度的對策

（一）加大財政投入，提高保障水平

目前，在嵩明縣的新農(nóng)合醫(yī)療保險中，有很多的低收入、弱勢群體存在，他們本身缺乏繳費的能力，又沒有工作單位，保障水平和待遇較低。因此，政府應(yīng)該加大財政投入水平，保障這部分群體能夠充分享受到社會醫(yī)療服務(wù)。從國外的做法和經(jīng)驗來看，英國的國民醫(yī)療保障模式是個良好的借鑒，將醫(yī)療服務(wù)當做是一種普遍的社會福利，強調(diào)其公平性。在具體的實施過程中，可以將普遍性原則和選擇性原則相結(jié)合，有針對性地對特別需要群體實施財政補貼。

（二）實現(xiàn)三大板塊醫(yī)療保險的銜接

為了有效地實現(xiàn)三大板塊醫(yī)療保險制度的銜接，可以從以下幾方面入手：一是統(tǒng)一醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，將之前存在的多部門分散管理的方式改為由一個統(tǒng)一的部門進行管理和運行，精簡機構(gòu)，提高效率。二是將醫(yī)療保險制度改革與戶籍改革相聯(lián)系起來，實現(xiàn)居民身份轉(zhuǎn)變與醫(yī)療保險內(nèi)容轉(zhuǎn)變的掛鉤，促進人力資源合理流動。

（三）加大宣傳引導，營造良好氛圍

針對醫(yī)療保險籌資繳費難的問題，要認加大宣傳的寬度、深度、廣度，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策講透。要準確把握宣傳的對象，不斷擴大宣傳范圍，同時將那些外出務(wù)工人員的聯(lián)絡(luò)宣傳解釋作為工作重點，充分保障他們能夠準確、及時地獲取保障信息并參與到醫(yī)保中，進一步增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知曉面，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作營造良好的輿論氛圍。（作者單位：北京師范大學）

參考文獻：

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[2] 呂婷.歐美等典型國家醫(yī)療保險制度的借鑒與啟示[J].現(xiàn)代商業(yè)，2012：84-85.