袁亮，賈菲，李琦，洪子夫

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

老年性便秘的中醫(yī)辨證思路探討

袁亮，賈菲，李琦，洪子夫

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

便秘；老年??；中醫(yī)藥療法

便秘是指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的一種病癥。便秘是老年人最常見的病癥之一，也是急性心腦血管疾病的常見誘發(fā)因素和致死因素，故及時而有效地治療老年性便秘具有重要的臨床意義。目前，中醫(yī)對老年性便秘的常規(guī)辨證是八綱辨證及臟腑辨證，但筆者臨證發(fā)現(xiàn)其以下治療難點：①遠(yuǎn)期療效不佳，用藥則效，停藥復(fù)發(fā)；②長期用藥易耐藥；③病證常虛實夾雜，病情復(fù)雜遷延，辨治難度高；④苦寒瀉下之劑對排便不盡感及排便不暢等癥狀緩解效果不佳，甚至加重病情；⑤長期服用大黃等易致大腸黑變病，故制約其臨床使用，從而影響整體療效。基于上述認(rèn)識，筆者認(rèn)為要提高治療老年性便秘的臨床療效，須改變固有思路，才可能獲得滿意療效。茲將辨證思路闡述如下。

1　臨證思路

1.1重視患者體質(zhì)

老年性便秘離不開衰老這一體質(zhì)因素，其表現(xiàn)為面焦鬢白、發(fā)墮齒槁、天癸竭、地道不通等形態(tài)學(xué)的改變，但從功能角度分析，均可歸納為腎氣虧損、陽明脈衰、五臟皆虛，以及因虛衰而正氣不足、祛邪無力所造成的陰陽失衡，氣化失調(diào)。老年人因臟腑功能衰退的生理特點，使其患病常易出現(xiàn)以下病證特點：肝陽上亢易生風(fēng)，肺胃不降易宿便，脾虛不化易生痰，情志不調(diào)易挾郁，氣血不暢易成瘀，脾腎陽虛易虛寒，陰虛血熱易虛火，營衛(wèi)不和易外感，病程遷延易入絡(luò)，正虛邪斂易纏綿等。

據(jù)此，筆者將其辨治原則歸納為：平衡陰陽，調(diào)節(jié)升降，疏達(dá)氣血，顧護脾腎，治養(yǎng)結(jié)合。其中平衡陰陽、調(diào)節(jié)升降為總綱，而治療則是上述原則的具體運用。用藥時宜注意以下幾點：①苦寒瀉下之劑易折傷脾胃陽氣，故用之不宜過猛，可酌加生姜、干姜、豆蔻、砂仁等反佐以顧護脾胃陽氣；②生地黃、麥冬、玄參等增液行舟之劑易滋膩礙脾，可配砂仁、焦三仙、木香、荷葉等芳香化濁之劑，健脾醒脾；③老年人宿便壅阻之“下實證”常與其上熱下寒、上實下虛之體質(zhì)間雜，需仔細(xì)分辨；④老年人總以臟腑虛損為主，縱遇陽明腑實之證，亦不可攻伐太過，中病則止，或攻中兼補。

1.2調(diào)節(jié)氣化

氣化的本質(zhì)是陰陽氣相互的轉(zhuǎn)化及互根互用，故《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏?！睔鈾C升降出入則是氣化運動的具體表現(xiàn)形式。生理狀態(tài)下，氣化運動的形式只有表現(xiàn)為陰升陽降，水火既濟，形成穩(wěn)定的氣機升降循環(huán)；且氣機升降出入是動態(tài)平衡的，只有升已而降，降已而升，如環(huán)無端的循環(huán)運動，才能保持這種動態(tài)平衡。一旦平衡被打破，往往導(dǎo)致氣機升降失調(diào)，出現(xiàn)病理變化。不同臟腑在調(diào)節(jié)氣機升降中發(fā)揮的作用不同，其相互間的升降合作保持著人體氣化功能的平衡協(xié)調(diào)。若氣機升降失調(diào)，臨床常表現(xiàn)為氣機升降太過、氣機升降不及、氣機升降反作3種形式，其中腑氣通降不及就容易引起便秘。

調(diào)節(jié)氣化的具體運用：①調(diào)節(jié)氣化要落實到臟腑功能的調(diào)理上。按照臟腑功能的升降之性，順性而為。筆者臨證推崇“中氣為氣機升降之中軸”觀點［1］，即調(diào)節(jié)脾胃的升清降濁是調(diào)理氣機升降的關(guān)鍵，也是治療老年性便秘的重要切入點。如脾病宜升，以運為健，健中有行，而脾病多虛證、寒證、下陷證，虛者宜補，寒者宜溫，下陷者宜升。故用藥多以補藥、溫藥、升藥為主，常用理中湯、補益中氣湯、四君子湯、黃芪建中湯、清暑益氣湯加減以補氣升陽；胃病宜通降，以通為補，通中有補。所謂“六腑以通為用”“腑病以通為補”，胃病以通降為主，故多用涼藥、潤藥、通藥、行藥、降藥或苦寒藥，但通降中不宜過于苦寒，以防傷脾胃陽氣。常用方劑如平胃散、半夏瀉心湯、枳術(shù)丸、枳實導(dǎo)滯丸、保和丸、承氣湯類等，升清降濁，相輔相成，用藥升降結(jié)合、通補結(jié)合、潤燥結(jié)合、寒熱結(jié)合，共奏陰平陽秘、氣化復(fù)常之功。②調(diào)節(jié)氣機升降亦可從三焦氣化的角度入手。三焦氣化失職、氣機不利是導(dǎo)致老年性便秘的根本，而三焦氣化、氣機是一個涉及上、中、下三焦，肺、脾、腎多臟的復(fù)雜過程。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人之一身，皆氣所撐懸也。此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣。”故治療宜從調(diào)氣入手，宣肺氣、升脾氣、補腎氣、通腑氣，以達(dá)到暢利三焦氣機而調(diào)治便秘之目的。③及時清除內(nèi)生五邪及水氣、痰飲、瘀血、宿食等病理產(chǎn)物對人體氣機升降出入的影響，也是“調(diào)升降，復(fù)氣化”的關(guān)鍵。

1.3五臟“藏”與六腑“通”的關(guān)系

《素問·五臟別論篇》稱“魄門為五臟使”，六腑“受五臟濁氣”，五臟“藏精氣而不瀉”、六腑“傳化物而不藏”，五臟與六腑二者如輪之兩端，互相為用，互相影響。若六腑不通，必影響五臟之藏，五臟不藏亦影響六腑之通。故治老年病，通腑氣不僅泄宿便，更關(guān)乎五臟精氣的藏養(yǎng)；反之，若想六腑通用，必以五臟能藏為前提。故六腑不通之老年性便秘，常為老年人精血不足，五臟不藏精而間接影響六腑通用之所致。故臨床在通腑氣，瀉下通便時，常根據(jù)患者五臟之精氣虧損情況，補益五臟之精氣，使五臟能藏，則六腑能通。具體運用：在肺，宣肺理氣、潤腸通便，即用開上竅以通下竅之法；在心，養(yǎng)陰寧心、潤腸通便；在脾，以補為通，健運脾土、益氣通便；在肝，疏肝滋陰、潤腸通便；在腎，溫腎固攝、潤腸通便。筆者治老年便秘，在通瀉腑氣時，常根據(jù)患者的兼癥，以黃芪桂枝五物湯、生脈飲、麥門冬湯加減補心，以一貫煎、四物湯補肝血，以四君子湯、理中湯、建中湯加減補脾，以補肺湯、保元湯加減以補肺，以地黃湯、腎氣丸加減補腎精。

1.4取類比象法

取類比象是中醫(yī)學(xué)的重要思維方法，對臨床治療有極大的指導(dǎo)意義。如筆者從“利小便以實大便”治療泄瀉中得到啟示，并試圖反其道行之，用“縮泉回津”法治療老年尿頻便干之便秘而屢用通腑瀉下、滋陰潤燥之劑不效者，選用山萸肉、白芍、五味子、酸棗仁等酸澀斂陰之劑，配合麥冬、百合、生地黃以甘寒滋陰，一收一滋，酸甘化陰，生津而斂津，津還則舟行，終獲良效。

又如，中風(fēng)后遺癥患者多肢體活動不利，表現(xiàn)為肢體“偏癱”，而麻痹性腸梗阻或頑固性便秘患者乃腸運動不利，表現(xiàn)為“腸癱”，筆者推測其病機及治法必有相通之處，遂仿補陽還五湯之意，重用益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)之劑治療“腸癱”，在通腑理氣之劑中加入黃芪、僵蠶、地龍、桃仁、紅花等，獲得滿意療效。此法適用于中風(fēng)后便秘，麻痹性腸梗阻、腹部大手術(shù)后通氣通便不良，以及長期口服抗抑郁藥、安眠藥等導(dǎo)致的便秘。

1.5辨病與辨證相結(jié)合

筆者臨證常根據(jù)理化檢查或單純的臨床主癥，將辨病與辨證相結(jié)合指導(dǎo)處方用藥，也取得一定療效。①排糞造影顯示便秘為直腸前突、直腸黏膜脫垂或盆底下移等所致，乃中氣下陷證，治宜益氣升提法，可用補中益氣湯加減。②結(jié)腸運輸試驗顯示慢傳輸型便秘的頑固性久秘患者，臨床常用活血潤腸法，針對久秘患者，以排便不暢、解出困難的出口梗阻型便秘，常在潤腸通便基礎(chǔ)上，加活血通絡(luò)之劑，每見奇效。有研究表明，活血潤腸藥可增加腸道運動神經(jīng)遞質(zhì)，加快腸蠕動［2］。③對于恥骨直腸肌痙攣綜合征等盆底失遲緩綜合征者，遵“諸寒收引皆屬于腎”入手，常選吳茱萸、細(xì)辛、制附片、紫石英加引經(jīng)藥牛膝以溫腎散寒，緩解因寒所致的肌肉拘攣，同時酌加緩急之劑，如芍藥甘草湯，重用白芍，配木瓜、葛根、雞血藤類，能很好緩解因局部肌肉痙攣引起的排便不暢而越努掙越難排便的臨床癥狀。④對于以大便干結(jié)為主癥者，可選柏子仁、苦杏仁、郁李仁、桃仁、麻子仁、芒硝等軟化大便。⑤檳榔、決明子、枳實、枳殼、蘆薈、大黃、番瀉葉等具有加快腸蠕動作用，適用于慢傳輸型便秘。⑥對大腸黑變病伴便秘者，宜減少使用大黃、蘆薈、番瀉葉等含蒽醌類物質(zhì)的通便中藥。對此，有學(xué)者將其辨證為心肺氣虛、肝陰（血）虛、脾腎陽虛而腸壁失養(yǎng)，且久病入絡(luò)，治宜平補五臟虛弱、理氣活血養(yǎng)榮之法，以滋養(yǎng)腸壁，消除黑斑［3］。方以黃精、玉竹、桃仁、苦杏仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉、枳實為基礎(chǔ)加減。

2　典型病例

患者，男，75歲，2015年11月3日初診?；颊吡?xí)慣性便秘10余年，平素大便4～5日一行、干結(jié)，長期口服瀉藥，近1年癥狀加重，在他院以苦寒瀉火、潤腸通便之劑治療，大便雖能解出，但大便黏膩、排便不暢、量少，每日需如廁4～5次才能解盡，停藥則大便難以排出，伴肛門下墜不適、排便不盡感，常脘腹脹滿，納差乏力，胃脘怕涼，舌體胖大、邊有齒痕，苔白膩，脈濡弱。證屬中焦虛寒，中氣不運，大腸傳導(dǎo)失司。治以補中益氣、溫陽健脾、行氣通便。方用補中益氣湯加減：炙黃芪15 g，柴胡10 g，升麻6 g，黨參15 g，白術(shù)30 g，干姜10 g，茯苓15 g，肉蓯蓉10 g，大棗10 g，甘草8 g，桔梗6 g，麩炒枳殼12 g，苦杏仁10 g，炒薏苡仁18 g。每日1劑，水煎服，7劑。

2015年11月10日二診：脘腹脹滿、肛門下墜感消失，大便日行1～2次、質(zhì)軟、略黏膩，排出較前通暢，納食不香，守方加焦三仙各10 g。繼服14劑后，大便通暢、質(zhì)軟、成形，每日能正常排便。

按：本案乃長期口服苦寒瀉劑，折傷脾陽，陰寒內(nèi)生，寒凝胃腸，陽虛不運，氣血生化無源，久則中氣不足，脾不升清，胃不降濁，大腸傳導(dǎo)失職所致。便秘本屬胃氣（腑氣）不降，而本案胃氣不降源于脾氣不升，脾氣不升源于中氣不足，中氣不足源于脾陽虛衰，寒濕內(nèi)蘊，阻礙氣機升降，故欲降胃氣當(dāng)先升脾氣，欲升脾氣當(dāng)先補中氣，欲補中氣當(dāng)溫脾陽、化寒濕。方中用炙黃芪、黨參補脾益氣；白術(shù)、干姜、肉蓯蓉溫陽健脾；柴胡、桔梗、升麻升提大氣，枳殼通降胃氣，一升一降，使中焦氣機升降得復(fù)；茯苓、薏苡仁利濕以驅(qū)寒；苦杏仁降肺氣以通腑氣；甘草和中。全方以補中氣、溫脾陽為主，燥潤相濟，升降相宜。通過調(diào)節(jié)脾胃之升清降濁，使全身氣機調(diào)達(dá)，腸道功能恢復(fù)，便秘得除。

［1］ 彭子益.圓運動的古中醫(yī)學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：8.

［2］ 邱劍鋒，肖誠，李國棟.養(yǎng)血潤腸方對實驗性小鼠血虛型慢性功能性便秘結(jié)腸肌間神經(jīng)叢 5-HT和 AchE的影響［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，19（4）：64-66.

［3］ 辛世勇，田振國.田振國教授治療大腸黑變病經(jīng)驗擷菁［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20（5）：475.

R272.957.4

A

1005-5304（2016）10-0112-03

2016-03-14）

（

2016-06-14；編輯：梅智勝）

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