陳柯羽，李娜，張青

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100010

郁仁存從脾腎論治小兒肝母細(xì)胞瘤經(jīng)驗(yàn)

陳柯羽1，李娜2，張青1

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100010

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；郁仁存；肝母細(xì)胞瘤；辨證論治

兒童惡性腫瘤具有生長(zhǎng)迅速、早期轉(zhuǎn)移、惡性程度高的臨床特點(diǎn)，其中肝母細(xì)胞瘤是小兒最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，為兒童肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的50%～60%，占所有小兒肝臟腫瘤病變的 25%～45%［1］。北京中醫(yī)醫(yī)院郁仁存教授是國(guó)家級(jí)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤名老中醫(yī)，在多年臨床治療兒童肝母細(xì)胞瘤的過(guò)程中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。郁教授從脾腎二臟論治小兒肝母細(xì)胞瘤的理論在臨床上使許多肝母細(xì)胞瘤的患兒受益?，F(xiàn)將其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)特點(diǎn)

肝母細(xì)胞瘤屬中醫(yī)學(xué)“癥積”范疇，多見(jiàn)于嬰幼兒，尤以1～2歲發(fā)病常見(jiàn)?！队子准伞ぷo(hù)胎》云：“兒之初生有病，亦為胎弱、胎毒二者而已?！碧ト跽撸忍觳蛔?，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的染色體、胚胎異常，其受外邪侵襲，日久氣血瘀滯積而成瘤；胎毒者，母體胎孕不慎，邪毒內(nèi)侵，遺患胎兒，出生后毒邪與氣血搏結(jié)，聚而成瘤。明代萬(wàn)全根據(jù)自己臨床實(shí)踐，總結(jié)出小兒五臟六腑雖不強(qiáng)壯，但各臟情況又有不同。認(rèn)為小兒五臟，肝常有余，因肝屬木，旺于春，春乃少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所資以發(fā)生者也?！皟褐跎谎?jī)赫?，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣，方長(zhǎng)而未已，故曰肝有余，乃陽(yáng)自然有余也”。從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明小兒先天肝氣旺盛，易生他變。據(jù)此，郁教授認(rèn)為，肝母細(xì)胞瘤患兒多先天稟賦不足，后天易染邪毒。

脾胃乃后天之本。脾主運(yùn)化，將水谷精微灌溉四旁輸布全身，氣血津液乃水谷精微所化。故人體經(jīng)脈通暢、氣血充盈、臟腑功能強(qiáng)健等均離不開(kāi)脾的運(yùn)化?！督饏T要略》有“見(jiàn)肝之病，知肝病傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故肝脾兩臟在生理上相互依存，病理上相互影響。萬(wàn)全認(rèn)為，小兒脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足。說(shuō)明小兒先天存在脾氣虛弱；而小兒節(jié)制力差，多貪戀甜膩之品，易食積而傷脾胃；另外，小兒腫瘤多行手術(shù)、放化療等，這些治療多傷及脾胃，易出現(xiàn)納差、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。肝母細(xì)胞瘤患兒的臨床癥狀多有腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、肝區(qū)疼痛、脅下腫塊等，表明肝母細(xì)胞瘤患兒多存在脾胃相關(guān)癥狀。又，腎乃先天之本，主人體生長(zhǎng)發(fā)育，為臟腑陰陽(yáng)之根本。故中醫(yī)有所謂“五臟之傷，窮必及腎”。腎為水火之臟，主司陰陽(yáng)。脾腎兩虛是小兒肝母細(xì)胞瘤發(fā)病的基本病機(jī)。總之，郁教授認(rèn)為，兒童肝母細(xì)胞瘤病位在肝，且多與脾、腎相關(guān)。

2　辨證論治

2.1分型

2.1.1脾氣不足，痰毒內(nèi)蘊(yùn)證見(jiàn)面色少華，疲乏無(wú)力，食欲不佳，或惡心嘔吐、脘腹脹滿，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)弱或沉滑，指紋浮沉隱現(xiàn)。治以健脾和胃、化痰解毒。郁教授對(duì)脾的論治，以健脾、運(yùn)脾為首務(wù)。小兒之病以?shī)A食多見(jiàn)，食積傷脾，脾虛生痰，日久可見(jiàn)痰濕、痰熱，舌苔以白膩或黃膩為主，此時(shí)食積、痰濕為主，但因小兒臟腑未充，故多為實(shí)中夾虛證。對(duì)食積，郁教授多以焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁為主，重者加保和丸；痰濕多者，以二陳丸加減；若有熱者，以溫膽湯、橘皮竹茹湯加減。還常用小劑量黨參、黃芪等補(bǔ)脾以助運(yùn)化。另外，郁教授認(rèn)為，砂仁既可理氣助運(yùn)，又可開(kāi)郁化食；雞內(nèi)金既可化食，又可化積，炒焦之后更有溫性，不傷脾胃。張錫純?cè)么怂庈泩?jiān)散結(jié)，用于小兒腫瘤。

2.1.2腎陰虧虛，邪毒內(nèi)結(jié)證見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴盜汗，失眠多夢(mèng)，尿黃便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)腎陰、解毒抗癌。腎為五臟六腑之大主，對(duì)腎的調(diào)治，實(shí)乃調(diào)治小兒先天。郁教授多用六味地黃丸加減。清代費(fèi)伯雄謂“此方為足三陰平補(bǔ)之劑，以補(bǔ)腎為主，此方非但治肝腎不足，實(shí)三陰并治之劑。有熟地之膩補(bǔ)腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)之；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥收攝脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開(kāi)大闔，三陰并治，洵補(bǔ)方之正鵠也”。說(shuō)明此方為肝、腎、脾三臟同治之方?；純涸诮?jīng)歷放化療后，傷及腎元，郁教授在六味地黃丸基礎(chǔ)上，腎陰虛者合二至丸，腎精虛加枸杞子、菟絲子，腎陽(yáng)虛用金匱腎氣丸；又小兒之病源自先天，故郁教授加用紫河車，峻補(bǔ)先天元?dú)?，使小兒元?dú)獬渥?，腎氣充足，五臟得以有序生化，終以調(diào)體治病。

2.1.3脾腎不足，瘀毒互結(jié)證見(jiàn)局部腫塊，時(shí)有疼痛，固定不移，倦怠乏力，食欲不佳，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紫黯、或有瘀斑，脈細(xì)弦或細(xì)澀。治以益氣活血、化痰解毒。郁教授認(rèn)為，此型多為腫瘤進(jìn)展或腫瘤晚期，治療需要攻補(bǔ)兼施，多以四君子湯或腎氣丸合桃紅四物湯加減。

2.2治療

2.2.1中西醫(yī)結(jié)合郁教授認(rèn)為，患兒早期少有癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般腫瘤負(fù)荷較大，生長(zhǎng)較快，治療初期應(yīng)以祛邪為主，可根據(jù)患者具體病情選擇手術(shù)、化療、介入等，同時(shí)用中藥健脾補(bǔ)腎，改善患兒體質(zhì)，以達(dá)到減毒增效、延長(zhǎng)生命的作用。其中，化療出現(xiàn)消化道反應(yīng)以平胃散、旋復(fù)代赭湯治療；化療后出現(xiàn)血象降低，臨床多屬脾腎兩虛之證，以郁教授驗(yàn)方“升血湯”（由鹿角膠、菟絲子、枸杞子、黨參、黃芪等組成）加減補(bǔ)益脾腎；放療時(shí)出現(xiàn)口干、乏力等氣陰兩虛之征，常選用麥門冬湯加味治療。

2.2.2單純中藥對(duì)肝母細(xì)胞瘤未行放化療的患兒，郁教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)多從腎論治，主要是因其正氣尚足，治療應(yīng)先顧護(hù)先天，使邪可以御。同時(shí)酌用姜黃、夏枯草、重樓等。兒童肝母細(xì)胞瘤有著與成人不同的特點(diǎn)，如潛伏期短、生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)，以及很少與環(huán)境致癌因素有關(guān)。故而對(duì)這些未行放化療的患兒可在術(shù)前予補(bǔ)益脾腎、固本益元，抗癌解毒。

3　典型病例

案例1：患兒，男，4歲，2012年5月18日初診。患兒肝母細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)病灶切除術(shù)后，肺內(nèi)病灶2次手術(shù)后，化療2個(gè)療程后。甲胎蛋白（AFP）245 ng/mL?？滔拢号加锌人?，咳痰，惡心，乏力，食欲不佳，貧血貌，眠可，大便二三日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑，指紋色淡。辨證：脾腎兩虛，痰毒內(nèi)結(jié)。治法：健脾益腎、化痰解毒。處方：橘皮10 g，竹茹10 g，姜黃10 g，八月札10 g，雞血藤12 g，山萸肉15 g，補(bǔ)骨脂6 g，當(dāng)歸10 g，重樓10 g，白花蛇舌草15 g，枸杞子10 g，黃芪15 g，太子參15 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g，菟絲子10 g，女貞子15 g，淫羊藿10 g。14劑，每日1劑，水煎服。2012年6月29日查AFP 233 ng/mL，乏力、惡心、納可。2012年7月27日查AFP 213 ng/mL，納差，貧血貌，余好轉(zhuǎn)。續(xù)用方28劑。2012年8月初，肝內(nèi)病灶復(fù)發(fā)，遂再次手術(shù)，術(shù)后查AFP 1969 ng/mL。2012年8月24日改方：熟地黃12 g，山萸肉12 g，山藥12 g，澤瀉12 g，牡丹皮12 g，茯苓12 g，補(bǔ)骨脂10 g，浙貝母10 g，片姜黃10 g，白花蛇舌草30 g，重樓10 g，枸杞子10 g，焦三仙15 g，雞內(nèi)金15 g，砂仁10 g，黃芪30 g，太子參30 g，黨參15 g，菟絲子10 g，女貞子15 g，淫羊藿10 g，白英30 g，龍葵15 g，蛇莓20 g，金蕎麥20 g，冬凌草15 g，牛蒡子12 g。繼服60劑。追訪至2013年2月1日，AFP降至正常，肝、肺內(nèi)均未出現(xiàn)病灶，諸癥減輕。隨訪至2013年8月，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按：本案患兒初診時(shí)已行數(shù)次手術(shù)及化療，邪盛正虛，不耐攻伐，腫瘤復(fù)發(fā)的可能性也較大，故郁教授臨證以補(bǔ)腎固本為主，藥選山萸肉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、女貞子補(bǔ)益腎陰、固澀精氣；因患兒已行數(shù)次手術(shù)，說(shuō)明體內(nèi)癌毒熾盛，故配用八月札、雞血藤、重樓、白花蛇舌草等抗癌解毒之品；惡心嘔吐、食欲不佳，乃數(shù)次化療后脾胃受損，故予焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁健脾益胃，橘皮、竹茹降逆止嘔、增進(jìn)食欲；因見(jiàn)貧血征象，故加用當(dāng)歸、枸杞子、黃芪、太子參補(bǔ)血益氣。再次手術(shù)后，更增予六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)其先天以御邪，并加大抗腫瘤之品，如白英、龍葵、蛇莓、金蕎麥、冬凌草等。總之，本案治療可分前后兩階段：第一階段，患兒復(fù)發(fā)前，郁教授以中藥控制病灶為主，使患兒體質(zhì)得以恢復(fù)；第二階段，患兒復(fù)發(fā)后，雖邪毒再起，但正氣較此前有所恢復(fù)，可再次手術(shù)，郁教授術(shù)后及時(shí)予其中藥抗腫瘤治療。

案例2：患兒，男，5歲半，2013年2月1日初診。肝母細(xì)胞瘤術(shù)后10 d，術(shù)前查AFP 294 657 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 22.9 mg/mL，術(shù)后示腫瘤為20.8 cm×13.3 cm×17.3 cm。病理示：混合性上皮間質(zhì)型。2013年1月31日復(fù)查AFP 2445 ng/mL?？淘\：納寐可，大便干燥，舌淡胖，苔白黃，脈細(xì)滑，指紋浮沉隱現(xiàn)，指紋色淡，擬化療。辨證：脾虛濕盛，氣滯毒結(jié)。治以健脾化濕、行氣解毒。處方：白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏6 g，雞血藤30 g，山萸肉10 g，姜黃10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g，延胡索10 g。20劑，水煎服。2013年3月8日二診時(shí)，行ATEC（表柔比星+卡鉑+VP16+異環(huán)磷酰胺）化療方案2個(gè)療程后，復(fù)查血象、肝腎功基本正常，二便調(diào)，偶有便秘，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。擬原化療方案行4～6療程。中藥守方加橘皮10 g、竹茹10 g，以防因化療引起的惡心嘔吐；加白花蛇舌草15 g抗癌解毒、鹿角膠8 g滋陰補(bǔ)血，繼服30劑。2013年5月10日三診時(shí)查AFP 27 ng/mL，舌黯胖，苔白，脈細(xì)滑，守方繼服60劑。2013年8月再次手術(shù)，術(shù)后免疫組化示核抗原Ki67陽(yáng)性率為80%，術(shù)后化療（長(zhǎng)春新堿+5-Fu+順鉑）1個(gè)療程。中藥守方加紫河車10 g補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血。隨訪至2013年9月，復(fù)查AFP正常，諸癥好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按：本案肝母細(xì)胞瘤的患兒就診時(shí)將進(jìn)行化療，而化學(xué)藥物的運(yùn)用常會(huì)導(dǎo)致脾腎兩虛的表現(xiàn)（如白細(xì)胞低下、貧血、納差等），故此時(shí)應(yīng)以健脾補(bǔ)腎為主，以抗癌解毒為輔。小兒體屬純陽(yáng)，萬(wàn)全提出小兒“三有余，四不足”之說(shuō)，故治療“首重保胃氣”及“五臟有病，或泄或補(bǔ)，慎勿犯胃氣”。據(jù)此，郁教授提出腫瘤的“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”，亦注重脾腎兩臟的調(diào)治。對(duì)本案，郁教授予白術(shù)、茯苓健脾益氣，雞血藤、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，同時(shí)予白花蛇舌草抗癌解毒，配合陳皮、法半夏、延胡索、柴胡行氣導(dǎo)滯、消痞散結(jié)，兼予焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁健脾化濕，增進(jìn)食欲。并適時(shí)予橘皮、竹茹降逆止嘔。總之，本案的治療體現(xiàn)了郁教授治療肝母細(xì)胞瘤的思路，即小兒腫瘤應(yīng)重視“先天不足、后天失養(yǎng)”的基礎(chǔ)，注意健脾運(yùn)脾、補(bǔ)腎養(yǎng)腎，才能在控制腫瘤基礎(chǔ)上保存患兒體質(zhì)。

R273.57

A

1005-5304（2016）10-0110-03

2015-01-30；編輯：梅智勝）

張青，E-mail：zhangqingys@sina.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.026

［1］ 張誼，張偉令，黃東生，等.小兒肝母細(xì)胞瘤的綜合診斷及治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（19）：1489-1491.