石家莊市第一醫(yī)院(石家莊050011)

王子臣　楊曉鋒　劉　冰　左曉玲　段　俊　王秀忠　李保存　張東旭　張麗玲

指　導　嚴振國△(上海 020011)

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芒針深刺腰夾脊穴相關解剖關系的影像研究*

石家莊市第一醫(yī)院(石家莊050011)

王子臣楊曉鋒劉冰左曉玲段俊王秀忠李保存張東旭張麗玲

指導嚴振國△(上海 020011)

提要目的：應用CT螺旋掃描影像，實體觀察臨床芒針深刺腰夾脊穴時針體與肌體相關組織的關系，從而綜合分析芒針深刺腰夾脊穴的安全因素。方法：選擇芒針深刺腰夾脊穴治療的病例，進針完成后不出針實時做CT螺旋掃描，觀察研究針體周圍的組織結構,并分析安全因素。結果：本組30例，針刺深度75～100 mm，均可見有針體穿過腰部組織，其中多見針體接近腰脊神經根，明確針尖與相關腰脊神經根的位置關系。結論：芒針深刺腰夾脊穴產生肢體放電感時，與針體刺激腰脊神經根有關，同時遵芒針操作原則(緩慢進針、小幅捻轉、忌提插)，深刺腰夾脊穴是安全的。

芒針；九針；腰夾脊穴；腰椎間盤突出癥；解剖；影像；安全

芒針是中國傳統(tǒng)醫(yī)學“九針”范疇，能一穴進針，循經透刺數(shù)個穴位，針感更強烈、放射更遠，得氣快，且能避免毫針多次取穴進針的弊端。[1]芒針創(chuàng)始人沈金山(1895-12-1968-10)，早年受《靈樞·九針論》“…長針…長七寸，主取深邪遠痹者也…”的啟發(fā)，成功地驗證了針體長治病效果好的長針療法，并于1928年前后用德國進口細鋼絲制成了29～31號5寸到3尺的長針；因為這種針具細而長形如麥芒，故定名為芒針。1958年衛(wèi)生部授予沈金山先生金質獎章一枚。芒針深刺腰夾脊穴臨床常用于治療腰椎間盤突出癥，取得了顯著的療效。腰夾脊穴首載于晉·葛洪的《肘后備急方》。楊氏用芒針深刺腰夾脊穴腰椎間盤突出癥140例，治愈81例、好轉52例、無效7例，總有效率95.00%。[2]楊氏將108例腰椎間盤突出癥患者隨機分成治療組54例、對照組54例，治療組用芒針、對照組用毫針，結果治療組治愈42例，顯效8例，好轉3例，無效1例，總有效率92.59%；對照組治愈21例，顯效19例，好轉10例，無效4例，總有效率74.07%；對該有序分類資料經Ridit分析，差異有顯著性(P<0.05)，芒針(治療組)優(yōu)于毫針(對照組)。[3]但鑒于對芒針深刺腰夾脊穴會造成臟器損傷的擔心和有效防范措施缺乏依據(jù)等因素，使得臨床推廣應用這一芒針療法受到限制。筆者總結芒針深刺腰夾脊穴治療腰椎間盤突出癥有效病例30例，使用CT掃描技術在成人實體采集、記錄、分析針體在人體內與周圍組織結構相關資料，并試以此資料分析研究探討芒針深刺腰夾脊穴的安全措施。

1　資料與方法

1.1一般資料本組選取于2015年1月至2016年6月間，由石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)中西醫(yī)結合針灸科門診芒針深刺腰夾脊穴治療腰椎間盤突出癥有效病例30例，其中男19例，女11例，年齡17～83歲，平均52歲；病程6周～5年，平均2.2年。全部患者均經臨床及影像檢查確診腰椎間盤突出癥并具有腰腿痛癥狀，均采用芒針深刺腰夾脊穴治療。

1.2CT掃描設備、參數(shù)及方法

1.2.1掃描設備、參數(shù)：GE Brightspeed 16排螺旋CT，L1-S1水平螺旋掃描。120 kV，150 mA，Large視野，每層掃描時間0.8 s，層厚2.5 mm，間隔2.5 mm，螺距設置為1.375︰1。

1.2.2CT后處理技術及測量：CT采集圖像以0.625 mm薄層重建后上傳GE4.2工作站，經MPR、VR及矢狀位重建，以明確直觀顯示神經根起源、走行及與芒針的位置關系。同時測量針尖至皮膚的距離(進針深度)。

1.3芒針針刺治療方法患者俯臥于CT掃描機床，經穴依照《經絡腧穴學》[4]定位。主穴為對應椎間盤突出的椎間隙的腰夾脊穴，用0.35 mm×100 mm針(華佗牌一次性無菌針灸針)直刺，施雙手夾持進針，輕捻慢進，徐徐而入3.0～4.0寸，得氣感以患者下肢有明顯走竄感或放電感為度；得氣后即刻進行CT掃描，以記錄得氣時針尖深度及針體、針尖所在的解剖位置。CT采集圖像結束后，緩慢捻轉出針并做稍事休息，臨床觀察3 d。

2　結果

2.1芒針針刺結果得氣者30例，其中有放電感者(自大腿前側傳至大腳趾處)25例，有麻木、走串感者5例(自大腿前側傳至腘窩)。

2.2進針深度CT掃描圖像及重建圖像顯示全組進針深度平均為78 mm，其中不足70 mm者5例，70～80 mm者15例，80～100 mm者10例。

2.3針體、針尖與腰體內組織的關系CT掃描可清晰識別芒針在體內走行位置及針尖與周圍組織器官關系。全組患者芒針由外到內均依次走行于皮膚、淺筋膜、深筋膜，肌層、脊神經根、骨纖維孔、椎體、腰大肌，針尖位于神經根、椎小關節(jié)下方、椎體后緣及豎脊肌區(qū)。其中有放電感者25例，針尖均顯示刺于神經根位置(見圖1、圖2)，12例芒針刺于L4-5右側神經根位置，4例芒針刺于L5-S1右側神經根位置，4例位于L5-S1左側神經根位置，3例芒針刺于L4-5左側神經根位置，2例芒針刺于L3-4右側神經根位置。有麻木、走串感者5例，均與脊神經根無關(見圖3)，1例針尖刺于L4-5右側椎小關節(jié)下方，2例針尖位于L3-4左側椎體后緣，1例針尖位于L3-4椎體右后緣，1例針尖位于L5-S1左側腰大肌肌間(白箭頭)。

圖1芒針針體依次走行于皮膚、淺筋膜、深筋膜，肌層(黑箭頭)，針尖位于右側L3-4神經根走行區(qū)(白箭頭)

圖2　芒針針尖位于L3左側神經根走行區(qū)(白箭頭)

圖3　芒針針尖位于左側腰大肌肌間(白箭頭)

2.4治療后隨訪結果本組30例芒針深刺后常規(guī)隨訪觀察3 d，均未見出血、腹痛、發(fā)熱、便血或新增肢體無力、麻木、疼痛、活動障礙等并發(fā)癥。

3　討論

芒針的針體細如麥芒,故稱芒針，其臨床應用價值及其在中醫(yī)學中的地位,早于1980年楊兆鋼已有專著加以肯定，強調夾脊穴是芒針治療的“常用穴”。[5]芒針進針深度一般在3～5寸，本組為70～100 mm(依1寸=25 mm換算后是2.8～4.0寸)，兩者相近。溫州醫(yī)學院姜永霞等[6]2012年用成人男性脊柱30具，尸體解剖時最長針刺深度45.60 mm；研究發(fā)現(xiàn)腰段夾脊穴旁開0.5寸深部為脊神經后內側支在椎板表面走行，直接針刺可緩解脊柱深層肌肉的痙攣狀態(tài)，并可刺激神經引起相關支配區(qū)域的肌肉松解，改善肌肉應力，恢復脊柱小關節(jié)的正常位置，平衡兩側牽拉，從而緩解疼痛。[6]畢竟尸體不能代替人體，對幾乎貫穿腰腹的芒針深刺腰夾脊穴，學者們仍顧慮會對相關臟器造成損傷，所以長期以來國內外都在尋求一種非手術解剖研究芒針深刺腰夾脊穴的方法。無論是在系統(tǒng)解剖學或局部解剖學，以及體層解剖學中，都難以得出對實體的研究。螺旋CT的應用使得這一研究得以完成。多排螺旋CT具有以下優(yōu)點：(1)對整個器官或一個部位進行一次屏息下的容積掃描，將不會造成病灶的遺漏。提高單位時間內的掃描速度，對運動偽影有減少的作用，提高了造影劑的利用率。(2)可對圖像進行任意地、回顧性重建，且無層間隔大小約束及重建次數(shù)的限制。(3)通過容積掃描，對多方位和三維重建圖像的質量進行有效的提高。[7]提高了圖像的密度分辨率，且具有快速、無創(chuàng)、實時觀察、客觀、真實的特點。從而更加全面評價針體與周圍組織關系，對操作者有非常重要的指導意義。

本組是以多排CT螺旋掃描針刺實體，采集針體與其周圍組織器官斷層解剖的實體影像，來分析觀察針體與周圍器官關系。此法可如實反映人體具有個性的局部斷層解剖狀態(tài)，因而更具臨床實用的解剖學指導意義，并可客觀地用以研究預防針刺可能造成肌體損傷的措施，為繼承和發(fā)揚芒針療法找到客觀依據(jù)。依本組治療及觀察結果顯示，芒針深刺腰夾脊穴臨床應用是可以安全完成的，但提出如下保證安全的3條措施供參考。(1)嚴格執(zhí)行芒針深刺操作手法，堅持小幅捻轉、緩慢進針，得氣后不留針，緩慢捻轉出針；(2)在整個治療過程中囑病人保持均勻淺呼吸，避免咳嗽、打噴嚏；(3)針刺操作中絕對禁忌提插、反復進針，避免造成損傷。

[1]陳來雄.神經阻滯配合芒針治療坐骨神經痛的療效觀察[J].臨床醫(yī)學工程,2016,6:781-782

[2]楊光.芒針深刺腰夾脊穴治療腰椎間盤突出癥140例[J].光明中醫(yī),2007,4:56

[3]楊銘.芒針針刺華佗夾脊穴為主治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].陜西中醫(yī),2011,8:1 049

[4]劉清國,胡玲.經絡腧穴學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012.199-200

[5]楊兆鋼.中國實用芒針治療[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994.291-292

[6]姜永霞，程博，蔣松鶴,等.腰段夾脊穴的解剖學特征及其臨床意義[J].中國針灸,2012,2:139-142

[7]鄭芳.多排螺旋CT多平面重建與曲面重建診斷膽道梗阻病變分析[J].中外女性健康研究,2016,8:195-196

(2016-07-31收稿)

R245.31

A

1007-5615(2016)03-0039-03

*河北省石家莊市科技局科研項目：No.161460803

△上海中醫(yī)藥大學(上海 020011)