苑芳昌，陳翠莉，管西亮，馬德營，周東生

?

·短篇論著·

微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口治療髖臼雙柱骨折

苑芳昌，陳翠莉，管西亮，馬德營，周東生

目的探討微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口治療髖臼雙柱骨折的手術(shù)治療效果。方法選擇2010年7月～2014年8月日照市人民醫(yī)院收治的傷后3周內(nèi)行切開復位內(nèi)固定的46例髖臼骨折，其中按Judet-Letournel分類均為雙柱骨折且采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口進行手術(shù)的患者19例，均采用漂浮體位，微創(chuàng)髂腹股溝切口聯(lián)合后路K-L切口，髖臼前柱鋼板放置在髂恥連線上(沿恥骨結(jié)節(jié)向外經(jīng)過髂恥隆起到髂結(jié)節(jié)這條連線)，并非通常的骨盆界線上，內(nèi)固定材料均使用重建鋼板和螺釘。評估術(shù)中出血情況及術(shù)后患者功能恢復情況。結(jié)果平均隨訪13.5月(7～26個月)，19例患者臨床愈合。術(shù)中出血量310～1 100mL，平均540mL。根據(jù)Matta標準評估骨折復位情況，解剖復位14例，良好復位4例，較差復位1例。髖關(guān)節(jié)功能按照D’Aubigne評分：優(yōu)13例， 良2例，可3例，差1例。異位骨化1例。無感染，無股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股血管損傷，無下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口，可以對髖臼雙柱骨折進行良好的顯露、固定，符合微創(chuàng)理念。髂恥前柱放置鋼板操作簡單，固定堅強可靠。

髖臼骨折; 內(nèi)固定； 微創(chuàng)

髖臼雙柱骨折是髖臼骨折中最復雜的類型，又稱浮動髖，多為高能量損傷所致。非手術(shù)治療長期隨訪結(jié)果顯示有終身殘疾、畸形愈合和慢性疼痛等最常見的并發(fā)癥[1]， 手術(shù)切開復位內(nèi)固定是必然選擇，手術(shù)要求是恢復髖臼解剖結(jié)構(gòu)，目的是使患者無痛行走和恢復傷前工作[2]。 2010年7月～2014年8月日照市人民醫(yī)院收治傷后3周內(nèi)行切開復位內(nèi)固定的46例髖臼骨折，其中符合Judet-Letournel診斷標準全部為雙柱骨折共19例，均采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口進行手術(shù)處理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組19例，其中男性13例，女性6例；年齡23～51歲，平均42.6歲。 致傷原因：道路交通傷12例，墜落傷7例。合并傷：骨盆骨折6例，失血性休克5例，泌尿系損傷3例，胸部及腹部臟器損傷4例，脊柱骨折1例，四肢骨折5例。合并骨盆后環(huán)復雜損傷的病例未納入。

2治療方法

2.1術(shù)前準備首先處理危及生命的損傷如休克等，根據(jù)情況行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引。完成必要的術(shù)前檢查及化驗。髖臼常規(guī)行骨盆前后位片，患側(cè)髂骨斜位片及閉孔斜位片X線片，全部行骨盆CT平掃和三維CT重建。受傷至手術(shù)時間為5～20d，平均為7.8d。

2.2手術(shù)方法患者全部采用氣管插管全麻，采用漂浮體位即健側(cè)臥位，軀干不固定，可以前后翻轉(zhuǎn)。前路采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口、后路采用K-L切口，充分顯露髖臼前后柱骨折情況。根據(jù)骨折情況，按照骨折解剖復位、堅強固定的要求，選擇合適的鋼板、螺釘進行固定。前后柱固定的順序：先固定前柱，恢復前柱的解剖，糾正股骨頭內(nèi)陷；以前柱為基準和支撐，固定后柱及后壁骨折。

2.2.1前方微創(chuàng)髂腹股溝手術(shù)入路于恥骨結(jié)節(jié)向外橫行切開2～3cm作為內(nèi)側(cè)窗，分離保護精索或圓韌帶，分離腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及恥骨肌等，此顯露區(qū)相當于髂腹股溝入路的內(nèi)側(cè)窗。外側(cè)窗以髂前上棘為起點，向外側(cè)沿髂嵴切開4～5cm，根據(jù)骨折情況可適當向后延長。沿髂嵴內(nèi)板剝離，用剝離器沿髖臼前緣、髖臼前柱向恥骨上支方向剝離。從兩個切口分別向中間潛行剝離后，形成“隧道”，潛行剝離時要在骨膜下操作，以避免血管損傷和意外出血，隧道打通后用雙手食指會師驗證隧道內(nèi)無軟組織及血管神經(jīng)卡壓在骨折斷端之間。用剝離器進一步擴大潛行隧道，最后使用小S拉鉤從內(nèi)側(cè)窗捅向外側(cè)窗，使用小S拉鉤將潛行隧道擴大，進一步確保隧道是在骨折斷端與中間窗組織之間，然后使用1根粗尿管將中間窗組織拉攏以便于顯露相應(yīng)結(jié)構(gòu)。通過內(nèi)側(cè)窗可顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨上支及髂恥隆起等，外側(cè)窗可見髂骨內(nèi)側(cè)、髂前下棘、髖臼前柱的髂骨部分。對難于復位的骨盆內(nèi)四邊形區(qū)域骨折，術(shù)中即刻改為傳統(tǒng)的手術(shù)入路，以減少不必要的創(chuàng)傷。

2.2.2后方入路在漂浮體位前提下向前翻轉(zhuǎn)患者，使其處于健側(cè)半俯臥位。沿髂嵴后側(cè)緣的外側(cè)1cm處做弧形切口，長約10cm，從髂嵴緣外側(cè)推開臀肌，可顯露骨盆后外側(cè)結(jié)構(gòu)：髖臼后柱、髖臼后壁，如向側(cè)板分離，可顯露骶髂關(guān)節(jié)。在充分顯露骨折情況后，按照解剖復位堅強內(nèi)固定的要求，在前后翻轉(zhuǎn)體位下進行合理復位固定，一般臨時使用克氏針固定，術(shù)中行X線透視。一般先將前柱固定后再進行后柱等后部結(jié)構(gòu)固定，固定材料使用鋼板、螺釘(圖1)。

abc

圖1患者男性，42歲，因道路交通事故致右側(cè)髖臼復雜骨折。a.術(shù)前骨盆CT片，顯示為右側(cè)髖臼復雜骨折;b.前方髂腹股溝微創(chuàng)切口;

c.術(shù)后X線片，右側(cè)髖臼復位固定滿意

3術(shù)后處理

術(shù)后前后切口分別常規(guī)放置引流管，術(shù)后48～72h拔除。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48～72h。術(shù)后無需牽引，自由活動雙下肢，10周內(nèi)不能負重，12周后可完全負重。

結(jié)　果

所有患者獲得平均13.5個月隨訪(7～26個月)，骨折全部達到臨床愈合標準。手術(shù)時間2.5～3.6h，平均2.8h；術(shù)中出血量310～1 100mL，平均540mL。根據(jù)Matta標準評估骨折復位情況，解剖復位14例，良好復位4例，較差復位1例。髖關(guān)節(jié)功能按照D’Aubigne評分：優(yōu)13例， 良2例， 可3例，差1例。異位骨化1例，無感染、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股血管損傷，無下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

討　論

髖臼雙柱骨折在AO分類及Tile分類中為C型骨折。選擇正確的手術(shù)入路是良好顯露骨折、提高骨折復位滿意度、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥，獲得滿意臨床療效的關(guān)鍵。對于后柱為粉碎性骨折且合并后壁骨折、陳舊性骨折、髖關(guān)節(jié)面嚴重粉碎等類型的雙柱骨折，通過單一的K-L入路或髂腹股溝入路通常無法充分顯露并完成手術(shù)。有學者認為單一的擴展入路如髂股擴展入路完成雙柱骨折手術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷大、異位骨化發(fā)生率較高[3]。筆者體會手術(shù)入路的選擇，應(yīng)該綜合考慮手術(shù)創(chuàng)傷大小、顯露是否充分、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等情況，也包括術(shù)者對該入路的熟悉程度等諸多因素。髖臼雙柱骨折前路采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口的手術(shù)入路，可以充分顯露髖骨內(nèi)外側(cè)面的全部結(jié)構(gòu)，較為直觀，操作簡單，是治療髖臼雙柱骨折的理想入路。

前后柱均有骨折，缺乏有效的支撐點及復位參照點是雙柱骨折復位比較困難的主要原因。通常的復位順序為先行前柱復位固定。前柱達到解剖復位后，后柱就有了參照和固定支點，從而使后柱復位簡單。當有股骨頭內(nèi)移時要先予以糾正，方法是用骨鉤鉤到大轉(zhuǎn)子上方，向外下方牽拉，同時牽引同側(cè)患肢，從而使內(nèi)移的股骨頭復位。前柱復位時骨折端復位以末移位的髂骨部分作為參照點，盡量解剖復位。前柱復位后可以先用克氏針臨時固定，后柱也復位后再使用接骨板或螺釘固定。后柱復位的方法常使用Schanz螺釘固定到坐骨結(jié)節(jié)上，向前外提拉，以此糾正后柱旋轉(zhuǎn)移位及內(nèi)移位。采用雙釘復位鉗或Farabeuf鉗將骨折復位，此時可從后方觸摸坐骨大切跡平整程度，也可以牽開股骨頭觀察關(guān)節(jié)面復位情況。逐步復位法在復位困難時可采用，方法是先糾正明顯的后柱移位特別是旋轉(zhuǎn)移位，臨時鉗夾固定，再復位前柱；之后再進一步復位后柱，通過反復前后多次矯正，新鮮骨折最后一般都能達到滿意復位。

雙柱骨折的固定材料通常采用重建鋼板加螺釘。傳統(tǒng)的前柱鋼板放置位置是先塑形后再沿骨盆的界線放置[4-5]，該手術(shù)對鋼板塑形要求高，要求鋼板前后、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)預(yù)彎，操作復雜。筆者將鋼板沿骨盆恥骨結(jié)節(jié)向外經(jīng)髂恥隆起到髂骨結(jié)節(jié)這條線放置重建接骨板，這條連線骨質(zhì)厚且致密，能保證堅強的固定。特別是鋼板預(yù)彎簡單，只行前后方向的簡單預(yù)彎，就可達到良好的貼服性，而無需側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)預(yù)彎等反復折彎，以影響鋼板的強度。要求鋼板足夠長，在髂骨及恥骨端旋入螺釘固定，每端2枚螺釘即可達到內(nèi)固定要求， 微創(chuàng)小切口即可完成內(nèi)固定操作。后柱重建接骨板位置沿后柱放置，由坐骨結(jié)節(jié)向上至骨折端以上髂骨方向，使用雙鋼板時，一塊置于坐骨大切跡位置，另一塊置于髖臼后壁后柱交界部位。髖臼頂粉碎骨折塊多有分離，可將重建鋼板預(yù)彎后壓在臼頂上方，鋼板的兩端分別固定1枚螺釘，固定于髖臼外側(cè)骨皮質(zhì)增厚區(qū)，鋼板壓牢臼頂骨折片。螺釘固定避免進入髖關(guān)節(jié)，前柱因為在鋼板兩端固定，固定位置遠離髖關(guān)節(jié)在髂骨內(nèi)側(cè)面的投影區(qū)，危險性相對小。后柱固定時，螺釘方向要背離關(guān)節(jié)面，盡量避免在后柱的中部擰入螺釘。固定完畢要活動髖關(guān)節(jié)及術(shù)中X線透視。

臨床常采用髂腹股溝入路、Stoppa入路對骨盆的前柱或前壁骨折、髖臼前方骨折行切開復位內(nèi)固定，由于以上前方手術(shù)入路創(chuàng)傷較大，操作復雜，特別是中間窗的解剖分離操作容易損傷局部股神經(jīng)及股血管，術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率高[6]。一些學者對傳統(tǒng)髂腹股溝入路進行了改進[7]，避免了中間窗的切開。通過內(nèi)、外側(cè)窗的微創(chuàng)切口，絕大多數(shù)能充分顯露髖臼前方骨折情況，達到手術(shù)要求。微創(chuàng)髂腹股溝小切口省略了中間窗的解剖，原髂腹股溝中間窗解剖結(jié)構(gòu)完整保留，體現(xiàn)了微創(chuàng)操作。筆者認為：此前后聯(lián)合手術(shù)入路通過對前方入路的改進，不進行中間窗的解剖，可以減少對局部解剖的干擾與損傷，特別是減少對髂血管刺激與損傷，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，明顯減少下肢深靜脈血栓及異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生，符合微創(chuàng)外科的理念和要求。需要指出的是，對于骨盆內(nèi)側(cè)四邊形區(qū)域復雜骨折，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)復位及固定困難，還是建議采用傳統(tǒng)的入路以達到手術(shù)目的，不能因為“微創(chuàng)”而降低復位的質(zhì)量。在條件許可時，該手術(shù)入路結(jié)合3D打印技術(shù)為良好的選擇，術(shù)前制作出患者的骨折模型，在模型上可以直觀地了解髖臼骨折及移位的程度，術(shù)前操作演練，復位后可以制作鋼板的模型，從而可以提高髖臼骨折復位及固定的治療，減少手術(shù)時間及并發(fā)癥。

[1] Tile M,David L,James F，et al.Fractures of the pelvic and acetabulum[M].3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott Williams & Wilkins,2003.

[2] Papakostidis C,Kanakaris NK,Kontakis G,et al.Pelvic ring disruptions:treatment modalities and analysis of outcomes[J].Int Orthop,2009,33(2):329-338.

[3] Starr AJ,Waston JT,Reinert CM,et al.Complications following the "T extensile" approach : a modified extensile approach for acetabular fracture surgery-report of forty-three patient[J].J Orthop Trauma,2002,16(8):535-542.

[4] 周東生.骨盆創(chuàng)傷學[M].2版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2009:345-369.

[5] Harnroongroj T.The role of the anterior column of the acetabulum on pelvic stability:a biomechanical study[J].Injury,1998,29(4):293-296.

[6] Giannoudis PV,Kanakaris NK,Dimitriou R,et al.The surgical treatment of anterior column and anterior wall acetabular fractures:short-to medium-term outcome[J].J Bone Jiont Surg(Br),2011,93(7):970-974.

[7] Jakob M,Droeser R,Zobrist R,et al.A less invasive anterior intrapelvic approach for the treatment of acetabular fractures and pelvic ring injuries[J].J Trauma,2006,60(6):1364-1370.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Operative treatment for double-column acetabular fractures through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach

YUANFang-chang1,CHENCui-li1,GUANXi-liang1,MADe-ying1,ZHOUDong-sheng2

(1.Department of Traumatic Orthopaedic,Rizhao City People’s Hospital,Rizhao276826,China; 2.Department of Traumatic Orthopaedic,Orthopedics Hospital of Shandong provincial Hospital,Jinan250021,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of operative treatment for double-column acetabular fractures through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach. MethodsFrom Jul.2010 to Aug.2014,46 acetabular fracture patients who were treated by open reduction and internal fixation in our department within 3 weeks after injury were selected for this study. Among them,19 patients who were diagnosed as both-columns fractures according to Judet-Letournel’s classification system,were treated through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach. All the 19 cases were put in a floating position. The reconstruction plates were placed on the iliopubic line (from pubic tubercle to tubercle of iliac crest through iliopubic eminence). Intra-operative blood loss was measured and postoperative functional outcomes were evaluated at follow-ups. ResultsAll cases obtained an average follow-up of 13.5 months (range,7 to 26 months). Intra-operative blood loss was 540mL on average (range,310 to 1100mL). The quality of reduction according to Matta’s criteria was graded as excellent in 14 cases,good in 4 cases,and poor in 1 case. Hip functions were excellent in 13 patients,good in 2,fair in 3,and poor in 1 patient according to the D’Aubigne scoring system. Heterotopic ossification was observed in 1 patient. No complication such as infection,iatrogenic nerve injury or deep venous thrombosis occurred. ConclusionThe modified ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach for treating double column acetabular fractures can obtain good exposure and reliable fixation. The iliopubic anterior column plate has advantages of simple operation and reliable fixation.

acetabular fracture; internal fixation; minimally invasive

276826 山東,日照市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(苑芳昌，陳翠莉，管西亮，馬德營)； 250021 山東 濟南，山東省立醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(周東生)

1009-4237(2016)07-0429-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.013

2015-11-20；

2015-12-24)