王坤堂，王　迪，杜　濱，呂尚軍

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·短篇論著·

外固定支架與鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折對比療效分析

王坤堂，王迪，杜濱，呂尚軍

目的對比分析外固定支架和鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。方法鎖定加壓鋼板治療組(LCP組)患者38例，外固定支架治療組(EF組)30例。其中男性32例，女性36例；平均年齡46.25歲。術(shù)后復(fù)查患肢腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察并計算LCP組和EF組的橈骨高度、掌傾角、尺偏角。術(shù)后3個月和12個月計算患者腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)得分。結(jié)果術(shù)后LCP組和EF組橈骨高度值分別為(9.40±0.52)mm、(9.20±0.50)mm；掌傾角值分別為(9.35±0.60)°、(9.27±0.71)°；尺偏角值分別為(20.40±0.78)°、(21.30±0.73 )°，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后3個月LCP組和EF組腕關(guān)節(jié)改良GW評分分別為(3.51±1.17)分、(5.36±1.58)分，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術(shù)后12個月LCP組和EF組腕關(guān)節(jié)改良GW評分，分別為(2.86±1.01)分、( 3.12±1.00)分，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論LCP組短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較EF組好，遠期無明顯差異。

橈骨遠端骨折； 接骨板； 外固定

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型之一，約占全身骨折的1/6，其中涉及到關(guān)節(jié)面的骨折約占1/4[1-3]。鎖定加壓鋼板植入、外固定架作為兩種橈骨遠端C型骨折的常用治療方法，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能是否有差異，目前尚有爭論。筆者選取手術(shù)治療的68例橈骨遠端C型骨折患者，其中接受鎖定接骨板治療(LCP組)38例，接受外固定支架治療(EF組)30例，對術(shù)后復(fù)位固定情況，3個月和1年后的腕關(guān)節(jié)功能進行對比分析。

臨床資料

1一般資料

本組68例，其中男性32例，女性36例；平均年齡46.25歲。其中接受鎖定接骨板治療(LCP組)38例，其中C1型橈骨遠端骨折13例，C2型橈骨遠端骨折11例，C3型橈骨遠端骨折14例；接受外固定支架治療(EF組)30例，其中C1型橈骨遠端骨折12例，C2型橈骨遠端骨折8例，C3型橈骨遠端骨折10例。兩組患者年齡均在40～65歲，身體狀況基本相同，均無嚴重的內(nèi)科疾病，術(shù)后均早期活動，骨折分型均用AO標準，控制人為偏倚。

2方法

2.1EF組在全麻或臂叢麻醉下進行，麻醉滿意后患者常規(guī)取仰臥位，氣囊止血帶用于患肢止血，在第二掌骨近端掌骨體橈背側(cè)切開皮膚及皮下，切口長約1.5cm，向兩側(cè)分離軟組織后在掌骨體近端避開指伸肌腱擰入2枚外固定螺釘，以同樣的方法在距近端骨折塊約8cm處擰入2枚外固定螺釘，擰入過程中注意保護橈神經(jīng)淺支，安裝好外固定支架，在C型臂下透視并手法復(fù)位，撐開腕關(guān)節(jié)恢復(fù)橈骨高度，術(shù)中拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，調(diào)整掌傾角至10°～15°，尺偏角20°～25°,關(guān)節(jié)面平整，骨折階梯<2mm[4]，調(diào)整外固定架使腕關(guān)節(jié)保持輕度掌屈尺偏位后擰緊外固定螺釘。如術(shù)中閉合復(fù)位腕關(guān)節(jié)面無法解剖復(fù)位，必要時還可以在橈骨莖突及關(guān)節(jié)面處作小切口，并用剝離子或是克氏針撬撥復(fù)位。如小骨折塊不穩(wěn)定還可以和經(jīng)皮穿針技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)后定期檢查，必要時及時調(diào)整外固定架和術(shù)中的經(jīng)皮穿針等輔助治療可以維持較滿意的遠期復(fù)位效果。

2.2LCP組在全麻或臂叢麻醉下進行，麻醉滿意后患者常規(guī)取仰臥位，患肢取外展位，氣囊止血帶用于患肢止血，在前臂遠端橈側(cè)掌面橈動脈外側(cè)縱行切開皮膚及皮下，切口長約8cm,保護橈動脈，將橈側(cè)腕屈肌腱及橈動脈拉向尺側(cè)，暴露旋前方肌后在其橈骨連接起始處分離旋前方肌并拉向尺側(cè)，粉碎的橈骨遠端骨折可以很好地暴露。探查骨折情況后直視下復(fù)位，達到關(guān)節(jié)面平整(臺階<2mm)，掌傾角，尺偏角滿意后螺釘固定骨折塊，如有骨缺損可以行取髂植骨術(shù)或人工異體骨移植。復(fù)位滿意后選擇合適長度的加壓接骨板，一般接骨板的長度為骨折線長度的4倍以上，骨折線近端骨塊至少可以打入3枚螺釘為宜。常規(guī)沖洗縫合后石膏托固定3～4周，1個月后指導(dǎo)患者去除石膏進行功能鍛煉。

3觀察項目與方法

所有患者術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并用Photoshop 5軟件分別計算橈骨高度值(橈骨莖突頂點到腕關(guān)節(jié)面最低點的垂直距離)、掌傾角及尺偏角3個參考數(shù)值，然后對術(shù)后復(fù)位固定情況、3個月和1年后的腕關(guān)節(jié)功能進行對比分析。最后一次隨訪為患者術(shù)后12個月，評估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度并計算得分，評估標準采用GW(Gartland-Werley)評分系統(tǒng)[5]。GW評分系統(tǒng)從基本情況(疼感、活動范圍、是否傷殘、日常生活是否自理;0～6分)，腕關(guān)節(jié)活動范圍(背伸、屈曲、尺偏、橈偏、旋后、旋前;0～14分)、正中神經(jīng)受壓情況(0～3分)等方面，對腕關(guān)節(jié)功能進行評價。根據(jù)最終得分將腕關(guān)節(jié)功能分為4個等級:0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為中，15分以上為差。

4統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件將LCP組和EF組的橈骨高度值、掌傾角和尺偏角及術(shù)后3個月和1年LCP組和EF組的GW得分分別作t檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。兩種治療方法的腕關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率用χ2檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　果

12個月隨訪腕關(guān)節(jié)GW評分比較t檢驗值為1.58，P>0.05，初步說明1年后EF組的腕關(guān)節(jié)活動度與LCP組的腕關(guān)節(jié)活動度無顯著性差異。LCP組12個月后的優(yōu)良率為

91.5%，EF組12個月后的優(yōu)良率為89.2%。兩種治療方法的χ2檢驗值為5.26，P>0.05，初步說明1年后兩種治療方法的臨床關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率無顯著性差異。LCP組和EF組術(shù)后復(fù)查X線，用Photoshop 5軟件分別計算橈骨高度值,尺偏角及掌傾角值并作t檢驗分析，顯示兩種手術(shù)方法的術(shù)后復(fù)位效果無顯著性差異。所得實驗結(jié)果見表1。

表1　LCP組和EF組術(shù)后橈骨高度、掌傾角、

3個月及1年后兩組腕關(guān)節(jié)改良GW評分用統(tǒng)計軟件SPSS13.0作t檢驗，顯示LCP組的腕關(guān)節(jié)活動優(yōu)于EF組；LCP組和EF組12個月隨訪腕關(guān)節(jié)GW評分作兩獨立樣本間的t檢驗顯示EF組的腕關(guān)節(jié)活動度與LCP組的腕關(guān)節(jié)活動度無顯著性差異。見表2。

表2　LCP組和EF組3個月和1年隨訪腕關(guān)節(jié)GW評分比較

典型病例：EF組治療前后見圖1，LCP組治療前后見圖2。

a bcdabcd

圖1患者男性，45歲，摔倒致橈骨遠端粉碎性骨折(C型)，圖2患者女性，53歲，摔倒致橈骨遠端粉碎性骨折(C型)，

采用外固定支架治療。a、b.術(shù)前X線片；c、d.復(fù)位后采用加壓鋼板治療。a、b.術(shù)前X線片；c、d.復(fù)位后

X線片 X線片

討　論

橈骨遠端骨折在治療過程中應(yīng)盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)面的平整性，盡量做到骨節(jié)面部分的絕對穩(wěn)定性，追求骨折的一期愈合，同時兼顧皮膚、淺筋膜、肌肉、肌腱、骨膜等軟組織的生物學功能，盡量保護血供。而且要求可以早期功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、慢性疼痛等并發(fā)癥[6]。對累及關(guān)節(jié)面的粉碎性橈骨遠端骨折，閉合復(fù)位很難奏效。鎖定加壓鋼板植入、外固定架等為橈骨遠端C型骨折的常用治療方法，臨床上如何選擇這兩種治療方法目前爭論不休，本實驗擬初步了解兩種治療方法的術(shù)后復(fù)位效果及遠期關(guān)節(jié)的活動度。

外固定支架在臨床應(yīng)用廣泛，適用于橈骨遠端的多種類型骨折，保持復(fù)位的理論基礎(chǔ)是韌帶的整復(fù)作用。一方面由于外固定架的牽引作用借助于骨折周圍的韌帶而使移位的骨折斷端復(fù)位，另一方面由于外固定架的支撐作用對抗前臂肌肉的收縮作用而維持復(fù)位的骨折不丟失位置。特別對于橈骨遠端背側(cè)短縮移位骨折療效佳，對橈骨遠端掌側(cè)短縮移位效果不明顯[7-8]。由于外固定架對血運破壞較少，適合于嚴重軟組織損傷的開放性橈骨遠端骨折。橈骨遠端嚴重粉碎骨折，行內(nèi)固定困難，骨折塊較小難以用釘板系統(tǒng)固定也是外固定支架的適應(yīng)證。外固定支架治療的橈骨遠端粉碎性骨折由于手術(shù)時間短，局部操作并且很好地保護了血供，同時又有較好的復(fù)位和固定骨折，對合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者是一種值得考慮的選擇[9]，而且外固定支架無需二次手術(shù)取出內(nèi)置物，減少患者痛苦和費用，待骨折愈合后可直接拆除外固定器。在累及橈骨莖突骨折的患者，由于骨折塊受到屈伸肌腱的牽拉，所以復(fù)位的骨折塊很難保持解剖位，可以通過聯(lián)合穿入克氏針限制骨折塊移動，對于累及月骨關(guān)節(jié)面的橈骨遠端骨折，由于月骨的解剖位置和在腕關(guān)節(jié)力量傳導(dǎo)的重要性，一般需行小切口克氏針撬撥復(fù)位術(shù)。術(shù)后早期進行手指活動的功能鍛煉，4周后改成功能位，8～10周后根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏并進行腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉[10]。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，腕關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱未破壞，1年后的腕關(guān)節(jié)握力明顯優(yōu)于鎖定加壓鋼板組患者的腕關(guān)節(jié)握力[11]，經(jīng)過后期的積極鍛煉，患者腕關(guān)節(jié)活動可以恢復(fù)或基本恢復(fù)正常。采用橈骨遠端外固定支架治療橈骨遠端骨折，腕關(guān)節(jié)早期活動受限，常導(dǎo)致外固定支架拆除后腕關(guān)節(jié)僵硬。外固定支架固定常見的并發(fā)癥是骨折再移位、復(fù)位不良、釘?shù)栏腥綶12]。特別是釘?shù)栏腥臼古R床護理工作繁瑣，常因護理不當，創(chuàng)傷時骨折局部軟組織嚴重毀損，合并慢性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑時患者更易發(fā)生釘?shù)栏腥尽１窘M手術(shù)方式共有2例出現(xiàn)針道感染，及時發(fā)現(xiàn)后給予口服抗生素及換藥處理后感染得到控制，對腕關(guān)節(jié)遠期功能恢復(fù)無明顯影響。1例合并糖尿病腎病，平均蛋白尿>3.5g/d，出現(xiàn)骨折延期愈合，4個月拆除外固定架，患者腕關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。本實驗初步顯示術(shù)后3個月鎖定加壓接骨板組的患者腕關(guān)節(jié)活動度好于外固定架組，但是經(jīng)過患者的積極鍛煉，兩組患者最終的腕關(guān)節(jié)活動度無明顯差異。但是實際工作中經(jīng)常會遇到由于外固定支架術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、移位等情況，術(shù)后6個月約50%的患者會出現(xiàn)掌傾角丟失>5°[13]。造成骨折塊失位的原因可能是外固定骨架鋼針松動斷裂降低了固定的力學穩(wěn)定性，也可能是閉合復(fù)位的骨折碎片之間距離太大，局部的應(yīng)變過大而造成骨折延遲愈合、畸形愈合和不愈合[14]。

鎖定加壓接骨板集合了普通鋼板的動力加壓功能和角穩(wěn)定的鎖定功能[15]，設(shè)計上和可以復(fù)合有限接觸的理論，在力學的基礎(chǔ)上進一步追求生物學的優(yōu)勢，所以臨床上應(yīng)用鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端粉碎性骨折可以取得較滿意的療效，主要是由于鎖定加壓接骨板的鋼板和螺釘起到角穩(wěn)定的作用，鋼板和骨皮質(zhì)之間不需要完全貼服就可以取得理想的內(nèi)固定作用，避免應(yīng)力集中的同時可以有很好的抗拔出作用，可以更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，特別是對骨質(zhì)疏松患者由于螺釘不易松動，所以骨質(zhì)疏松是其適應(yīng)證之一，而且可以術(shù)后早期功能鍛煉，對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也是鎖定接骨板的優(yōu)點之一。切開復(fù)位后可以根據(jù)術(shù)中見到的情況給予自體骨或骨的替代物移植。鎖定加壓接骨板相當于內(nèi)固定支架，起到內(nèi)支撐作用，所以保護血供上也有一定的優(yōu)勢，粉碎嚴重的骨折不需要完全剝離骨膜，對骨膜及周圍軟組織的保護都有利于骨折愈合[16]。鎖定加壓接骨板對橈骨遠端骨折的高度保持具有明顯的優(yōu)勢，可以保持復(fù)位一直到骨折愈合。鎖定加壓鋼板一般放在掌側(cè)就可以解決絕大部分橈骨遠端骨折問題，而且有旋前方肌的覆蓋，避免了掌側(cè)屈肌腱和鋼板的直接摩檫而出現(xiàn)肌腱激惹綜合征。背側(cè)置板只在橈骨遠端背側(cè)粉碎性骨折的大小超過其遠端直徑的一半以上或是為修復(fù)背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊、肌腱時選用，因其容易引起肌腱激惹綜合征。但是切開復(fù)位植入鎖定加壓鋼板手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，破壞局部結(jié)構(gòu)，腕關(guān)節(jié)的活動雖然不受其影響，但是腕關(guān)節(jié)的握力在1年后不及外固定架治療組[11]。

本實驗初步顯示EF組和LCP組術(shù)后橈骨高度(mm)、掌傾角、尺偏角t檢驗的P值均>0.05，無統(tǒng)計學意義。兩種固定方法在復(fù)位橈骨遠端C型骨折方面無明顯差異。但是術(shù)后2個月內(nèi)定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線提示外固定支架固定組出現(xiàn)骨折再移位，復(fù)位不良的概率較大。術(shù)后3個月隨訪腕關(guān)節(jié)GW評分比較t檢驗值為2.23，P<0.05， 說明3個月后鎖定加壓鋼板治療組的腕關(guān)節(jié)活動優(yōu)于外固定架治療組，可能原因為術(shù)后鎖定加壓鋼板治療組可以早期功能鍛煉。外固定架組雖然早期腕關(guān)節(jié)功能不及鎖定加壓治療組，但是經(jīng)過后期的積極鍛煉，腕關(guān)節(jié)的功能可以恢復(fù)。1年隨訪腕關(guān)節(jié)GW評分比較t檢驗值為1.58，P>0.05，初步說明1年后外固定架治療組的腕關(guān)節(jié)活動度與鎖定加壓鋼板治療組的腕關(guān)節(jié)活動度無顯著性差異，而且握力明顯優(yōu)于鎖定加壓鋼板組。臨床中應(yīng)根據(jù)患者的實際骨折情況及醫(yī)生本人對各術(shù)式的熟練程度選擇具體的方案，外固定治療橈骨遠端C型骨折仍有其一定的適應(yīng)證。

[1] Michlovitz SL,LaStayo PC,Alzner S,et al.distal radius fractures:therapy practice patterns [J].Hand Ther,2001,14(4):249-257.

[2] Hanel DP,Jones MD,Tremble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North(Am),2002,33(1):35-57.

[3] 霍力為，王廣偉，庚偉中，等.同一機構(gòu)1年1875例橈骨遠端骨折流行病學分布特征[J].中國組織工程研究，2012,16(30):5591-5595.

[4] 周祖彬，曾炳芳，劉聞欣，等.撓尺遠側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的解剖及臨床研究[J].上海醫(yī)學，2002,25(S):13-15.

[5] Sammer DM,Kawamura K,Chung KC.Outcomes using an internal osteotomy and distraction device for connective osteotomy of distal radius malunions requiring correction in multiple planes[J].J Hand Surg(Am),2006,31(10):1567-1577.

[6] Bartosh RA,Saldana MJ.Intraarticular fractures of the distil radius:a cadavcric study to determine if ligament otaxis restores radiopalmartilt[J].J Hand Surg(Am),1990,15(1):18-21.

[7] 張興平.橈骨遠端骨折治療方法的選擇與思考[J].中國骨傷，2011,24(11):887-889.

[8] 吉天樂，潘長江，單恩奇，等.半環(huán)式外固定支架治療老年遠端粉碎性骨折[J].實用骨科雜志，2006，12(2)：153.

[9] Dicpinigaitis P,Wolinsky P,Hiebert R,et al.Can exteral fixation maintain redunction after distal radius[J].J Trauma,2004,57(4):845.

[10] 胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：387.

[11] 華俊，王樹金，周立建，等.外固定架治療撓骨遠端粉碎性骨折的臨床觀察[J].中國骨傷，2011,24(11):901-903.

[12] 曾炳芳，張長青.創(chuàng)傷骨科新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:114.

[13] Frigg R,Appenzeller A,Christensen R,et al.The development of the diatal femur less invasive stabilization system (less)[J].J Orthop Sci,2003,8(2):252.

[14] 高偉.外固定支架與鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2010，18(2):89-91.

[15] Lichtman DM,Bindra RR,Boycr MI,et al.Treatment of distal radius

fracturcs[J].J Am Acad Orthop Surg,2010,18(3):180-189.

[16] Niu XG,Li G,Yan LS.Comparison between two kinds of surgical approaches for the treatment of distal radius fractures[J].Zhongguo Gu Shang,2012,25(10):856-860.

(本文編輯： 黃小英)

Curative effect of locking compression plate and external fixators for treatment of type C distal radius fractures

WANGKun-tang,WANGDi,DUBin,LVShang-jun

(Orthopaedic Hospital of Nanyang,Nanyang473000，China)

ObjectiveTo analyze the treatment effect of type C distal radius fractures using external fixator and locking compression plate. MethodsThere were 38 patients in the LCP (locking compression plate) group,and 30 patients in the EF(external fixators) group. There were 32 males and 36 females,with an average age of 46.25 years. The radius height,dorsal tilt,radial tilt of the LCP and EF group were assessed by X ray film. The wrist joint function was scored 3 months and 12 months postoperatively. ResultsThe radius height of the LCP and EF group was (9.40±0.52)mm and (9.20±0.50)mm,respectively. The dorsal tilt of the LCP and EF group was (9.35±0.60)° and (9.27±0.71) °,respectively. The radial tilt of the LCP and EF group was (20.40±0.78)° and (21.30±0.73 ) °,respectively. The wrist joint Gartland-Werley score of the LCP and EF group at postoperative 3 months was(3.51±1.17) points and (5.36±1.58) points,respectively,with statistical difference(P<0.05). The wrist joint Gartland-Werley score of the LCP and EF group at postoperative 12 months was (2.86±1.01) points and (3.12±1.00) points,respectively,without statistical difference(P>0.05). ConclusionThe wrist function of the LCF group is better than that of the EF group within 3 months after operation,but has no significant difference 12 months after operation.

distal radius fractures； bone plate; external fixation

473000 河南，南陽市骨科醫(yī)院

1009-4237(2016)07-0425-04

R 683.41

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.012

2015-03-09；

2016-01-25)