彭　煒，王玉梅，周華軍

(1.武威市人民醫(yī)院　神經(jīng)內(nèi)科，甘肅　武威　733000；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院　神經(jīng)病學(xué)研究室，湖北　宜昌　443000)

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·預(yù)防醫(yī)學(xué)·

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的相關(guān)危險因素探究

彭煒1，王玉梅1，周華軍2

(1.武威市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅武威733000；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究室，湖北宜昌443000)

目的：分析缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的相關(guān)危險因素。方法：將2011年1月～2015年12月武威市人民醫(yī)院診斷的500例缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變患者作為研究對象。其中重度缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變組200例，中輕度缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變組300例。收集兩組患者臨床資料(性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、脂代謝異常、血同型半胱氨酸等)，采用卡方檢驗，計量資料采用兩樣本t檢驗。結(jié)果：性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、脂代謝異常、血同型半胱氨酸與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變密切相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的危險因素有性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、脂代謝異常、血同型半胱氨酸，對于這些因素應(yīng)盡早診斷，早治療，早期進(jìn)行干預(yù)，減輕腦組織或脊髓損害，積極對癥處理、防治并發(fā)癥及促進(jìn)功能恢復(fù)。

腦白質(zhì)脫髓鞘病變；危險因素；臨床分析

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變近年來處于高發(fā)階段，它主要是指神經(jīng)纖維損傷或一些病理條件下施萬細(xì)胞變性或髓鞘損傷后而誘發(fā)的髓鞘板層脫失，腦白質(zhì)損害是腦小血管病的標(biāo)志性改變之一，與此同時，部分情況下會保留軸索[1]。若病理程度加深，也有一定概率導(dǎo)致軸索的損傷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定程度的髓鞘再生能力，但是病患的臨床癥狀表現(xiàn)不僅受到再生能力的影響，也同樣需要考慮其軸索受損程度[2]。脫髓鞘這個概念并不簡單，它兼有影像、病理和臨床的元素。

1　資料與方法

1.1研究對象對2011年1月～2015年12月期間來武威市人民醫(yī)院就診的病患，按照后腦MRI影像學(xué)相關(guān)規(guī)則，選取缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病病患500例。所有病患均符合知情原則，并符合腦血管病學(xué)術(shù)會議所提供的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男280例，女220例，年齡42～89歲，平均(66．27±9.89)歲；高血壓367例次，糖尿病77例次，脂代謝異常71例次，頸動脈硬化54例次，高同型半胱氨酸血癥3例次，無明顯原因91例次。其中高血壓合并高血糖55例次，高血壓合并頸動脈硬化35例次，高血壓合并脂代謝異常56例次，高血壓合并高同型半胱氨酸血癥3例次，高血糖合并脂代謝異常10例次，高血壓合并脂代謝異常合并高血糖13例次，高血壓合并脂代謝異常合并頸動脈硬化31例次，高同型半胱氨酸血癥合并頸動脈硬化3例次，對病患的病史、血尿酸水平、脂代謝異常、糖尿病、同型半胱氨酸、頸動脈硬化以及高血壓用藥情況等進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2 腦白質(zhì)脫髓鞘程度的評定①按照MRI T2標(biāo)準(zhǔn)體系，加權(quán)相白質(zhì)高信號并以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步將白質(zhì)脫髓鞘劃分為半卵圓中心、側(cè)腦室前角以及尾部和體部四個主要部位；②在對病患上述四個部位白質(zhì)疏松分布范圍的劃分后，需要逐一對其評分，其中>50%計3分；25% ～50%計2分；<25%計1分；無白質(zhì)脫髓鞘計0分；③累積以上四大部分的統(tǒng)計評分疊加，則為該病患的白質(zhì)脫髓鞘總分。總分7～12分屬于重度病變，4～6分屬于中度病變， 1～3分屬于為輕度病變。

腦白質(zhì)病變的分級標(biāo)準(zhǔn)。依照Abaron～Ptretz的診斷標(biāo)準(zhǔn)對LA病變作分級診斷。Ⅰ級：病變局限于側(cè)腦室前角旁或后角腦白質(zhì)；Ⅱ級：病變局限于側(cè)腦室前角旁和后角腦白質(zhì)；Ⅲ級：病變分布于側(cè)腦室前角、后角、體部腦白質(zhì)；Ⅳ級：病變分布于側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)及放射冠。

1.3檢查方法集中記錄所有參與實驗病患的病史資料，首先行腦MRI檢查確定為缺血性腦白質(zhì)病變的患者，然后根據(jù)腦MRI確定該部分患者的腦白質(zhì)脫髓鞘病變程度。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均經(jīng)頭顱MR掃描后確診為腦血管病，伴有腦白質(zhì)脫髓鞘病變，符合2005年全國第五屆腦血管學(xué)術(shù)會議關(guān)于腦梗死經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合知情同意原則；③排除不能接受腦MRI、頭頸CTA或DSA檢查者；④排除包括腦積水、腦梗死、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病在內(nèi)的其他疾病。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠或哺乳期婦女；③臨床資料收集不完整或中途退出治療者。

1.6統(tǒng)計方法計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用兩樣本t檢驗。

2　結(jié)果

2.1兩組性別與年齡比較500例缺血性腦白質(zhì)病變患者按病變程度分為兩組，中輕度病變組300例，其中男160例，女140例；重度病變組200例，其中男120例，女80例，χ2=2.165，P>0.05，說明兩組男女分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中輕度病變組的年齡為(69.15±6.4)歲，重度病變組的年齡為(72.24±6.38)歲，t=2.123，P<0.05，說明兩組的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2兩組高血壓、糖尿病、脂代謝異常、頸動脈硬化、同型半胱氨酸危險因素分析重度病變組的糖尿病、高血壓、脂代謝異常、頸動脈硬化、高同型半胱氨酸的患病率高于中輕度病變組，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1兩組危險因素分析

n(%)

3　討論

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變指多種因素共同影響或者單獨(dú)影響之下而產(chǎn)生的缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變，病理改變多表現(xiàn)為不同程度的腦白質(zhì)脫髓鞘病變。性別作為不可逆的因素，與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的發(fā)生有一定關(guān)系。據(jù)文獻(xiàn)報道，男性發(fā)生缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的風(fēng)險高于女性，可能為女性的1.3～1.6 倍，且隨著男性年齡的增長，發(fā)生缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的風(fēng)險將會越來越高，這可能與女性的雌激素對腦血管病的神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān)，這在許多動物實驗中已經(jīng)得到證實，并且外源性雌激素在缺血性腦損傷的早期也可起到保護(hù)作用[5]。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前的女性發(fā)生缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的風(fēng)險低于同齡期男性，而絕經(jīng)以后發(fā)病率有所上升。如在絕經(jīng)期后使用外源性雌激素行替代治療，可使缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的發(fā)生率降低?？梢姡詣e對缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的影響，可能與雌激素的作用機(jī)制有關(guān)系[6]。Van Dijk等[7]調(diào)查了大量人群缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的進(jìn)展情況，隨訪3年發(fā)現(xiàn)女性在深部缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的數(shù)量大約是男性的2倍，腦室周圍缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變進(jìn)展男女一樣，變化水平不具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時還有報道指出，缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變過渡為非特異性炎癥進(jìn)程中，男性的嚴(yán)重情況通常超過女性；年齡是缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的獨(dú)立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加l歲，缺血性脫髓鞘性白質(zhì)腦病的風(fēng)險增加3倍[8]。本文在對年齡、性別所導(dǎo)致的危險因素進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，通過相關(guān)分析的方式對其他危險因素也進(jìn)行了研究性的探討。

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變與頸部血管斑塊相對于其他周圍區(qū)域來說具有更強(qiáng)的相關(guān)性，所以一般認(rèn)為缺血性腦白質(zhì)病變受到腦供血不足的影響，前循環(huán)(頸總動脈)和腦白質(zhì)病變受損程度之間有一定的負(fù)相關(guān)關(guān)聯(lián)性[9]，而并不受到后循環(huán)(椎-基底動脈)的影響，所以可認(rèn)為缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變在臨床上的病理變化通常和頸部及周圍血管、頸總動脈內(nèi)-中膜厚度等因素之間有著密切關(guān)系；高血壓與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變有較強(qiáng)的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓、舒張壓均與腦白質(zhì)脫髓鞘病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。有報道認(rèn)為，血壓調(diào)節(jié)機(jī)制對于缺血性腦白質(zhì)病變的改善有一定的積極作用[10],如血壓大幅度波動的情況下甚至有些患者因為血壓過低而危及生命；van den Heuvel等通過對歐洲的625例高血壓患者的資料進(jìn)行分析研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高會有較嚴(yán)重的腦室周圍白質(zhì)缺血性病變，舒張壓升高與腦室周圍和皮質(zhì)下白質(zhì)缺血性病變相關(guān)，而且隨著血壓增加，缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變嚴(yán)重程度也增加，持續(xù)血壓增高>21．33/13．33 kPa被認(rèn)為是導(dǎo)致缺血性腦白質(zhì)病變程度加重的重要原因[11]。

正如我們所了解的，腦白質(zhì)的供血主要由長穿支動脈提供，而側(cè)腦室腦白質(zhì)的供血則主要是來自于室管膜下動脈[12]。這些血管長度普遍在13～15 mm左右，和腦表面血管吻合稀疏分布。而高血糖對人體血小板數(shù)量所產(chǎn)生的不利影響，對血管內(nèi)膜的損傷也非常明顯，因此容易導(dǎo)致深穿支小動脈供血能力減弱，從而導(dǎo)致腦供血不足繼而出現(xiàn)白質(zhì)缺血性脫髓鞘病變。實際上，血糖的波動性增強(qiáng)以及晝夜規(guī)律的消失，也能夠在一定程度上解釋缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的產(chǎn)生[13]。國外大量研究已經(jīng)證明，糖尿病是導(dǎo)致缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的一個重要原因，但是通常對單純白質(zhì)病變沒有過大的影響。

脂代謝異常與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變之間的聯(lián)系已經(jīng)被國內(nèi)外大量報道所證實，被認(rèn)為是缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變發(fā)生的獨(dú)立危險因素，也是缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[14]。脂代謝異常被認(rèn)為可導(dǎo)致泡沫細(xì)胞的增殖，這對于動脈中層平滑肌細(xì)胞的排列混亂有不良影響，而平滑肌細(xì)胞排列混亂是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的另一個重要影響因素。對于缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的患者，膽固醇水平異?？赡芨幸饬x。一項研究結(jié)果顯示[15]，膽固醇水平的變化將會影響缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的發(fā)生率，膽固醇水平越高，缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變發(fā)生的風(fēng)險將會越高。

高同型半胱氨酸血癥是另一個導(dǎo)致缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的危險因素。高同型半胱氨酸血癥升高是通過致動脈粥樣硬化的作用而導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生,頸動脈內(nèi)膜增厚是動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變、腦血管疾病事件密切相關(guān)[16]。血漿同型半胱氨酸水平增高對內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞呈梭形，排列混亂，是頸動脈壁增厚的危險因素，近來報道，隨著血漿同型半胱氨酸濃度的增高,頸動脈狹窄的程度增加[17]。血漿同型半胱氨酸水平越高,則顱外頸動脈病變的狹窄程度越重,且缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的發(fā)病率越高。

有報道指出，吸煙、飲酒等也同樣是缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的重要誘因。 總之，在臨床工作中，面對缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的患者，讓患者穩(wěn)定控制血壓、血糖、血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸，戒煙限酒、控制體質(zhì)量是防治缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的可控制舉措。

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1002-0217(2016)05-0500-03

國家自然科學(xué)基金項目(81202625)

2016-02-02

彭煒(1984-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13809358335，(電子信箱)pengwei198411@126.com.

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.029