鄧明佳　沈麗達　楊繼嵐

情景模式用于臨床腫瘤專業(yè)體格檢查教學的體會

鄧明佳沈麗達楊繼嵐

目的 總結采用情景模式進行臨床腫瘤學專業(yè)體格檢查教學的實踐經驗，探討應用前景。方法 應用情景模式分階段進行體格檢查教學，對學生進行專業(yè)、人文社會等多方面綜合評價，幫助學生順利過渡到臨床實踐。結果 學生臨床操作及溝通能力有明顯提高。結論 體格檢查情景模式教學切實可行，今后可充分利用多媒體技術完善教學。

情景模式；體格檢查；教學；臨床腫瘤專業(yè)

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科。體格檢查則是直接面對病人，獲取診治信息的關鍵技能。它是臨床腫瘤學專業(yè)學生的必修課。然而目前國內的現(xiàn)狀是：很多學生在醫(yī)學專業(yè)的學習上表現(xiàn)出高理論成績和低實踐能力的現(xiàn)象。學生的調查反饋顯示，他們對與實踐緊密聯(lián)系的課程比較感興趣。而大部分的醫(yī)學教學還停留在傳統(tǒng)理論的傳授上，教學方式還是以教師為中心的灌輸講授，忽視學生的全面發(fā)展。傳播學家戴爾的經驗圓錐顯示：人在學習和獲得經驗的過程中，最易接受的方法是直接有目的的經驗；其次是人為經驗（模型木偶、角色扮演）、演戲經驗、演示、學習旅行；最后才是語言符號[1］。 經過一定醫(yī)學基礎及臨床課程的學習，學生對臨床操作充滿期待。如何上好體格檢查課程？我們嘗試了通過情景模式進行教學，取得了滿意的效果。2009年1月1日我國開始執(zhí)行《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》[2］，對醫(yī)學生臨床實踐基本技能培訓提出了更高的要求。因此，學習體格檢查時我們采用情景教學模式，希望能讓學生真實的體驗醫(yī)師和病人的角色。以下是情景教學模式應用于體格檢查教學的一些體會及設想。

1　實踐

1.1教學方法

對臨床腫瘤學專業(yè)的學生進行體格檢查情景模式教學。初期方案：將體格檢查進行分部位教學（一般狀況、頭顱五官、頸部、胸部、腹部、脊柱四肢及外生殖器、神經系統(tǒng)）。教師先做示范（以人民衛(wèi)生出版社出版的華西醫(yī)科大學《全身體格檢查》2006年版光盤為藍本）。男學生為模特，或同性學生互為模特（乳腺及外生殖器檢查時使用模擬人）。抽簽決定學生的操作內容，并將相應部位常見、多發(fā)病的癥狀及體征與病理生理等相關內容聯(lián)系。同時提示學生注意一些社會問題，對患者進行人文關懷。比如：如何向被檢查者作自我介紹；注意操作過程中患者的舒適度；如何對異性患者進行隱私部位的體格檢查；兒童患者的安撫技巧；傳染病患者應注意交代隔離措施；冶游史的詢問；如何向患者進行病情的解釋等。操作結束后，師生共同評價操作者的表現(xiàn)。中期方案：要求全身體格檢查在30 min內完成。后期方案：以病人為檢查對象進行訓練。以上課程安排為每周2次，持續(xù)半年。在每一階段學生練習的過程中，通過對不同疾病的相關癥狀、體征及病理生理等內容的提問，加深學生的印象。要求其以醫(yī)師身份投入到特定的情景中，不斷發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題去學習、思考，在某些細節(jié)上可以形成自己的習慣。

1.2效果

經過訓練，學生基本能夠在30 min內完成全身體格檢查，手法規(guī)范、動作流暢，操作能力有了明顯提高。經過這樣的互動教學，學生思維活躍，能夠在操作中體會許多書本知識，獲得很多實踐經驗。另外，教師與學生進行一對一的指導，對學生缺點的糾正有很強的針對性。陶行知先生曾說過：“教、學、做是一件事，不是三件事。我們要在做上教，在做上學[3］?！蔽覀兝塾嬚{查了接受不同教學模式的學生對此項課程的考試成績及問卷調查結果比較，見表1，2。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0 版軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

經過情景模式體格檢查訓練，絕大部分學生在工作中體現(xiàn)出積極向上的職業(yè)風貌，有的學生畢業(yè)后短時間內即勝任了醫(yī)師職務，考取研究生的學生也得到深造學校教師的肯定和賞識。

2.1情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學問卷調查結果比較

較之傳統(tǒng)教學模式，情景教學模式在激發(fā)學習興趣、喜歡程度、促進理論學習及臨床思維、鍛煉動手能力、提高臨床工作的適應速度、得到患者好評、提高職業(yè)道德修養(yǎng)等方面均有明顯優(yōu)勢（P ＜0.05）。見表1。

表1　情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學問卷調查結果比較

2.2情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學考試成績比較

情景教學模式班的考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式班（P ＜0.05）。見表2。

3　設想

以上僅是對情景模式的一些初探。今后，我們可以進一步完善體格檢查教學的情景模式。下面是對這方面教學的設想。

3.1課堂環(huán)境的布置

模擬門診或住院病房的設置：體格檢查全套工具、模擬人、洗手池、診床、診桌、計算機和情景教學軟件。

3.2教學資料的準備

提供操作者小劇本（扮演病人者以某種疾病的典型癥狀、體征為藍本；扮演醫(yī)師者應掌握必要的疾病診治知識、溝通技巧、人文關懷），并結合案例教學。比如：患者主訴腹脹、納差，頸部及腹股溝包塊。查體：雙頸部及右側腹股溝區(qū)可觸及質韌淋巴結，最大3 cm×3 cm，無壓痛，脾腫大。問題：脾臟腫大如何描述？體檢時如何指導病人與醫(yī)師配合？如果患者或家屬文化程度不同，應怎樣向其交代病情（包括下一步需要做哪些實驗室及或影像學檢查？大概的費用？與病人和與家屬交待病情有何不同？等等）經過一定的積累后，建立題庫。多媒體技術的運用是信息時代教育的發(fā)展趨勢。它可用于提供包括文本、圖形、聲音、動畫、視頻、數(shù)據(jù)和其它各種形式的內容。另外，根據(jù)教學目標以及學生的特點專門編制教學方案。同時，引導學生了解科研新信息，查閱相關文獻期刊，建立科研意識。這樣的教學模式同樣可以應用于臨床其他課程，有助于實習生適應臨床工作。

3.3學習評價與職業(yè)指導

對操作者進行專業(yè)、人文社會方面的評價，包括病人的評價。并將學生的成績納入畢業(yè)生實習評價的范疇。實習階段應在教學的同時指導學生進行職業(yè)認識。學生邊學邊體會自身特點是否能勝任醫(yī)師職業(yè)，要在哪些方面加強培訓，有的放矢，提高學習效率。

4　總結

近二十年來，西方一些學者熱衷于教學模式的研究。他們認為：教學模式是一種可以用來設置課程、設計教學材料、指導課堂或其他場合的教學計劃或類型。教學模式多種多樣，著名的教育理論家喬伊斯和韋爾根據(jù)長期的研究確定了上百個教學模式[4］。教育家杜威認為：人類的認識是人與環(huán)境之間相互作用的產物，人只有在作用于環(huán)境時才能獲得經驗。學校教育不僅要使學生獲得經驗，而且要使學生不斷地改造經驗，做到有所發(fā)現(xiàn)。學習不能只限于對知識的掌握，還必須將所學的知識轉化為相應的技能。因此，學生技能的形成同樣是學校教育的一個重要任務。有人曾經統(tǒng)計過影響大學生職業(yè)發(fā)展因素的重要程度排序：專業(yè)知識好、基礎知識好、有相關工作經歷、寫作能力強、個人性格好、外語水平高、學歷層次高、參加社會活動多等等[5］。體格檢查既是臨床操作基本項目，也是與患者溝通的較好途徑。它可以改善醫(yī)患關系、了解病人病情、展示醫(yī)療水平、取得患者的信任。所以，提前讓臨床醫(yī)學專業(yè)實習生進入臨床狀態(tài)非常有必要。以往的實習生教學中，情景模式的課堂教學比較薄弱。學生從視聽為主的課堂教學中獲取實踐經驗很少，致使學生進入臨床后適應期延長。患者對實習生也存在明顯的不信任感。在實習階段已有一定的內科學基礎，可以結合相關知識進行體格檢查訓練。經過情景模式體格檢查課程，學生可以順利地進入臨床進行操作。它可以提高學生的實際操作水平、醫(yī)患溝通能力以及醫(yī)學理論與實踐相結合的程度，為今后的就業(yè)提供有力支持，縮短進入醫(yī)療一線后的適應期。有的醫(yī)學院校應用標準化病人（Standardized Patients，SP）輔助臨床教學，也是情景教學模式的一種體現(xiàn)[6］。它是20世紀60年代以來國際醫(yī)學教育界進行的探索之一。我國從上世紀90年代以來也陸續(xù)開展了一些類似的嘗試。情景教學模式在護理、臨床等學科都有廣泛的應用[7-10］。當然，這樣的教學模式需要增加學時，對教師素質及教學硬件的要求也較高。我們將在以后的工作中不斷總結和改進。

表2　情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學考試成績比較（分）

[1]陳琦，劉儒德. 當代教育心理學[M］. 北京：北京師范大學出版社，2007：478.

[2]樊國康. 新《規(guī)定》背景下加強臨床實踐教學工作的思考[J］. 中國高等醫(yī)學教育，2010（2）：106-107.

[3]李曉翔，鐘麗曦. 陶行知教育文集[M］. 成都：四川出版集團、西城教育出版社，2007：176.

[4]金一鳴. 教學原理[M］. 北京：高等教育出版社，2008：324.

[5]陳洪捷. 北京大學教育評論[M］. 北京：北京大學出版社，2010：114.

[6]謝琳，沈麗達，楊繼嵐. 淺談腫瘤臨床教學應用標準化病人的利弊[J］. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（31）：3-4.

[7]Abe Y，Kaw ahara C，Yam ashina A，et al. Repeated scenario simulation to improve competency in critical care: a new approach for nursing education [J］. Am J Crit Care，2013，22（1）：33.

[8]侯秀珍，朱智玲，許瑞芬. 急救情景模擬教學在內科臨床教學中的應用[J］. 中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（16）：136.

[9]洪霞. OSCE模式情景模擬教學法在內科護理實訓教學中的應用[J］. 廣西中醫(yī)藥大學學報，2016，19（1）：143-146.

[10]于慧斌，劉艷紅，吳紅菱，等. 團隊情景模擬教學模式在臨床藥學教學中的應用與評估[J］. 中國臨床藥學雜志，2015，24（1）：49-52.

Experience of Situational Method in Physical Exam ination Teaching of Medical Specialization in Clinic Oncology

DENG MingjiaSHEN LidaYANG Jilan The 1st Dept of Internal Medical，Yunnan Tumor Hospital/The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming Yunnan 650118， China

Ob jective To summary the practical experience of using situational Method in physical exam ination teaching o f Medical Specialization in Clinic Oncology and to discuss the application foreground. Methods Situational method was adopted in physical examination teaching in stages， at the same time professional， humane and social appraises was put up in order to help the student transition into clinical exercitation successfully. Results Student’s ability of clinical work and communicating w as im p roved. Conclusion Using situational Method in physical exam ination teaching is feasible. We’ll make use of multimedia technic adequately to consummate the teaching.

Situational method， Physical exam ination， Teaching， Medical Specialization in Clinic Oncology

G642

A

1674-9308（2016）24-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.24.009

云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院內一科，云南 昆明 650118