林洪平， 查云飛， 邵曉彤， 姚海泉， 劉毅飛， 許華明， 李勝軍

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·中樞神經(jīng)影像學·

肥大性下橄欖核變性的MRI表現(xiàn)

林洪平， 查云飛， 邵曉彤， 姚海泉， 劉毅飛， 許華明， 李勝軍

目的：探討肥大性下橄欖核變性(HOD)的MRI表現(xiàn)特征。方法：回顧性分析14例HOD患者的臨床及影像學資料。14例均行常規(guī)磁共振平掃(T1WI、T2WI、T2FLAIR)，8例行DWI檢查，2例行擴散張量纖維束成像(DTT)檢查。結(jié)果:14例HOD中6例為單側(cè)(左側(cè)5例，右側(cè)1側(cè))發(fā)病，8例為雙側(cè)發(fā)病。12例原發(fā)病變?yōu)闃蚰X出血，1例為單側(cè)小腦梗死，1例為雙側(cè)小腦萎縮。MRI表現(xiàn)為下橄欖核T2WI呈高或稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，DWI呈等信號。7例下橄欖核存在不同程度的腫脹、肥大。1例DTT示患側(cè)神經(jīng)纖維束減少。結(jié)論:HOD多繼發(fā)于齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路病變，有特定的發(fā)病部位和較為特征性的MRI表現(xiàn)，結(jié)合其原發(fā)病變可對HOD 作出正確診斷。

肥大性下橄欖核變性； 神經(jīng)變性； 磁共振成像

齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路的損害導致延髓下橄欖核肥厚、擴大，稱為肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)，絕大多數(shù)繼發(fā)于中腦、橋腦或小腦病變后的一段時期，少數(shù)為特發(fā)性[1-3]。本文回顧性分析14例HOD患者的臨床及影像資料，旨在探討HOD的特征性MRI表現(xiàn)，減少臨床誤診、誤治。

材料與方法

1.病例資料

搜集2009年6月-2015年5月診治的14例HOD患者的臨床及影像資料，其中男11例，女3例，首次檢查時年齡35～90歲，平均52歲，自出現(xiàn)臨床癥狀到MRI檢查時間跨度為13天～4年零6個月。

臨床表現(xiàn)：6例有共濟失調(diào)，主要表現(xiàn)為痙攣性偏癱步態(tài)，閉目難立征陽性，指鼻試驗異常或不配合。腭肌陣攣5例。1例橋腦出血者約5個月后出現(xiàn)肢體陣攣,面癱。8例有上、下肢分離運動。2例有面癱。1例有眼球震顫伴左側(cè)horner征，約6個月時左手、左腳不自主痙攣，1年半后因營養(yǎng)不良、肺部反復感染、大多數(shù)抗生素耐藥，呼吸衰竭死亡。1例橋腦局灶出血患者僅發(fā)病時視物模糊、旋轉(zhuǎn)，在隨訪4年多的過程中無明顯癥狀。4例于橋腦出血后約2個月出現(xiàn)呃逆。3例有眼閉合不全、角膜炎。

2.檢查方法

MRI檢查采用GE 1.5 T Optima磁共振掃描儀和日立AIRISII 0.3 T開放式磁共振掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈或頭部線圈。常規(guī)行軸面、冠狀面、矢狀面掃描，層厚5～7 mm，層間隔1.0～1．5 mm。GE 1.5T磁共振掃描儀掃描參數(shù)：T1FLAIR，TR 1792 ms，TE 20 ms；T2WI，TR 5300 ms，TE 129 ms；T2FLAIR，TR 8500 ms，TE 140 ms；DWI(b=1000 mm2/s)，TR 2500 ms，TE 92 ms，視野24～28 cm，矩陣512×512，激勵次數(shù)2；T1WI增強掃描對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg。日立0.3T磁共振掃描儀掃描參數(shù)：T1WI，TR 400 ms，TE 15 ms；T2WI，TR 4000 ms，TE 120 ms；T2FLAIR，TR 8500 ms，TE 120 ms，矩陣256×256，視野22 cm×22 cm，激勵次數(shù)2。2例患者分別于首診CT檢查后2年半及4年半后行MR擴散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography，DTT)，掃描參數(shù)：TR 8044 ms，TE 128 ms，b=1000 mm2/s，層厚5 mm，擴散敏感梯度方向數(shù)13，激勵次數(shù)2。8例行擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)檢查 。2例患者行MR增強掃描及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查。

3.圖像分析

圖像分析由放射科3位副主任以上醫(yī)師分別觀察、 分析MRI征象，重點觀察軸面圖像下橄欖的MRI信號強度、體積的變化，齒狀核-紅核-下橄欖核神經(jīng)元環(huán)路或其余腦實質(zhì)有無原發(fā)病變，有不同意見時經(jīng)討論達成一致。如果下橄欖橢圓形的形狀變?yōu)閳A形或有明顯的隆起，視為肥厚。HOD診斷標準：①主要標準，在齒狀核-紅核-下橄欖核神經(jīng)元環(huán)路上有原發(fā)病變存在，而且下橄欖核呈T2WI高信號；②次要標準，雙側(cè)下橄欖核相比，在T2WI高信號基礎(chǔ)上合并有或無體積增大[1]。

結(jié)　果

6例患者行1次MRI檢查， 5例患者行2次MRI檢查，3例患者行3～7次MRI檢查。本組14例HOD患者中6例為單側(cè)發(fā)病(其中左側(cè)5例，右側(cè)1側(cè))，8例為雙側(cè)發(fā)病。5例左側(cè)HOD 中4例原發(fā)病變?yōu)闃蚰X出血(圖1)，1例為右側(cè)小腦梗死。1例右側(cè)HOD原發(fā)病變?yōu)闃蚰X局灶性出血(圖2)。8例雙側(cè)HOD中7例原發(fā)病變?yōu)闃蚰X出血(圖3)，1例為雙側(cè)小腦萎縮。14例HOD患者下橄欖核部位均可見T2WI高或稍高信號，T2FLAIR稍高信號，T1WI等或稍低信號改變。8例病灶DWI均呈等信號。2例HOD患者下橄欖核T2WI高信號強度分別在原發(fā)橋腦出血后約6、7個月時達到峰值，之后隨時間延長信號略降低，最長持續(xù)約3年6個月(圖1、3)。T1WI信號變化相對不明顯，呈等或稍低信號。本組7例下橄欖核(inferior olivary nucleus，ION)體積因腫脹而增大，7例ION體積無明顯改變。本組雙側(cè)發(fā)病HOD患者的下橄欖核的信號、形態(tài)變化一致，均未見下橄欖核體積縮小。2例行DTT檢查，經(jīng)不同平面多個興趣部位重建，1例患側(cè)神經(jīng)纖維束減少、中斷(圖1)，1例沒有明確神經(jīng)纖維束減少(圖2)。

討　論

HOD最早由Oppenheim于1887年報道[4,5]。1931年Guillain和Mollaret以腭肌陣攣的解剖基礎(chǔ)進一步描述齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路，即Guillain-Mollaret三角(Guillain-Mollaret triangle,GMT)(圖4)：小腦齒狀核傳出纖維經(jīng)小腦上腳(superior cerebellar peduncle,SCP)，在下丘腦平面被蓋中經(jīng)小腦上腳交叉投射至對側(cè)紅核，紅核傳出纖維通過同側(cè)中央被蓋束(central tegmental tract,CTT)投射至同側(cè)下橄欖核，下橄欖核傳出纖維通過爬行纖維經(jīng)小腦下腳(inferior cerebellar peduncle,ICP)投射到對側(cè)小腦皮層浦肯野細胞，該浦肯野細胞將沖動傳入到同側(cè)齒狀核，從而構(gòu)成GMT環(huán)路[1-5]。

GMT環(huán)路的破壞、中斷可以導致HOD的發(fā)生，一般當原發(fā)病變累及一側(cè)紅核或中央被蓋束(中腦上部或橋腦下部)時，同側(cè)可發(fā)生HOD；原發(fā)病變累及小腦齒狀核、小腦上腳或小腦時，對側(cè)可發(fā)生HOD；當原發(fā)病變累及中央被蓋束和小腦上腳或小腦上腳交叉(中腦下部)時雙側(cè)可發(fā)生HOD(圖5)。HOD還與投射神經(jīng)纖維喪失情況有關(guān)。GMT環(huán)路中神經(jīng)纖維的破壞可能是必須的，MRI信號的異常并不能完全反映投射神經(jīng)纖維損傷的嚴重程度，這也是臨床HOD的發(fā)生率明顯低于腦干腦血管病的原因。另外有研究表明，不是所有累及GMT環(huán)路的病變都會出現(xiàn)HOD。累及橄欖傳出通路(橄欖核→齒狀核)的病變，如小腦下腳病變，不太可能導致HOD。同時還有一些特例，如一側(cè)小腦梗死灶導致雙側(cè)HOD，一側(cè)小腦卒中導致同側(cè)HOD[6,7]。還有一些特發(fā)性HOD在影像學上沒有發(fā)現(xiàn)GMT環(huán)路或其他腦內(nèi)病變[2-4]。這些HOD的發(fā)生機制目前還不清楚，推測是否存在HOD的替代途徑，因為小腦下腳的下橄欖小腦纖維與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和錐體的連接存在不確定性[3,4]。本組1例HOD MRI檢查僅發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腦萎縮，增強掃描腦內(nèi)未見異常強化，在隨后5個月及12個月后的復查中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下橄欖核T2WI信號對稱性增高，推測其是否為特發(fā)性或雙側(cè)小腦萎縮所致。

導致GMT損害、中斷的主要因素是腦血管疾病(出血或梗死)。本組14例HOD中12例原發(fā)病變?yōu)槟X出血，1例為小腦梗死。相關(guān)文獻報道其他潛在因素包括腫瘤[1,8]、感染、創(chuàng)傷或手術(shù)[1,2,6]、腦干血管畸形、神經(jīng)白塞氏病[9]、藥物(甲硝唑)[3]、遺傳或代謝性疾病[5]。HOD多見于成人，也可見于兒童[2,5]。

HOD的病理改變包括空泡變性、神經(jīng)元腫大、星形膠質(zhì)細胞肥大、脫髓鞘和膠質(zhì)細胞增生。Nishie等[10]經(jīng)尸檢證實腦血管病后最早21天就可觀察到下橄欖核神經(jīng)細胞質(zhì)腫脹及空泡形成，6～7個月達峰值，之后神經(jīng)元總數(shù)開始呈線性下降。下橄欖核神經(jīng)元丟失超過1年后星形膠質(zhì)細胞增生，2年后神經(jīng)元總數(shù)減少、神經(jīng)元肥大，6年后整個橄欖縮小萎縮，為肥胖型星形膠質(zhì)細胞所取代。

HOD的診斷主要依靠MRI檢查，無論繼發(fā)性或特發(fā)性HOD，其特征性MRI表現(xiàn)為延髓腹外側(cè)下橄欖核區(qū)的T2WI異常高信號，T2FLAIR呈稍高或高信號，T1WI呈等或稍低信號，DWI呈等信號，下橄欖核體積增大或無明顯改變[1，4]。本組2例分別于橋腦出血后2個月及6個月1.5T MR T2WI圖像上可見下橄欖核稍高信號改變。1例橋腦出血后13天及40天0.3 T低場強MRI下橄欖核未見明顯信號改變，可能與MR的場強低有一定關(guān)系，有報道認為更高場強的MR或磁化傳遞對比成像(magnetization transfer contrast、MTC)有利于顯示下橄欖的高信號[11]。本組2例HOD經(jīng)多次MRI檢查，觀察到橋腦出血后6～7個月時T2WI下橄欖核高信號達峰值，之后信號強度稍減弱，與文獻報道相符[10]。罕見雙側(cè)HOD的下橄欖形態(tài)、大小及信號可不對稱，發(fā)展時相也可不同步[4]，本組雙側(cè)HOD的信號、體積變化均是一致的。擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)和DTT可以驗證GMT環(huán)路是否被破壞[12]。本組1例DTT顯示患側(cè)中央背蓋束體積較健側(cè)減小，另1例未見明顯纖維束體積減小，可能與掃描時選擇的擴散敏感梯度方向數(shù)較低(僅為13)及破壞的神經(jīng)纖維較少有關(guān)。

HOD的臨床表現(xiàn)除原發(fā)病變所導致的癥狀外，還可出現(xiàn)腭肌陣攣、眼肌震顫等特征性癥狀，但并非所有HOD均出現(xiàn)以上典型癥狀。腭肌陣攣的特點是軟腭與相鄰的結(jié)構(gòu)不自主的頻率為1～3 Hz的有節(jié)律的同步收縮，包括相關(guān)的咽、喉、臉部、手臂和隔肌的共同節(jié)律運動[10，13]。Nishie等[10]認為下橄欖肥大是腭肌陣攣產(chǎn)生的直接原因，同時發(fā)現(xiàn)腭肌陣攣在下橄欖神經(jīng)元最初肥大時出現(xiàn)，多在下橄欖核神經(jīng)元增生性變化的峰值出現(xiàn)之后達到頂峰，但并不隨下橄欖萎縮、神經(jīng)元丟失及傳出纖維分解后而消退。本組5例腭震顫中1例在橋腦出血約6個月時出現(xiàn)左手、左腳不自主痙攣,因缺乏長期的臨床資料,加之以前認識不足，無法判定其消長情況。眼球震顫也是HOD常見的臨床表現(xiàn)[14]，因為第四腦室底的前庭神經(jīng)核或中樞傳導通路受損，可表現(xiàn)為垂直、水平、旋轉(zhuǎn)及浮動等多種形式。本組1例橋腦上部出血患者出血后約3個月出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，5個月后消失，偶有垂直性眼震。

本研究的局限性：本組HOD病例數(shù)較少，均為患者隨機檢查時獲得，也未設(shè)計檢查時間節(jié)點；2例DTT檢查者僅選用了耗時最短的參數(shù)，影響了白質(zhì)纖維束成像的效果。盡管DTI參數(shù)的變化與病理變化有很好的相關(guān)性[15]，徑向擴散系數(shù)的增加代表脫髓鞘改變，軸向擴散系數(shù)呈動態(tài)變化，開始時降低代表軸突變性，然后升高代表了神經(jīng)元或星形細胞增生。本組因選擇的DTI擴散敏感梯度方向數(shù)偏少，分辨力較低，未進行擴散系數(shù)的分析。

在實際工作中延髓腹外側(cè)高信號還應(yīng)與梗死、炎癥、腫瘤、脫鞘性疾病等病變相鑒別。延髓梗死灶的部位隨閉塞的動脈不同而不同，位于延髓的后外側(cè)或中線旁。脫鞘性疾病如肌萎縮側(cè)索硬化癥等T2WI高信號區(qū)主要位于延髓前方皮質(zhì)脊髓束所在部位，而不是在橄欖核。感染性或腫瘤性病變T2WI高信號并不局限于ION部位，一般增強掃描會出現(xiàn)不同的強化特征。

目前，HOD尚無有效的治療方法。幸運的是，HOD是一種自限性疾病，僅要求對癥治療。常用氯硝西泮、丙戊酸鈉或卡馬西平等抗癲癇藥物減輕震顫程度，嚴重的腭肌陣攣已有向腭肌注射肉毒素治療的成功案例[6]。

總之，HOD多繼發(fā)GMT環(huán)路病變，有特定的發(fā)病部位和較為特征性的MRI表現(xiàn)。認識HOD的發(fā)展模式可以避免臨床錯誤地診斷為缺血性病變、退行性疾病或惡性腫瘤等，避免不必要的檢查和治療。

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MRI findings of hypertrophic olivary degeneration

LIN Hong-ping，ZHA Yun-fei,SHAO Xiao-tong,et al.

Department of Radiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

Objective：To study the MRI features of hypertrophic olivary degeneration (HOD).Methods:The clinical and MRI materials of 14 patients with HOD were retrospectively analyzed.All patients underwent routine MR scanning (T1weighted,T2weighted and T2FLAIR sequences).8 patients had DWI,2 patients also had DTT.Results:Among these 14 patients,6 patients had unilateral lesion (left n=5;right n=1),8 patients had bilateral lesions.The primary disease were hemorrhage in pons (12 patients),unilateral cerebellar infarct,bilateral cerebellum atrophy for 1 patient each.The MRI findings of HOD were hyperintensity on T2WI at olivary complex for all patients,isointensity or mild hypointensity on DWI for 8 patients.7 patients had various degree of olivary hypertrophy.DTT showed reduce of neurofiber on the involved side in 1 patient.Conclusion:HOD is often secondary to a lesion within the Guillain Mollaret Triangle,characteristic MRI features could be revealed.Correct diagnosis could be obtained when the primary lesion is taken into consideration．

Hypertrophic olivary degeneration; Nerve degeneration; Magnetic resonance imaging

430060武漢，武漢大學人民醫(yī)院放射科(林洪平、查云飛)；325000浙江，溫州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科(邵曉彤)；432400湖北，應(yīng)城市人民醫(yī)院CT室(姚海泉、劉毅飛)、神經(jīng)內(nèi)科(許華明)；432400湖北，應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院CT室(李勝軍)

林洪平(1972-)，男，湖北云夢人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事MR影像診斷工作。

查云飛，E-mail:zhayunfei999@126.com

R745.1； R445.2

A

1000-0313(2016)09-0857-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.014

2016-01-23

2016-03-03)