張龍江， 盧光明

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·述評(píng)·

積極開(kāi)展肺栓塞臨床影像學(xué)研究

張龍江， 盧光明

肺栓塞； 肺動(dòng)脈高壓； CT肺動(dòng)脈成像； 磁共振成像； 輻射劑量

肺栓塞是第三常見(jiàn)的心血管疾病，年發(fā)生率約為100～200/100 000[1]。急性肺栓塞可以是致命性的或者遷延發(fā)展成為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。因?yàn)榉嗡ㄈ呐R床癥狀和體征常常是非特異的，因此影像學(xué)檢查在肺栓塞的檢測(cè)、嚴(yán)重性評(píng)估和預(yù)后判斷中起著非常重要的作用。

目前，MSCT肺動(dòng)脈成像已經(jīng)成為可疑肺栓塞患者的首選影像學(xué)檢查方法[2]。常規(guī)CT肺動(dòng)脈成像能提供肺動(dòng)脈栓子的有無(wú)、位置、數(shù)目等信息，評(píng)估肺動(dòng)脈的阻塞程度，通過(guò)測(cè)量肺動(dòng)脈直徑、左右心室直徑或體積，計(jì)算右心室/左心室直徑或體積比值從而評(píng)估右心室的功能狀態(tài)，對(duì)于肺栓塞嚴(yán)重性和預(yù)后判斷有重要價(jià)值[3]。本期重點(diǎn)號(hào)劉明熙等[4]的研究顯示，在CT肺動(dòng)脈成像圖像上測(cè)量的右心室/左心室面積比值和脊柱室間隔夾角(Cobb角)能夠預(yù)測(cè)急性騎跨型肺動(dòng)脈栓塞的早期病死率。近年來(lái)開(kāi)發(fā)的雙能量CT技術(shù)在一次檢查期間能同時(shí)提供全肺及心血管解剖和肺的功能(灌注和通氣)信息，在外周性肺栓塞的檢測(cè)、預(yù)后判斷和療效評(píng)估等方面體現(xiàn)了重要價(jià)值[3，5]。已有報(bào)道基于雙能量CT肺動(dòng)脈成像顯示的肺灌注缺損指導(dǎo)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)產(chǎn)生了很好的臨床效果[6]。本期重點(diǎn)號(hào)唐春香等[7]、趙艷娥等[8]、楊靜等[9]分別報(bào)道了慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的雙能量CT表現(xiàn)、雙能量CT在肺動(dòng)脈栓塞短期預(yù)后評(píng)估以及急性肺栓塞治療療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值，在一定程度上體現(xiàn)了當(dāng)前雙能量CT肺動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

隨著CT肺動(dòng)脈成像在臨床的廣泛應(yīng)用，其相對(duì)較低的陽(yáng)性率和累積的輻射劑量問(wèn)題引起了廣泛關(guān)注。嚴(yán)格遵循指南，堅(jiān)持使用臨床決策算法，減少CT肺動(dòng)脈成像的過(guò)度使用已經(jīng)提上了日程。臨床決策算法，例如Wells評(píng)分和修改的Geneva評(píng)分的使用結(jié)合年齡調(diào)整的D-二聚體水平能在很大程度上減少CT肺動(dòng)脈成像的過(guò)度使用，從整體上減少進(jìn)行CT肺動(dòng)脈成像所累積的輻射劑量[1，2，3，10]。從個(gè)體水平降低CT肺動(dòng)脈成像輻射劑量的臨床研究也顯示低管電壓、大螺距、迭代重建算法的聯(lián)合應(yīng)用能夠大幅度降低CT肺動(dòng)脈成像的輻射劑量，且保持了與標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)CT肺動(dòng)脈成像相同的圖像質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確度[11]。近年來(lái)，同時(shí)降低輻射劑量和碘對(duì)比劑用量也是CT肺動(dòng)脈成像技術(shù)的研究熱點(diǎn)之一[3]。本期重點(diǎn)號(hào)孫瀟等[12]的研究發(fā)現(xiàn)隨著碘流率降低，雖然平均肺動(dòng)脈CT值有所下降，但均可滿足診斷需求，推薦進(jìn)行CT肺動(dòng)脈成像時(shí)根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)優(yōu)化管電壓和碘對(duì)比劑用量。竇瑞雨等[13]的研究則顯示自然呼吸狀態(tài)下小劑量對(duì)比劑(25 mL)、100 kV、大螺距CT肺動(dòng)脈成像相比于常規(guī)參數(shù)CT肺動(dòng)脈成像而言，在輻射劑量和對(duì)比劑用量減少約50%的情況下，仍保持了良好的圖像質(zhì)量。

近年來(lái)，MR肺動(dòng)脈成像無(wú)論從技術(shù)還是臨床應(yīng)用方面都有較大進(jìn)展。三維對(duì)比增強(qiáng)MR肺動(dòng)脈成像聯(lián)合肺灌注成像對(duì)急性肺栓塞有更高的價(jià)值，能指導(dǎo)、預(yù)測(cè)、監(jiān)控慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，提高手術(shù)成功率[14，15]；無(wú)需注射對(duì)比劑的MR肺動(dòng)脈成像和功能(通氣和灌注)成像技術(shù)已可用于臨床肺栓塞患者的檢查，體現(xiàn)了很好的應(yīng)用前景[14，16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)三維超短回波時(shí)間的MR肺動(dòng)脈成像也能很好地檢測(cè)肺栓塞[17]；靶向激活的血小板以及利用靶向的氟碳納米乳液的19F分子MR成像技術(shù)也已被用于早期肺栓塞的檢測(cè)[18]。此外，四維磁共振肺動(dòng)脈血流成像技術(shù)在急慢性肺動(dòng)脈栓塞的評(píng)估中也有很好的臨床應(yīng)用前景[19]。本期重點(diǎn)號(hào)袁思殊等[20]比較了不同血流抑制反轉(zhuǎn)時(shí)間的非增強(qiáng)空間標(biāo)記多反轉(zhuǎn)脈沖序列MR肺動(dòng)脈成像診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)反轉(zhuǎn)時(shí)間為900 ms時(shí)MR肺動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量最佳，診斷肺栓塞的準(zhǔn)確度最高(90.4%)。趙艷娥等[21]以CT肺動(dòng)脈成像結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估了3.0T MR動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)肺動(dòng)脈成像對(duì)腎病綜合征患者肺栓塞的診斷效能，發(fā)現(xiàn)MR肺動(dòng)脈成像聯(lián)合灌注成像在診斷肺栓塞方面具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度。郭曉娟等[22]則發(fā)現(xiàn)MRI測(cè)量的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈及腔靜脈面積與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有中度相關(guān)性，而腔靜脈面積反映更為全面，在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的病情評(píng)估和隨訪中有重要意義；但MR肺動(dòng)脈成像存在技術(shù)失敗率高，相比于CT肺動(dòng)脈成像而言檢查時(shí)間長(zhǎng)、診斷準(zhǔn)確度有待進(jìn)一步提高等不足，在急危重癥患者中的應(yīng)用受到限制，還不能作為肺栓塞的首選影像學(xué)檢查方法[2，23]。

雖然目前影像學(xué)尤其是CT肺動(dòng)脈成像在肺栓塞的檢測(cè)方面能夠滿足臨床需求，已經(jīng)成為常規(guī)的檢查項(xiàng)目，但仍有很多問(wèn)題尚未完全解決，影像學(xué)在肺栓塞診療中的作用仍有進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和挖掘的空間。我們應(yīng)以極大的熱情和執(zhí)著的精神致力于肺栓塞影像學(xué)新技術(shù)的研發(fā)和推廣，積極開(kāi)展肺栓塞的臨床影像學(xué)研究。

[1]Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [J].Eur Heart J，2014，35(43):3033-3369.

[2]Di Nisio M，van Es N，Büller HR.Deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Lancet，2016，30.pii:S0140-6736(16)30514-1.

[3]Zhang LJ，Lu GM，Meinel FG，et al.Computed tomography of acute pulmonary embolism:state-of-the-art[J].Eur Radiol，2015，25(9):2547-2557.

[4]劉明熙，劉敏，郭小娟，等.CT肺動(dòng)脈造影預(yù)測(cè)急性騎跨型肺動(dòng)脈栓塞的早期死亡率[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):813-816.

[5]Lu GM，Zhao Y，Zhang LJ，et al.Dual-energy CT of the lung[J].AJR，2012，199(5 Suppl):S40-S53.

[6]Shimokawahara H，Ijuuin S，Sonoda K，et al.The value of lung perfused blood volume computed tomography in selecting the target lesions for the effective treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J].Circulation，2014，130(5):448-449.

[7]唐春香，趙艷娥，張龍江，等.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓雙能量CT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):842-845.

[8]趙艷娥，周長(zhǎng)圣，唐春香，等.基于雙能量CT肺灌注成像的相對(duì)強(qiáng)化值評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞短期預(yù)后的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):804-807.

[9]楊靜，張龍江，唐春香，等.雙能量CT評(píng)估急性肺栓塞治療療效[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):817-820.

[10]Raja AS，Greenberg JO，Qaseem A，et al.Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism:best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2015，163(9):701-711.

[11]Lu GM，Luo S，Meinel FG，et al.High-pitch computed tomography pulmonary angiography with iterative reconstruction at 80kVp and 20mL contrast agent volume[J].Eur Radiol，2014，24(12):3260-3268.

[12]孫瀟，蒲艷，穆麗莎，等.不同碘流率時(shí)體重、體重指數(shù)、去脂體重、體脂量及體表面積對(duì)CTPA圖像質(zhì)量的影響[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):821-825.

[13]竇瑞雨，李想，劉琨，等.自然呼吸下小劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈成像在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):808-812.

[14]Ley S.Imaging pulmonary arterial thromboembolism:challenges and opportunities[J].Magn Reson Imaging Clin N Am，2015，23(2):261-271.

[15]Schoenfeld C，Cebotari S，Hinrichs J，et al.MR imaging-derived regional pulmonary parenchymal perfusion and cardiac function for monitoring patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension before and after pulmonary endarterectomy[J].Radiology，2016，279(3):925-934.

[16]Kestler C，Weng AM，Kunz AS，et al.Acute pulmonary artery embolism detected by noncontrast functional lung magnetic resonance imaging[J].Circ Cardiovasc Imaging，2016，9(2):e004141.

[17]Bannas P，Bell LC，Johnson KM，et al.Pulmonary embolism detection with three-dimensional ultrashort echo time MR imaging:experimental study in canines[J].Radiology，2016，278(2):413-421.

[18]Temme S，Grapentin C，Quast C，et al Noninvasive imaging of early venous thrombosis by 19F magnetic resonance imaging with targeted perfluorocarbon nanoemulsions[J].Circulation，2015，131(16):1405-1414.

[19]Han QJ，Contijoch F，F(xiàn)orfia PR，et al.Four-dimensional flow magnetic resonance imaging visualizes drastic changes in the blood flow in a patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary thromboendarterectomy[J].Eur Heart J，2016 Feb 27.pii:ehw064. [Epub ahead of print]

[20]袁思殊，王梓，陽(yáng)軍，等.非對(duì)比增強(qiáng)MR肺動(dòng)脈血管成像診斷肺栓塞血流抑制反轉(zhuǎn)時(shí)間的選擇[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):826-832.

[21]趙艷娥，唐春香，周長(zhǎng)圣，等.3.0T MR動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)肺動(dòng)脈成像評(píng)估腎病綜合征患者肺栓塞[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):833-837.

[22]郭曉娟，劉敏，馬展鴻，等.基于MRI肺血管及腔靜脈形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9):838-841.

[23]Yazdani M，Lau CT，Lempel JK，et al.Historical evolution of imaging techniques for the evaluation of pulmonary embolism[J].Radiographics，2015，35(4):1245-1262.

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院/南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

張龍江(1976-)，男，陜西涇陽(yáng)人，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)和心血管影像學(xué)研究工作。

盧光明，E-mail：cjr.luguangming@vip.163.com

R563.5; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2016)09-0802-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.001

2016-08-08)