雷國鋒，張君平，王曉冰，李曉梅

河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院新生兒科/NICU，河南三門峽　472000

42例新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病因素的臨床研究

雷國鋒，張君平，王曉冰，李曉梅

河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院新生兒科/NICU，河南三門峽472000

目的探討新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病的影響因素。方法回顧性分析2010年7月—2015年7月該院NICU使用呼吸機(jī)治療的97例危重新生兒圍產(chǎn)期和發(fā)病前的病史、一般情況、有無并發(fā)癥、機(jī)械通氣時間、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、有無預(yù)防應(yīng)用抗生素等可能影響VAP發(fā)病的因素，用多元回歸法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和處理所得資料臨床資料。結(jié)果VAP發(fā)生率為43%；VAP發(fā)生率與出生胎齡、出生體重、新生兒體位呈負(fù)相關(guān)，與機(jī)械通氣（MV）時間、氣管插管次數(shù)、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、新生兒敗血癥呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論避免VAP的危險因素，減少機(jī)械通氣時間，減少氣管插管次數(shù)，加強(qiáng)體位管理，能夠降低VAP的發(fā)病率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；新生兒；臨床研究

隨著圍產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，呼吸機(jī)尤其是有創(chuàng)呼吸機(jī)在新生兒救治中越來越多地被應(yīng)用，特別是隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，加之新生兒免疫功能不成熟，使得新生兒更易患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），據(jù)統(tǒng)計VAP在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率為42.8%，其中病死率為16.4%（95%CI13.8%～18.9%）［1］，VAP導(dǎo)致患者平均住院日以及上機(jī)時間延長，亦是機(jī)械通氣治療失敗的重要原因，作為有創(chuàng)呼吸機(jī)使用的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來逐漸引起廣大醫(yī)護(hù)人員尤其是NICU醫(yī)護(hù)人員的極大關(guān)注［2-3］。因此防治VAP成為近年來臨床關(guān)注的難點及熱點?，F(xiàn)就該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2010年7月—2015年7月行機(jī)械通氣的97例新生兒情況進(jìn)行臨床研究，旨在探尋新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)的發(fā)病因素，以利于采取積極有效地預(yù)防措施，減少發(fā)生率。探討VAP的防治方法，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象

2010年1月—2015年7月，該院NICU接受機(jī)械通氣的重癥新生兒97例，作為研究對象。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2機(jī)械通氣方法上機(jī)指標(biāo)

按照《實用新生兒學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［5］，全部經(jīng)口插管。根據(jù)原發(fā)病及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持SPO20.90～0.95，PaO260～80 mmHg，PaCO230～50 mmHg，機(jī)械通氣期間加強(qiáng)呼吸道管理，每隔2～4 h氣道濕化、拍背、翻身、吸痰1次，更換氣管插管1次/周，消毒更換呼吸機(jī)管道1次/d。

1.3調(diào)查方法

制訂統(tǒng)一的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病危險因素調(diào)查表進(jìn)行登記。調(diào)查內(nèi)容包括：母親孕期糖尿病、妊娠高血壓、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、胎次、胎齡、分娩方式、多胎、出生體重、羊水混濁、宮內(nèi)窘迫、臍帶情況、原發(fā)疾病等情況。

1.4統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用條件Logistic多元回歸模型進(jìn)行危險因素分析，計算OR值及OR（95%CI）。

2　結(jié)果

2.1一般資料

97例新生兒中男50例，女47例，產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)窘迫15例，原發(fā)病為RDS者35例，出生窒息25例，剖宮產(chǎn)43例，最大胎齡36+1周，最小胎齡27+4周。

2.2VAP發(fā)生率及結(jié)果

97例機(jī)械通氣患兒中。發(fā)生VAP42例。發(fā)生率為43%。42例中治愈31例，治愈率為73.8%，放棄3例，死亡2例。

2.3VAP發(fā)病因素的條件Logistic回歸分析

以上述關(guān)聯(lián)為基礎(chǔ)，建立多元條件Logistic回歸模型分析，計數(shù)變量的賦值情況見表1，確定OL= 0.05，B=0.1。

結(jié)果有6個變量最終進(jìn)入Logistic回歸方程，即胎齡、體重、機(jī)械通氣時間、敗血癥、氣管插管次數(shù)是危險因素；1個保護(hù)因素：新生兒體位。其各因素的參數(shù)估計值見表2。

表1　計數(shù)變量的賦值情況

表2　影響VAP發(fā)生因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

2　討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣48 h后，肺部出現(xiàn)新的感染，VAP的診斷同時需要依靠病原學(xué)檢查及影像學(xué)結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，但是新生兒作為一個特殊群體，器官、臟器尚不成熟，免疫功能尚不健全，臨床癥狀往往缺乏特異性，特別是在早產(chǎn)新生兒中，因為咳嗽反射尚未完全建立，很少有肺部羅音以及咳嗽等呼吸道癥狀體征，且往往影像學(xué)檢查也缺乏明顯的陽性結(jié)果［6］，所以，新生兒VAP的診斷是較為困難的，目前仍缺乏明確診斷依據(jù)，相對被廣泛認(rèn)可的是滿足以下幾點之一即考慮診斷VAP：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或者低體溫，氣道分泌物量較前增加和（或）分泌物性質(zhì)明顯改變，肺部出現(xiàn)濕啰音；②肺部出現(xiàn)新的持續(xù)存在的滲出性改變；③抗生素治療大于或者等于7 d無效；④除外其他疾病例如：RDS、MAS、肺不張、慢性肺部疾??；⑤病原學(xué)：氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液病原學(xué)培養(yǎng)陽性，并除外定植菌及假陽性結(jié)果，比如標(biāo)本污染等［7］。及時準(zhǔn)確地診斷VAP對疾病治療及預(yù)后有著非常關(guān)鍵的作用。

新生兒本身解剖特點不同于嬰幼兒且免疫功能不健全加之機(jī)械通氣造成粘膜損傷，病原微生物更易進(jìn)入下氣道，VAP發(fā)生率更高。國內(nèi)統(tǒng)計胎齡＜37周、低出生體重兒的發(fā)病率分別為53.8%和54.3%，明顯高于胎齡≥37周的發(fā)病率33.8%，以及出生體重正常的發(fā)病率31.7%。影響新生兒VAP的發(fā)病率的危險因素是低出生體重兒、胎齡＜37周。低出生體重兒及早產(chǎn)兒不成熟的系統(tǒng)發(fā)育和生長，從母體傳遞的IgG不夠，引起血IgG水平普遍偏低，同時IgA缺乏導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)差，抵抗力水平處于低下狀態(tài)［8］。原發(fā)疾病對患兒免疫系統(tǒng)進(jìn)一步破壞，抵抗力進(jìn)一步下降，加重感染機(jī)會。胎齡＜37周、低出生體重兒的基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，呼吸機(jī)輔助通氣時間較長致VAP的發(fā)病率更高。

近年來隨著小潮氣量、低壓力等新理念的逐漸應(yīng)用使機(jī)械通氣技術(shù)不斷進(jìn)步和完善，嚴(yán)重的容量傷、氣壓傷發(fā)生率已明顯下降［9-10］，而新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有無是決定機(jī)械通氣治療成功與否的主要影響因素。國外文獻(xiàn)報道新生兒VAP發(fā)生率為42.8%［1］，統(tǒng)計學(xué)新生兒VAP發(fā)生率達(dá)43%，較國外報道略高。該資料顯示，VAP發(fā)生率與體重、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、胎齡、新生兒體位、MV時間密切相關(guān)。出生胎齡越小，體重越低，VAP的發(fā)生率越高，機(jī)械通氣時間越長，氣管內(nèi)吸引次數(shù)越多，VAP的發(fā)生率越高，經(jīng)常變換體位可以減少VAP發(fā)生率。

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Clinical Research of the Influent Factors of Neonatal Ventilator-Associated Pneumonia in 42 Cases

LEI Guo-Feng，ZHANG Jun-Ping，WANG Xiao-bing，LI Xiao-mei
Department of Neonatal Intensive Care Unit Sanmenxia central Hospital，Sanmenxia，Henan Province 472000 China

Objective To study the influent factors of neonatal ventilator-associated pneumonia（VAP）and the measures of preventing neonatal VAP.Methods In July 2010 to 2015 July in our NICU using ventilator in the treatment of 97 cases of critically ill children around in perinatal period and prior to the onset of history，in general，there were no complications，times the duration of mechanical ventilation and endotracheal suction，prophylactic use of antibiotics may affect VAP hair disease factors，using multiple regression statistical analysis and processing data from clinical data were analyzed retrospectively.Results The incidence of VAP was 43%；the incidence of VAP rate and gestational age，birth weight，neonatal anthropometry was negatively correlated with mechanical ventilation（MV）time，tracheal intubation times，trachea attract times，neonatal sepsis were positively correlated（P＜0.05）.Conclusion Shortening the time of mechanic ventilation，reducing the times of tracheal cannula and changing patient's posture，may reduce the incidence of neonatal VAP.

Neonate；Ventilator-associated pneumonia（VAP）；Clinicail research

R725.6

A

2096-1782（2016）09－0088-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.09.88

2016-06-15）

雷國鋒（1981.09-），男，河南三門峽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：新生兒急救。