陳美平　杜　杰　劉陽珍

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院， 湖南　長(zhǎng)沙　410011）

重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析

陳美平杜杰劉陽珍

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院， 湖南長(zhǎng)沙410011）

目的：探討重癥肝炎患者并發(fā)醫(yī)院感染的相關(guān)因素。方法：選取本院2013年3月—2015年3月收治的120例確診為重癥肝炎的住院患者為研究對(duì)象，根據(jù)住院期間是否發(fā)生了醫(yī)院感染分為感染組和非感染組。通過制定調(diào)查問卷收集患者的相關(guān)臨床資料，對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果：兩組患者年齡、性別、侵襲性操作次數(shù)的差異均無顯著性（P均＞0.05）。與感染組比較，非感染組的住院時(shí)間短，抗菌藥物及激素使用種類少、使用時(shí)間短，病情相對(duì)較輕，并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)少，患者住院期間的抑郁評(píng)分和焦慮指數(shù)均較低，差異具有顯著性（P＜0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，上述因素與重癥肝炎患者并發(fā)醫(yī)院感染相關(guān)，其中病情嚴(yán)重程度相關(guān)性較大（r=0.517～0.561，P＜0.05）。重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染患者中，呼吸道感染最常見（35.0%，21例），其次為腹腔感染（25.0%，15例）。結(jié)論：重癥肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素包括住院時(shí)間、抗菌藥物及激素使用種類和時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者住院期間的精神心理狀態(tài)。對(duì)重癥肝炎患者需針對(duì)上述因素進(jìn)行多方面的干預(yù)，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

肝炎，重癥醫(yī)院感染影響因素

重癥肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)的嚴(yán)重肝臟疾病，可引起肝衰竭，危及患者生命，內(nèi)科綜合治療下病死率仍高達(dá)80%～90%［1-3］。由于重癥肝炎患者肝功能障礙嚴(yán)重，病情重且合并有多種并發(fā)癥，治療周期長(zhǎng)，極易發(fā)生醫(yī)院感染；而一旦發(fā)生醫(yī)院感染，死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，分析重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染的相關(guān)因素以預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生具有重要的意義。本研究中我們回顧了120例重癥肝炎患者的臨床資料，分析重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院的相關(guān)因素，報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1病例選取我院感染科2013年3月—2015年3月收治的120例確診為重癥肝炎的住院患者為研究對(duì)象。根據(jù)有無并發(fā)醫(yī)院感染分為感染組和非感染組，每組60例。感染組中男32例，女28例；年齡22～71歲，平均（40.3±5.41）歲，住院天數(shù)為10～103 d，平均（46.2±3.73）d；其中亞急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎48例。非感染組中男30例，女30例；年齡23～69歲，平均（41.1±2.1）歲；住院天數(shù)為7～90 d，平均（32.3±1.5）d； 亞急性重型肝炎10例，慢性重型肝炎50例；所有患者均知情同意加入研究。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)患者均進(jìn)行肝功能、凝血功能、膽堿酯酶以及血清白蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查，依據(jù)2001年第五次全國(guó)傳染病與寄生蟲病會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》［4］中關(guān)于重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分型進(jìn)行診斷。所有患者入院時(shí)不處于潛伏期也不存在感染征象，入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行腹水、痰液、尿液、糞便、血液等體液、分泌物的病原學(xué)檢查，排除感染的存在。醫(yī)院感染診斷則根據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)重癥肝炎發(fā)病前已患有肝臟疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病的患者；入院前已出現(xiàn)感染的患者；因嚴(yán)重精神障礙等原因無法配合的患者；不同意加入研究的患者。

1.3方法通過制定問卷收集患者的臨床資料，主要包括患者的基本信息：姓名、年齡、性別以及住院時(shí)間；疾病信息：感染發(fā)生部位、抗菌藥物及激素的使用情況、侵襲性操作次數(shù)、病情嚴(yán)重程度（總膽紅素水平，反映肝功能；凝血酶原時(shí)間，反映凝血功能；血清白蛋白）、并發(fā)癥（上消化道出血、腹水、水和電解質(zhì)紊亂等）發(fā)生情況；患者住院期間的精神心理狀態(tài)（焦慮情況和是否存在抑郁狀態(tài)）。分析上述各因素與重癥肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)性。

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［6］對(duì)患者的焦慮情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。SAS量表有20個(gè)項(xiàng)目、分為4級(jí)評(píng)分，用于評(píng)價(jià)焦慮患者的主觀感受，該量表要求患者獨(dú)立作出評(píng)定，一般一次評(píng)定在10 min內(nèi)完成，評(píng)分結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加為原始分，焦慮指數(shù)=原始分×1.25/80。焦慮指數(shù)＜0.5為無焦慮；0.5≤焦慮指數(shù)≤0.59為輕度焦慮；0.6≤焦慮指數(shù)≤0.69為中度焦慮，焦慮指數(shù)≥0.7為重度焦慮。

采用抑郁自評(píng)量表［7］評(píng)價(jià)患者是否存在抑郁狀態(tài)。該量表包括精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和抑郁的心理障礙4個(gè)維度的20個(gè)條目，分級(jí)按照無、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)，分別計(jì)分為1～4分，得分為0～80分，評(píng)分≥53分視為患者存在抑郁。每位符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者在治療前采用本問卷進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)均采用EXCEL電子表格進(jìn)行錄入并采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染各因素之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者主要臨床資料比較兩組患者的年齡、性別、侵襲性操作次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與感染組患者比較，非感染組住院時(shí)間短、抗菌藥物及激素使用種類少而且使用時(shí)間短、病情嚴(yán)重程度較輕、并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)較少、患者住院期間的精神心理狀態(tài)較好，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2重癥肝炎患者常見醫(yī)院感染發(fā)生部位呼吸道感染最常見（35.0%，21例），其次為腹腔感染（25.0%，15例）、膽道系統(tǒng)感染（18.3%，11例）、泌尿系統(tǒng)感染（15.0%，9例）、皮膚軟組織感染（6.7%，4例）。

2.3重癥肝炎合并醫(yī)院感染相關(guān)因素分析對(duì)合并與未合并醫(yī)院感染患者的住院時(shí)間、抗菌藥物及激素使用種類和時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者住院期間的精神心理狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示醫(yī)院感染與上述各因素均相關(guān)，其中與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性較大，見表2。

3　討　論

3.1重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染分析將本院重癥肝炎患者根據(jù)有無并發(fā)醫(yī)院感染分為兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在兩組患者中，除患者的年齡、性別和侵襲性操作次數(shù)差異無顯著性外，住院時(shí)間、抗菌藥物及激素使用種類和時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者住院期間的精神心理狀態(tài)等方面均存在明顯差異。由于感染組患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，抗菌藥物及激素使用情況更加復(fù)雜、并發(fā)癥次數(shù)更多，患者的焦慮抑郁狀態(tài)也較非感染組更為嚴(yán)重。可見，住院時(shí)間、抗菌藥物及激素使用種類和時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者住院期間的精神心理狀態(tài)與醫(yī)院感染的發(fā)生相關(guān)性較大。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肝炎患者的醫(yī)院感染最常發(fā)生于呼吸道，這與患者肝功能嚴(yán)重衰竭、免疫力低下、治療周期較長(zhǎng)且長(zhǎng)期臥床有關(guān)。侵入性操作次數(shù)在兩組患者中無明顯差異，這可能與在侵襲性操作過程中操作者嚴(yán)格遵循無菌原則，治療過程中重視侵襲性操作的護(hù)理有關(guān)。

表1　兩組患者相關(guān)因素比較

表2　各組患者療效比較

3.2重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染相關(guān)因素分析重癥肝炎患者并發(fā)醫(yī)院感染的相關(guān)因素繁多且復(fù)雜，各因素之間也存在相互影響。本研究中發(fā)現(xiàn)患者的病情嚴(yán)重程度與醫(yī)院感染的發(fā)生存在較強(qiáng)的相關(guān)性。重癥肝炎患者的總膽紅素水平越高，說明患者的肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，肝功能衰竭程度越重，對(duì)細(xì)菌等病原體的處理能力越低，導(dǎo)致患者易發(fā)生醫(yī)院感染。國(guó)內(nèi)外有研究表明，總膽紅素和血清白蛋白的水平高低以及凝血酶原時(shí)間與肝炎患者腹水的產(chǎn)生及自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān)［8-10］。重癥肝炎患者肝臟內(nèi)庫(kù)普弗細(xì)胞（Kupffer細(xì)胞）受損，不能清除來自腸道的致病菌，血清白蛋白過低又導(dǎo)致腸黏膜水腫，腸道細(xì)菌突破腸道屏障發(fā)生移位侵入腹腔從而發(fā)生自發(fā)性腹膜炎；重癥肝炎患者常應(yīng)用激素來抑制機(jī)體過強(qiáng)的免疫應(yīng)答，而為避免肝細(xì)胞進(jìn)一步損傷、壞死，還要使用抗菌藥物預(yù)防及治療病程中出現(xiàn)的感染，但由于對(duì)免疫的抑制以及長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致耐藥菌大量繁殖，反而增加了醫(yī)院感染的發(fā)生危險(xiǎn)［11-12］。患者病情重，治療周期長(zhǎng)，需長(zhǎng)期住院，增加了患者接觸致病菌的機(jī)會(huì)；重癥肝炎患者常合并上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等多種并發(fā)癥，住院時(shí)間長(zhǎng)，患者免疫力下降，且常需進(jìn)行侵襲性操作治療；患者在遭受重大疾病后，由于生理及心理的不適應(yīng)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致患者食欲和睡眠質(zhì)量下降，消極負(fù)面情緒導(dǎo)致患者對(duì)治療失去信心，配合度下降，甚至引起內(nèi)分泌紊亂及免疫功能下降，上述因素均增加了患者治療過程中發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

3.3預(yù)防措施重癥肝炎患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，其發(fā)生與住院時(shí)間、抗菌藥物及激素使用種類和時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者住院期間的精神心理狀態(tài)等方面密切相關(guān)。因此，在重癥肝炎患者預(yù)防醫(yī)院感染的過程中應(yīng)著重注意以上各相關(guān)因素的控制。醫(yī)護(hù)人員需提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)知度，建立健全的管理制度，提高對(duì)重癥肝炎的診治能力，盡可能控制患者病情進(jìn)展，縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)院感染發(fā)生的幾率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者的情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)性情緒并進(jìn)行有效的溝通，消除患者的焦慮抑郁情緒，建立治療的信心，提高患者對(duì)治療的配合度；合理使用抗菌藥物，并通過對(duì)腹水、痰液、血液等體液及分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)用藥，避免抗菌藥物的濫用，盡量減少激素或免疫抑制劑的應(yīng)用，提高患者的免疫力；加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格執(zhí)行治療、護(hù)理流程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染，降低因侵襲性操作等引起的醫(yī)院感染的發(fā)生率，充分辨識(shí)醫(yī)院感染的高危人群，對(duì)其進(jìn)行充分的了解并進(jìn)行有效的防護(hù)，從而控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

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Analysis on the correlation factors of nosocomial infection in patients with severe hepatitis

Chen Meiping， Du Jie， Liu Yangzhen.
The First Hospital of Changsha City， Changsha 410011， Hunan， China

Objective: To investigate the related factors of nosocomial infection in patients with severe hepatitis. Methods: One hundred and twenty patients with severe hepatitis admitted to the First Hospital of Changsha City from March 2013 to March 2015 were involved in present study. They were divided into infection group and non-infection group according to complicate or not complicate infection during in-hospital stage. The relevant clinical information of the patients was collected through questionnaire and the data were analyzed statistically. Results: There were no significant differences between the two groups in the age， sex and times of invasive operations （P＞0.05）. Compared to the infection group， patients in non-infection group spent shorter length of stay， used fewer kinds and shorter time of antibacterial drugs and hormone，suffered from milder severity of disease and fewer incidence of complications， and showed lower scores of depression and anxiety index during hospitalization period， the differences were statistically significant （P＜0.05）. Pearson correlation analysis showed that the factors mentioned above were associated with hospital infection in patients with severe hepatitis. Among these factors， the severity of the disease showed more correlation to the nosocomial infection （r=0.517～0.561，P＜0.05）. Among the patients with severe hepatitis complicated with nosocomial infection， respiratory tract infections were the most common （35.0%， 21 cases）， followed by abdominal infection （25.0%， 15 cases）. Conclusions: Length of hospitalization time， kinds and used time of antibiotic and hormone drugs， severity of the hepatitis， complications and the patient's mental state during hospitalization period are the factors related to the nosocomial infection in patients with severe hepatitis. The factors mentioned above should be controlled in order to reduce the occurrence of nosocomial infection and promote the rehabilitation of patients with severe hepatitis.

Severe hepatitis；Nosocomial infection；Influencing factors

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 02. 010

2016-04-13）