李玉華

城鄉(xiāng)居民大病保險制度中的政府職責探析

李玉華

在國家治理方式轉(zhuǎn)型升級的宏觀背景下，政府以締約合同形式向私人部門購買公共服務(wù)和產(chǎn)品是政府供給方式的重要轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療保障領(lǐng)域里，政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買了大病保險公共服務(wù)?；谡徺I公共服務(wù)的視角可發(fā)現(xiàn)：政府購買大病保險公共服務(wù)中出現(xiàn)了政策規(guī)劃的越位和缺位、合同管理能力不足、資金供給面臨短缺及職能部門監(jiān)管思維僵化等職責偏離現(xiàn)象。公共服務(wù)供給方式的轉(zhuǎn)變并不意味著政府職責的轉(zhuǎn)移。在公共服務(wù)購買過程中，政府只有切實履行其職責，才能保證政府購買行為有序進行。

大病保險；政府職責；政府購買公共服務(wù)

政府購買公共服務(wù)的興起源于新公共管理理論范式的實踐。為避免“公共的悲劇”①的出現(xiàn)，政府曾被認為是公共服務(wù)和產(chǎn)品的唯一供給者。從20世紀70年代末開始，西方國家在政府公共權(quán)力運用上頻繁出現(xiàn)財政危機、管理危機和信任危機，人們對政府作為公共產(chǎn)品唯一供給者的身份提出了質(zhì)疑，［1］于是相繼開展政府職能改革運動，即所謂的“新公共管理運動”。新公共管理理論聚焦于政府管理和公共領(lǐng)域改革，提倡簡政放權(quán)、引入市場機制共同治理社會。新公共管理理論范式下，政府以合同外包形式向社會組織購買公共服務(wù)是典型代表，得到了多數(shù)國家政府的認可和實踐。在我國，社會治理進入轉(zhuǎn)型時期后，中央對社會治理方式也相應(yīng)調(diào)整，不少學者對此進行了回應(yīng)：社會治理需要妥善處理政府與市場之間的關(guān)系，改善政府提供公共服務(wù)和產(chǎn)品的供給方式。這與新公共管理理論所提出的“市場化及服務(wù)導向”的核心內(nèi)容不謀而合。政府向社會組織購買公共服務(wù)和產(chǎn)品成為政府擺脫在社會管理中面臨困境、合理利用民間資源、整合社會力量、提高公共服務(wù)水平、提升服務(wù)供給效率的重要手段。在醫(yī)療保障領(lǐng)域里，政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險②公共服務(wù)，是我國公共管理改革的一次有益探索。

一、分析框架：政府購買公共服務(wù)中的職責

政府購買公共服務(wù)，指的是政府在履行自身社會服務(wù)的職能時，不再直接參與社會服務(wù)的生產(chǎn)，通過直接撥款或者公開招標方式，將原來由政府直接提供的公共服務(wù)事項，交給有資質(zhì)的社會組織來完成。［2］政府主要承擔起服務(wù)規(guī)劃、資金籌集、服務(wù)監(jiān)管的職能。［3］近年來，各地政府在公共服務(wù)領(lǐng)域里加快了政府購買的步伐。在我國購買公共服務(wù)方興未艾之際，學術(shù)界和實務(wù)界已開始反思政府購買公共服務(wù)行為的負面影響。王浦劬、萊斯特·M·薩拉蒙等學者經(jīng)過研究之后發(fā)現(xiàn)，政府在具體購買服務(wù)過程中，存在購買行為內(nèi)部化、購買標準不清晰等偏離現(xiàn)象。之所以政府在購買公共服務(wù)后發(fā)生偏離現(xiàn)象，從責任主體的角度審視會發(fā)現(xiàn)，政府對自身角色定位不準，職責邊界不清是導致偏離現(xiàn)象發(fā)生的根源。

政府供給公共服務(wù)的過程中擁有雙重身份，既是服務(wù)的提供者，又是服務(wù)的生產(chǎn)者。薩瓦斯認為，在政府發(fā)生購買公共服務(wù)行為后，服務(wù)提供者或安排者與服務(wù)生產(chǎn)者之間的區(qū)別非常重要，是政府購買公共服務(wù)的核心，也是界定政府角色的基礎(chǔ)。［4］政府以合同外包的形式向社會公眾提供公共服務(wù)，強調(diào)社會組織是公共服務(wù)的生產(chǎn)者，政府“生產(chǎn)者”和“提供者”的角色也發(fā)生了分離。角色分離并不意味著政府職責的全部轉(zhuǎn)移或消失，否則就會陷入詹姆斯·森德奎斯特的“真假民營化”③之困局。職責界定是有效實施政府購買公共服務(wù)的邏輯起點和前提，并直接關(guān)系到其整體運作績效。發(fā)達國家已有的政府購買公共服務(wù)實踐表明：對于任何一項公共服務(wù)項目的購買，應(yīng)該建立起政府購買公共服務(wù)的分析框架。［5］政府在委托私人機構(gòu)提供公共服務(wù)中依然承擔政府的部分職能，這一觀點得到了國內(nèi)外學者的一致認可。關(guān)于政府購買公共服務(wù)中政府職責的探討，學術(shù)界已經(jīng)有翔實的理論研究，見表1。

表1　　政府購買公共服務(wù)中政府職責［6］

本文結(jié)合學術(shù)界對購買公共服務(wù)行為中政府職責的理論探討，擬從決策規(guī)劃、締約合同、監(jiān)督管理及資金供給等微觀層面，建立大病保險中政府職責的分析框架。

二、行動邏輯：大病保險公共服務(wù)中的政府職責

為治理“因病致貧、因病返貧”社會問題，提升社會保障水準，政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域引入公私合作，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險公共服務(wù)。在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上延伸而來的城鄉(xiāng)居民大病保險，具有準公共產(chǎn)品的特征，各級政府部門是大病保險的直接責任主體。那么，在大病保險公共服務(wù)中，政府承擔了哪些方面的職責？

（一）決策規(guī)劃：政府購買公共服務(wù)的核心職責

決策規(guī)劃是政府購買公共服務(wù)的核心職責。它是一個動態(tài)演變的過程，英明的買主不會在說服私人組織提供公共服務(wù)后隨意甩包袱，而是會掌控購買公共服務(wù)行為發(fā)生的整個過程，扮演好“把關(guān)人”的角色。政府購買大病保險公共服務(wù)的決策規(guī)劃職責主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，探索購買大病保險公共服務(wù)的可行性。在購買大病保險公共服務(wù)之前，政府就開始探索商業(yè)保險機構(gòu)嵌入基本醫(yī)療保險公共服務(wù)的經(jīng)驗，先后形成了以“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”為代表的大病保險典型經(jīng)驗。這為政府繼續(xù)向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務(wù)增強了信心，中央多次發(fā)文④支持地方政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域嘗試購買公共服務(wù)，防范醫(yī)療保障資金短缺難以應(yīng)對保障制度運行難題。

第二，試行購買大病保險公共服務(wù)的可及性。自中央決定購買大病保險公共服務(wù)起，大病保險制度的價值功能一直是學術(shù)界和實務(wù)界爭論的焦點。反對觀點認為大病保險與基本醫(yī)療保險的基本功能發(fā)生了“撞車”，政府不能強制推行大病保險。［7］英明的買主會對購買公共服務(wù)中出現(xiàn)的問題及時修正和進行政策調(diào)整。中央政府用實際數(shù)據(jù)驗證了政府購買大病保險公共服務(wù)的成效：截至2015年6月底，讓400萬人直接受益，各地大病患者醫(yī)療費用的實際報銷水平普遍提高了10%～15%，城鄉(xiāng)群眾“因大病致貧”、“因大病返貧”問題得到有效緩解。

第三，確立購買大病保險公共服務(wù)的頂層設(shè)計。保監(jiān)會嚴格制度管理，⑤對大病保險經(jīng)營資質(zhì)、投標管理、業(yè)務(wù)管理、財務(wù)核算、服務(wù)管理、風險調(diào)節(jié)、監(jiān)督管理等方面提出明確的規(guī)范和要求，確保大病保險在制度層面定好規(guī)矩，在招標層面設(shè)好底線，在技術(shù)層面打好基礎(chǔ)，在執(zhí)行層面規(guī)范運行，促進大病保險承辦工作的規(guī)范、有序開展。2015年7月28日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》的出臺意味著政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域里購買大病保險公共服務(wù)的正式確立。大病保險經(jīng)歷了探索、試點和全面實施三個階段，保險業(yè)實現(xiàn)了從部分參與到全面承辦的轉(zhuǎn)變，是保險業(yè)參與政府公共管理改革的有益探索。

（二）締約合同：政府購買公共服務(wù)的理性工具

締約合同是實現(xiàn)政府購買公共服務(wù)的重要工具。該理性工具能否發(fā)揮實效，與政府的合同締約及管理能力密切相關(guān)。政府與商業(yè)保險機構(gòu)締約合同的能力主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，選定購買客體。精明買家會根據(jù)招標文件的設(shè)定，嚴格挑選符合資質(zhì)的購買客體。中國境內(nèi)有47家中資人壽保險（含5家專業(yè)健康公司）及27家外資人壽保險機構(gòu)。如何選定大病保險的購買客體？政府把保險機構(gòu)的注冊資本、償付能力、業(yè)務(wù)水準、專業(yè)優(yōu)勢及隊伍建設(shè)作為遴選指標（見表2）。凡是符合條件的保險機構(gòu)方可參與政府購買大病保險公共服務(wù)的競標。

表2　政府購買大病保險公共服務(wù)客體的遴選指標

第二，厘定合同條款。醫(yī)療保險機構(gòu)在與商業(yè)保險機構(gòu)締結(jié)的契約合同里，對大病保險的保費、保險金額、起付金額、給付比例、盈虧率、保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施配備有著嚴格的規(guī)定。⑥如，規(guī)定保險公司承接大病保險業(yè)務(wù)必須遵循 “保本微利”、“收支平衡”的基本原則，在這一原則范圍內(nèi)，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，保險機構(gòu)承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。廣州市與中國人壽廣東分公司約定大病保險的盈利率和虧損率都是4%。

第三，監(jiān)管合同執(zhí)行。在招投標階段，各地保監(jiān)局全程跟蹤、監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監(jiān)局要采取措施，禁止惡性競爭。在合同履行階段，當大病保險出現(xiàn)基金超額結(jié)余或出現(xiàn)政策性虧損的時候，需要啟動相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。如果出現(xiàn)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（三）資金供給：政府購買公共服務(wù)的物質(zhì)保障

通過契約合同與社會組織達成購買協(xié)議后，政府剝離了其公共服務(wù)生產(chǎn)者身份，但這并不意味著政府不需要對購買的公共服務(wù)承擔資金籌集責任。一項社會政策的執(zhí)行，需要人力、物力、財力等的支持，其中財力支持是最重要的。政府作為購買公共服務(wù)的主體，為確保在管制失靈或供給失靈境況下公共利益不受侵犯，應(yīng)具備承擔公共服務(wù)供給后續(xù)發(fā)展的能力。大病保險公共服務(wù)的穩(wěn)定性和可持續(xù)性發(fā)展需要政府在資金供給方面有擔保。資金籌集水平是影響大病保險可持續(xù)發(fā)展的必要條件。［8］制度建設(shè)規(guī)定了購買大病保險公共服務(wù)的保費主要來自于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基金池。在醫(yī)療基金有結(jié)余的地區(qū)，從現(xiàn)有的基金池里按一定比例劃撥大病保險保費，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。由于現(xiàn)行的籌資水平無法維持長期資金池的盈余，為確保政府購買大病保險公共服務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展，拓寬多渠道籌資機制及適當提高城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平是政府在資金供給方面的重要職責。各地要結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療保險籌資、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況及基本醫(yī)療保險補償水平，科學測算大病保險籌資標準。

（四）監(jiān)督管理：政府購買公共服務(wù)的風控手段

德霍格通過對不同購買模式的深入分析，指出任何一種購買方式都蘊含著不同的風險（見表3）。如何規(guī)避購買執(zhí)行過程中的風險？按照委托——代理理論，采取激勵、懲罰、監(jiān)督機制等一系列外部控制的方法，來保障自身利益非常有必要。監(jiān)督社會組織向消費者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，向社會大眾擔保公共任務(wù)的合法履行，［9］是政府應(yīng)有之義務(wù)。為了應(yīng)對購買公共服務(wù)過程中有可能出現(xiàn)的各種風險，政府需對購買公共服務(wù)的全過程進行嚴格的監(jiān)督管理。政府的監(jiān)督力度影響甚至決定了社會組織能否持續(xù)提供公共服務(wù)。

表3　不同購買模式中的風險

如何防范大病保險制度供給中商業(yè)保險機構(gòu)的投機取巧、非法獲利是對政府智慧的考驗。政府根據(jù)購買大病保險公共服務(wù)中的風險指標，構(gòu)建了“政府主導、分工協(xié)調(diào)、多方參與”的監(jiān)管路徑，以確保參保人的合法權(quán)益，保證大病保險制度的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

三、大病保險公共服務(wù)中政府職責的偏離

如前所述，政府公共服務(wù)供給方式的轉(zhuǎn)變并不意味著公共服務(wù)供給責任的轉(zhuǎn)移。在公共服務(wù)以政府購買的方式供給后，政府仍要履行一定的行政職責。［10］從目前情況來看，大病保險的公共產(chǎn)品和服務(wù)職能還沒有完全體現(xiàn)出來。從政府職責的角度審視大病保險制度，政府購買大病保險公共服務(wù)中出現(xiàn)了政策規(guī)劃的越位和缺位、合同管理能力不足、資金供給面臨短缺及職能部門監(jiān)管思維僵化等職責偏離現(xiàn)象。以購買公共服務(wù)方式實現(xiàn)與私人部門協(xié)同治理的精神并未得到有效落實，制約了制度供給實效性的發(fā)揮。

（一）政策規(guī)劃“缺位”和“越位”并存

政策設(shè)定是購買公共服務(wù)運行的主線，合理的政策設(shè)定會提升購買公共服務(wù)運行的效率。從決策規(guī)劃職責的角度審視大病保險，制度設(shè)定存在“缺位”和“越位”。

第一，對“大病保險”的定義不清晰。大病保險是解決大額醫(yī)療費用還是大病醫(yī)療費用，是困擾實務(wù)界和學術(shù)界的難題。制度規(guī)劃之初，政府忽視了“大病”可能產(chǎn)生的爭議，也就沒有對“大病”的內(nèi)涵予以解釋。制度設(shè)定大病保險是為了避免部分家庭陷入“因病致貧”、“因病返貧”困境，因此，在推行大病保險過程中，大多數(shù)地方都是對大額醫(yī)療費用進行的二次報銷。這種普惠型的制度設(shè)計存在推高醫(yī)療費用的負面激勵，降低了大病患者的保障水平，影響了政策效果。

第二，對合規(guī)醫(yī)療費用的界定模糊不清。制度規(guī)定大病保險報銷不再局限于原政策范圍內(nèi)，而是對基本醫(yī)保報銷后個人負擔的合理合規(guī)醫(yī)療費用，再予以報銷。問題是：未列入醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的由個人負擔的藥品、治療項目是否是合理合規(guī)費用？實際上，大病治療用的很多藥物及治療項目都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的，對于診療目錄外的醫(yī)藥費用要不要報銷？制度規(guī)劃中并沒有體現(xiàn)出來。合規(guī)合理醫(yī)療費用范圍不明確，從長遠來看會增加醫(yī)保基金運行的壓力，影響參保人的經(jīng)濟補償水平。

第三，包辦的制度設(shè)定使政府職責有“越位”之疑。大病保險涉及眾多利益主體，需要各利益主體之間的協(xié)同合作與管理。然而，大病保險制度設(shè)定，政府幾乎包辦了所有的業(yè)務(wù)流程，如籌資標準、統(tǒng)籌層次、起付標準、保障對象、報銷比例、保障范圍、組織運行、監(jiān)督管理等。商業(yè)保險機構(gòu)僅能在費率厘定及精算測算等方面參與制度設(shè)定中，無法發(fā)揮保險機構(gòu)在定價、核保、理賠及風險管理等的專業(yè)優(yōu)勢，保險機構(gòu)的職能與作用在制度設(shè)定中被人為地縮小了，不利于政府與市場的協(xié)同合作機制的有效發(fā)揮。

（二）政府合同管理能力不足

第一，合同管理能力不足致使大病保險公共服務(wù)有內(nèi)卷化趨勢。各地舉辦大病保險的實踐主要有保險合同及醫(yī)保經(jīng)辦兩種運行機制。醫(yī)保經(jīng)辦大病保險模式呈現(xiàn)出責任主體內(nèi)卷化的趨勢。在該模式下，醫(yī)保部門負責大病保險的制度設(shè)計、資金籌集、基金管理、組織運行及監(jiān)督評估等所有微觀工作。經(jīng)辦大病保險項目使醫(yī)保部門投入了更多的人力、財力和物力，這與新公共管理倡導的政府“瘦身”理念并不相符，對于改進醫(yī)療保險的管理方式并沒有實質(zhì)上的改變。政府與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂購買合同是大病保險主要運行機制。商業(yè)保險機構(gòu)承接大病保險社會服務(wù)項目并不意味著政府愿意與商業(yè)保險機構(gòu)共享權(quán)力。政府處于保險定價、方案制定、信息數(shù)據(jù)共享的頂端。由于保險機構(gòu)接觸不到核心權(quán)力，即使商業(yè)保險機構(gòu)采取與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公、在定點醫(yī)院設(shè)立結(jié)算窗口、定點巡視等方式，也沒能改變商業(yè)保險機構(gòu)“出納”的角色。政府不但沒有放權(quán)給商業(yè)保險機構(gòu)，反而加強了對商業(yè)保險機構(gòu)的吸納與控制，使中央希望通過商業(yè)保險放大醫(yī)?；鸨Ｕ献饔玫某踔晕茨芡耆珜崿F(xiàn)。

第二，合同管理能力不足還體現(xiàn)在規(guī)范和控制醫(yī)療行為與費用方面。基本醫(yī)療保險中，規(guī)范和控制醫(yī)療行為與費用是社保部門和衛(wèi)生部門的職責。政府購買大病保險公共服務(wù)后，商業(yè)保險機構(gòu)理應(yīng)與政府一起承擔規(guī)范和控制醫(yī)療行為與費用的職責。受舊有制度背景和傳統(tǒng)觀念的約束和影響，政府對公私合作的社會管理方式仍存疑慮，政府對商業(yè)保險機構(gòu)認知不足，信任度不高，即使與商業(yè)保險機構(gòu)達成購買協(xié)議，政府依然不敢放權(quán)給商業(yè)保險機構(gòu)，也就未明確授權(quán)承辦保險機構(gòu)單獨對醫(yī)療行為和費用進行核查，承辦保險機構(gòu)只能以社保名義聯(lián)合開展核查工作，甚至個別地市未允許保險機構(gòu)參與核查工作，限制了商業(yè)保險對非合規(guī)醫(yī)療費用的風險管控作用。

第三，配套政策不到位。為公眾做個好交易關(guān)鍵取決于合同從頭到尾整個過程的管理。［11］購買公共服務(wù)行為發(fā)生后，私人組織需要政府提供配套政策和行政支持才能更有效率地履行合同，更好地為社會提供公共產(chǎn)品和服務(wù)。各地大病保險的實踐中普遍存在地市醫(yī)保系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)與保險公司系統(tǒng)的對接，但醫(yī)療機構(gòu)與保險公司沒有信息聯(lián)網(wǎng)的境況。三方信息數(shù)據(jù)共享平臺的建設(shè)，需要政府完善配套政策，由政府牽頭推進社保、醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)的三方信息系統(tǒng)互聯(lián)對接。

（三）籌資機制理論設(shè)計與實踐運行的背離

有學者認為大病保險的籌資水平偏低，補償目標過高，籌資模式與渠道單一，認為籌資機制是制約大病保險可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵性因素。［12］根據(jù)制度設(shè)計規(guī)定，關(guān)于大病保險籌資比例的精算預測，只需要從目前醫(yī)?；鸪刂心贸?%～10%的比例，就可保證大病保險的正常運行。但實際上，各地市的籌資標準往往低于該測算，致使目前大部分承辦大病保險的商業(yè)機構(gòu)處于虧損狀態(tài)。以S省為例，2014年度大病保險人均繳費占當?shù)蒯t(yī)保籌資總額的比例在2.6%至9%區(qū)間，其中13個地市的籌資比例高于或等于5%；人均繳費額度在13.50元至35元區(qū)間。2014年度，S省17個商業(yè)保險承辦的大病保險項目，合計保費收入16.29億元，已決賠付11.31億元，未決賠付6.54億元，運營費用1.08億元，整體虧損2.64億元，虧損占保費16.21%（見表4），商業(yè)保險機構(gòu)長期收不抵支。資金不足加劇了大病保險的經(jīng)營難度，制度的可持續(xù)性也必然會因此而失去經(jīng)濟保障。改革籌資機制、拓寬籌資渠道、提高籌資水平是政府購買大病保險公共服務(wù)必須盡快解決的難題。

表4　2014年度S省各地市大病保險項目籌資情況⑦

（四）思維陷入僵化，大多時候是被動型監(jiān)管

大病保險制度供給涉及的利益主體較多，利益關(guān)系較為復雜，在推進過程中遇到的阻力很大，特別是關(guān)于大病保險的持續(xù)性發(fā)展一直受到存疑，這些都需要監(jiān)管部門加強與政府有關(guān)部門做好組織協(xié)調(diào)，提前溝通介入。但是，一些地方保險監(jiān)管部門（保監(jiān)局）與地方政府及相關(guān)部門溝通不足，指導和監(jiān)管力度不夠，工作主動性、創(chuàng)新性、執(zhí)行力明顯不足，“等、靠、要”的思想依然是各地大病保險監(jiān)管中存留的主要思維方式。一是制度設(shè)計參與不夠，認為既然是政府主導，監(jiān)管部門應(yīng)配合為主，在影響大病保險可持續(xù)發(fā)展的核心問題等方面溝通協(xié)調(diào)力度不夠，工作局面難以打開。二是事前指導乏力，主要表現(xiàn)在不認真學習政策，對政策把握不準，亂指導，瞎指導，面對新情況、新問題拿不出解決辦法；對公司的動向把握不清，出現(xiàn)違規(guī)苗頭性問題沒能及早發(fā)現(xiàn)、及時化解，導致工作陷入被動。三是事后監(jiān)管不力，對違法違規(guī)行為查處態(tài)度不堅決、不果斷，惡性競爭、經(jīng)營管理不規(guī)范等情況時有發(fā)生。

四、大病保險公共服務(wù)中政府職責的糾偏

購買公共服務(wù)行為發(fā)生后，政府需要擬定執(zhí)行規(guī)則，跟蹤服務(wù)項目，設(shè)定評估標準，發(fā)揮監(jiān)督職責，對購買服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題給予調(diào)整。大病保險制度供給中應(yīng)理清政府的職責邊界，如不能盡快解決，必將影響大病保險工作的全面實施，影響到保險業(yè)參與醫(yī)改、服務(wù)國家民生保障作用和功能的發(fā)揮。

（一）完善和強化對商業(yè)保險承辦大病保險的配套政策與支持

大病保險是基本醫(yī)保制度的拓展和延伸，體現(xiàn)政府對民生保障的政策方向與行政意志，商業(yè)保險承辦大病保險是由市場主體落實政府政策，在特定環(huán)節(jié)需政府提供配套支持以保證政策的有效落實。一是建議盡快落實社保、醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)三方信息系統(tǒng)的互聯(lián)互接，實現(xiàn)對醫(yī)療行為與費用的實時監(jiān)控、“一站式”即時結(jié)算和系統(tǒng)稽核；二是建議盡快建立醫(yī)療費用異地結(jié)算平臺，提高異地看病即時結(jié)算效率；三是建議進一步明確承辦商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療報銷案件的審核權(quán)限，切實保證醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇院桶踩浴?/p>

（二）明確現(xiàn)階段商業(yè)保險承辦大病保險的政策性業(yè)務(wù)定位

現(xiàn)階段大病保險與一般商業(yè)保險業(yè)務(wù)在費率定價、保險責任條款、風險管控等方面存在明顯區(qū)別：一是實施初期歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)未能滿足商業(yè)保險精算的數(shù)據(jù)要求；二是現(xiàn)階段保障方案主要體現(xiàn)各級政府對社會保障水平的政策需求與行政意志，與一般商業(yè)保險的保險責任條款設(shè)計存在明顯區(qū)別；三是地市統(tǒng)籌且分別由不同商業(yè)保險機構(gòu)承辦，與商業(yè)保險經(jīng)營的大數(shù)法則不相適應(yīng)；四是參保群眾在保障提升后看病就醫(yī)意愿與行為習慣發(fā)生較大改變，醫(yī)療費用上升幅度明顯。因此，現(xiàn)階段大病保險完全按商業(yè)保險盈虧自擔的市場化運作，不利于大病保險的長期可持續(xù)發(fā)展。建議明確將現(xiàn)階段大病保險定位為政策性業(yè)務(wù)，并對各地大病保險項目盈虧動態(tài)調(diào)整機制進行統(tǒng)一規(guī)范，明確超額結(jié)余和政策性虧損定義，保證動態(tài)調(diào)整機制落實到位。待大病保險運行平穩(wěn)成熟后，再逐步過渡為市場化運作。

（三）完善大病保險保障方案，保證醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)

針對目前各地大病保險項目在籌資水平、起付線、封頂線、報銷比例等方面差異較大，合理性有待進一步提高。建議如下：一是遵循大數(shù)法則、提高抗風險能力，逐步提高籌資統(tǒng)籌層次，從目前的地市級統(tǒng)籌提升至全省或全省分片區(qū)統(tǒng)籌，增強大病保險基金的抗風險能力，維護區(qū)域內(nèi)大病保險制度的公平性；二是合理設(shè)置起付線和封頂線，堅持“量入為出”的原則，確保大病保險受益人群限制在目標范圍內(nèi)；三是出臺全省統(tǒng)一或片區(qū)統(tǒng)一的招標指引，規(guī)范招標條件和評分標準；四是建議發(fā)揮商業(yè)保險專業(yè)精算能力，由社保部門主導，保險行業(yè)參與大病保障方案設(shè)計，進一步提高保障方案的合理性和定價的準確性。

（四）加強對大病保險政策的運行情況監(jiān)管

醫(yī)改、人社、衛(wèi)生、財政、審計、保監(jiān)等相關(guān)部門要切實承擔起對大病保險進行監(jiān)管的責任，發(fā)揮監(jiān)管合力。建議如下：一是對商業(yè)保險機構(gòu)按照合同約定履行義務(wù)進行監(jiān)管，建立常態(tài)化的績效考評和激勵約束機制，督促承辦機構(gòu)提高服務(wù)水平，維護信息安全，提高大病保險運行效率；二是繼續(xù)加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為與質(zhì)量的監(jiān)管，遏制大病保險醫(yī)療費用的不合理支出，確?；鸢踩?；三是建立對大病保險項目招標工作的監(jiān)管機制，保證招評標的公正、公開，選擇合適的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。

注釋：

①大衛(wèi)·休謨認為，在一個經(jīng)濟社會中，如果有公共產(chǎn)品的存在，搭便車的出現(xiàn)就不可避免，但如果所有社會成員都成為搭便車者，最后的結(jié)果則是沒有一個人能享受到公共產(chǎn)品的好處。

②文中城鄉(xiāng)居民大病保險制度的相關(guān)內(nèi)容參考了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》國辦發(fā)［2015］57號文及《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)改社會［2012］2605號文。

③詹姆斯·森德奎斯特認為，真假民營化的根本區(qū)別關(guān)鍵在于政府職責是否被轉(zhuǎn)移。在真民營化中，被轉(zhuǎn)移的只是通過民間功能所展示出來的政府績效；假民營化則是政府對公共服務(wù)職責的推諉。

④《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā) ［2009］06號）、《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)［2012］11號）和《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2012］27號）。

⑤《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》、《大病保險統(tǒng)計制度》等制度規(guī)定。

⑥《保險公司償付能力報告編報規(guī)則——問題解答第14號：城鄉(xiāng)居民大病保險最低資本》（保監(jiān)［2013］5號）、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（保監(jiān)［2013］19號）和《大病保險統(tǒng)計制度（試行）》（保監(jiān)［2013］77號）。

⑦數(shù)據(jù)統(tǒng)計來源于S省內(nèi)部資料。

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責任編輯：李 彥

F842-6

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1673-5706（2016）03-0055-07

廣東技術(shù)師范學院課題“城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)發(fā)展中的政府主責研究”（14SKY09）階段性成果。

2016-03-13

李玉華，廣東技術(shù)師范學院政法學院講師。