馮有支，譚趙云

瞼板前輪匝肌-上瞼提肌固定在重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用

馮有支，譚趙云

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療美容科江蘇 揚州225008）

目的：探尋針對存在部分上瞼提肌功能減弱的就醫(yī)者行重瞼術(shù)的效果良好且持久的手術(shù)方法。方法：對2014年1月-2016年1月間就醫(yī)的65例要求行重瞼術(shù)的就醫(yī)者，采用“瞼板前輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定”行重瞼術(shù)，伴內(nèi)眥贅皮者同期行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。結(jié)果：所有受術(shù)者術(shù)后均無血腫、感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～6個月，5例失訪，其余60例隨訪結(jié)果顯示：重瞼形態(tài)美觀、雙側(cè)對稱自然；行內(nèi)眥贅皮去除術(shù)者，內(nèi)眥顯露自然，內(nèi)眥部瘢痕不明顯，瞼裂加長，外形美觀。結(jié)論：采用“瞼板前輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定”行重瞼術(shù)，效果持久，可同時有效矯正輕微上瞼下垂，使雙眼顯得生動而富有靈氣。

瞼板前輪匝??；上瞼提肌；重瞼術(shù)；內(nèi)眥贅皮

眼睛是“心靈之窗”，更是面部最體現(xiàn)個人神采的部位。隨著人們對外觀美貌追求的熱情日益高漲，眼部美容不僅自始至終為焦點之一，而且更趨精細(xì)化，對效果持久性的要求也越來越高。眼周手術(shù)尤其是重瞼成形術(shù)可以通過改善上瞼皮膚層次形態(tài)從而改進(jìn)眼部外形的美觀，使就醫(yī)者貌美并保持年輕［1］，故多年來一直是美容外科最常見的手術(shù)之一［2］。

筆者在臨床工作時常遇到一些要求行重瞼成形術(shù)的就醫(yī)者，雖然外觀看只是表現(xiàn)為單純的單瞼，但常訴自覺雙眼無神、眼裂較小，經(jīng)檢查部分就醫(yī)者存在不同程度的上瞼提肌功能減弱，筆者根據(jù)多年實踐，對這類就醫(yī)者采用“瞼板前輪匝肌-上瞼提肌固定”的方法予以矯治，達(dá)到了雙瞼外形美觀、效果持久的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：本組共65名就醫(yī)者，均為2014年1月-2016年1月間來我院美容門診因要求重瞼術(shù)而就醫(yī)的。其中女62人，男3人；年齡18～43歲，平均25.3歲；其中有22例伴內(nèi)眥贅皮者同期行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。

1.2適應(yīng)證選擇：單瞼、雙眼無神要求行重瞼術(shù)者，均不知道自己合并有上瞼下垂，經(jīng)檢查上瞼提肌肌力8～9mm、額肌功能正常，判定為輕度先天性單純性上瞼下垂。

1.3設(shè)計重瞼線：術(shù)前根據(jù)就醫(yī)者臉型以及上瞼表現(xiàn)，另外檢查上瞼的解剖特點，因人而異地設(shè)計重瞼切口的高度和形狀。就醫(yī)者微閉眼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，用直尺測量瞼板最高點至上瞼游離緣的垂直距離為瞼板高度，為縫合固定進(jìn)行定位。

1.4手術(shù)方法：沿切口線切開皮膚及瞼板前輪匝肌，暴露上瞼提肌腱膜。于輪匝肌下層向頭側(cè)分離找到眶隔，于外側(cè)眶隔開一小口暴露眶隔脂肪，由外向內(nèi)打開眶隔，找到眶隔前壁和上瞼提肌腱膜融合，上瞼臃腫者可適當(dāng)修剪去除眶隔前壁，充分暴露瞼板前筋膜和提上瞼肌融合處。瞼板前組織肥厚者適當(dāng)修薄輪匝肌及瞼板前脂肪組織，上瞼臃腫者眶隔脂肪處理與傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)一致。去除切口上緣多余皮膚及輪匝肌并進(jìn)行適當(dāng)修剪，保留肌下的毛細(xì)血管網(wǎng)。在瞳孔中央、近內(nèi)眥處和近外眥處，以7-0尼龍線做下唇瞼板前輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定，三點固定后在固定點之間各做一針輪匝肌-上瞼提肌縫合固定加強效果。縫合時，從輪匝肌深面進(jìn)針緊貼皮膚真皮出針，與瞼板上緣上瞼提肌腱膜固定，固定的高度以打結(jié)后睫毛輕微上翹為宜。解剖結(jié)構(gòu)及縫合情況見圖1。坐起觀察重瞼寬度、弧度和對稱度，效果滿意后，用7-0尼龍線做皮膚間斷縫合。對伴內(nèi)眥贅皮者同期行常規(guī)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。切口處涂少許抗生素眼膏，輕微壓迫并冷敷30min左右，術(shù)后5～7d拆線。

圖1　上瞼提肌腱膜與輪匝肌縫合固著示意圖（A.縱切面示意圖；B.平面觀）

2　結(jié)果

所有受術(shù)者術(shù)后均無血腫、感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～6個月，其中5例失訪，其余60例門診復(fù)查或電話、視頻隨訪，重瞼形態(tài)美觀，雙側(cè)對稱，重瞼線流暢自然，重瞼部位皮膚平整，呆滯無神狀態(tài)及腫泡眼表現(xiàn)消失，睫毛微上翹。行內(nèi)眥贅皮去除術(shù)者，內(nèi)眥顯露自然，內(nèi)眥部瘢痕不明顯，瞼裂加長，外形美觀。 典型病例見圖2～3。

圖2　病例1，術(shù)前及重瞼術(shù)后5個月

圖3　病例2，術(shù)前及重瞼術(shù)+內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后3月

3　討論

重瞼的形成與多種因素有關(guān)，如解剖因素、發(fā)育因素以及遺傳因素，其中最重要的是解剖因素［1］。天然重瞼的解剖特征是提上瞼提肌腱膜纖維束穿過眶隔和眼輪匝肌向上止于上瞼的皮膚而形成的［1］，閉眼時，上瞼提肌松弛，上瞼皮膚變平整；而睜眼時，上瞼提肌收縮，上瞼皮膚皺褶出現(xiàn)，形成雙眼皮形態(tài)［2］。故雖然重瞼術(shù)術(shù)式多樣，但均是根據(jù)這一機理，也即通過各種手段使上瞼提肌腱膜或瞼板與上瞼重瞼線上的皮膚粘連、建立穩(wěn)固的聯(lián)系才能形成類似解剖層面的重瞼效果的。

目前重瞼術(shù)方法較多，在傳統(tǒng)切開法、埋線法基礎(chǔ)上，又衍生出諸如三點式、七點式、點埋結(jié)合式等所謂微創(chuàng)重瞼成形術(shù)?？傮w目的是希望術(shù)后的重瞼形態(tài)自然逼真而且效果持久［3-11］。

瞼板前輪匝肌-上瞼提肌固定術(shù)行重瞼術(shù)的特點：①固著牢固，重瞼形態(tài)持久；重瞼的形成最重要依賴于縫合固定位置，縫合固定的層次決定了形成重瞼后效果的持久性和美觀度；1999年，Park首次報道了將眼輪匝肌固定于提肌腱膜的技術(shù)，此技術(shù)有賴于重瞼形成的解剖原理，從根本上解決了通過提上瞼肌加強形成重瞼的問題，因而效果持久而且形態(tài)自然；縫合時用7-0尼龍線依次穿過瞼板、提上瞼肌腱膜及下唇部眼輪匝肌縫合固定［12］；②睫毛外露上翹，雙眼顯得生動而富有靈氣；將眼輪匝肌與提肌腱膜固定后，再將切開的皮膚對位縫合，可以使上瞼唇緣外翹，從而牽動睫毛上翹，使眼外觀俏麗靈動［13］；③可以同時矯正輕微上瞼下垂，使雙眼更有神采；上瞼下垂主要是因為提上瞼肌肌力減弱導(dǎo)致，這一方法剛好有效解決了這一問題；筆者也是在臨床重瞼術(shù)施行過程中發(fā)現(xiàn)，許多重瞼術(shù)后效果依然不是很理想，最后檢查發(fā)現(xiàn)，是就醫(yī)者本就存在因上瞼提肌肌力不足導(dǎo)致的輕微上瞼下垂，只不過癥狀不顯、常被忽略；對本組就醫(yī)者采用此法也是基于此類就醫(yī)者的針對性選擇。

注意事項：①個性化設(shè)計重瞼線：有研究表明中國人重瞼寬度為6～8mm［1，14］，而普遍表現(xiàn)為鼻根部低平、額部欠飽滿，鼻部低平，所以重瞼線不宜過寬，一般設(shè)計6～7mm寬的重瞼線，在手術(shù)去皮及縫合后可達(dá)6.5～8mm的寬度，符合大多數(shù)人群的審美觀；另外，還應(yīng)根據(jù)臉盤大小、眉間距、眼球突度、瞼板發(fā)育情況以及上瞼部皮膚厚度調(diào)整重瞼線的寬度；總體而言，根據(jù)預(yù)判的術(shù)后睜眼時上瞼回退的程度調(diào)整重瞼線的寬度，以力求術(shù)后重瞼自然協(xié)調(diào)；②組織去除適宜：術(shù)中根據(jù)就醫(yī)者具體情況適量修剪去除上瞼皮膚和多余的輪匝肌與瞼板前筋膜組織，并對瞼緣動脈弓肌下疏松結(jié)締組織中血管網(wǎng)的保護(hù)，過多去除這部分組織會造成閉眼時切口線上下部位過渡不自然，甚至凹陷，睜眼則表現(xiàn)為重瞼形態(tài)生硬，表情不靈活，而且可能造成眼瞼靜脈與淋巴回流不暢導(dǎo)致術(shù)后水腫明顯；故，術(shù)中適當(dāng)保留部分瞼板前筋膜，讓睜、閉眼時上瞼重瞼線以下的皮膚有一定的移動性，更為符合天然重瞼的特點［15］；③精細(xì)縫合、動態(tài)調(diào)整：縫合的細(xì)節(jié)處理非常關(guān)鍵，因為此組病例多有輕微的上瞼下垂，故而縫合時瞼板前筋膜和提上瞼肌腱膜融合處組織可以適當(dāng)多帶一些以加固重瞼的牢固性；另外，注意縫合的力度恰當(dāng)，保證每一處力度均勻，切口緣對合良好、組織縫合平整，并根據(jù)就醫(yī)者睜眼時睫毛上翹的程度以及有無分離隨時調(diào)整進(jìn)針位置和縫合的力度；考量標(biāo)準(zhǔn)為上瞼睫毛微微上翹，這樣形成的重瞼才比較自然，術(shù)后手術(shù)痕跡不顯，而且動態(tài)時神態(tài)豐富不呆滯，也避免瞼緣外翻的發(fā)生；術(shù)畢囑就醫(yī)者睜眼觀察兩眼對稱性，以便及時調(diào)整［14，16］。

［1］王煒.整形外科學(xué)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:987，1143-1153.

［2］黃巖，洪帆，劉歆，等.單瞼的成因、分型與手術(shù)方式的選擇［J］.中華整形外科雜志，2012，28（5）:371-372.

［3］宋彥，侯澤民，曹孟君.小切口去脂埋線重瞼成形術(shù)［J］.中國美容整形外科雜志，2009，20（4）:223-224.

［4］姚冰，黃衛(wèi)虎.重瞼成形美容手術(shù)50例臨床效果觀察［J］.白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，11（5）:434-435.

［5］祁俊，蒲若英，朱興華，等.改良式切開重瞼成形術(shù)73例診治體會［J］.南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，31（3）:232-234.

［6］徐學(xué)東，郭云莉.三點微切口重瞼術(shù)184例臨床觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（1）:9-10.

［7］蒙喜永.改良后埋線結(jié)扎法重瞼術(shù)102例分析.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（9）:1344-1345.

［8］曲學(xué)建，曲學(xué)煒，杜曉巖.點式切開縫線法重瞼術(shù)臨床應(yīng)用體會［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（5）:745.

［9］田霞，朱天申，李蕓，等.三針式埋線重瞼術(shù)15萬例經(jīng)驗總結(jié)［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（4）:517-518.

［10］朱賽玲，石志艷，丘基俊，等.小切口加埋線重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（3）:341-343.

［11］周龍，徐凱，孔生生，等.小切口微刨重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（12）:1786-1788.

［12］Zubiri JS.Subdermal placement of sutures in double eyelid surgery［J］. Aesthet Surg J，2013， 33（5）:722-732.

［13］Marcet MM， Meyer DR， Greenwald MJ，et al.Proximal tarsal attachments of the levator aponeurosis: implications for blepharoptosis repair［J］. Ophthalmology，2013，120:1924-1929.

［14］許風(fēng)芝，程健，陶志平，等.重建生理性上瞼動力學(xué)結(jié)構(gòu)的重瞼術(shù)探討.中華整形外科雜志，2008，24（4）:317-318.

［15］牛常英.改良Park法重瞼成形術(shù)矯正輕度上瞼下垂的療效觀察［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2015，9:1133-1136.

［16］Karimnejad K，S Walen，et al.Complications in Eyelid Surgery［J］. Facial Plast Surg Clin North Am，2016，24（2）:193-203.

編輯/張惠娟

The application of orbicularis before tarsus and levator palpebrae superioris fixed in double eyelid plasty

FENG You-zhi， TAN Zhao-yun
（Department of Medical Cosmetology， Yangzhou First People’s Hospital， Yangzhou 225008，Jiangsu，China）

ObjectiveTo explore the method which have good and lasting surgical effects for patients with subdued levator palpebrae superioris.MethodsFrom January 2014 to January 2016， we treated 65 cases with double eyelid plasty by fixing the orbicularis before tarsus and levator palpebrae superioris. Some patients with epicanthus had epicanthoplasty during the same period.ResultsAll patients’ epicanthus disappeared after the operation，the inner canthus had good shape，no any complication，such as hematoma，infection. 60 cases were followed up for 3-6 months after surgery， double eyelids were beautiful， bilateral symmetry of natural form. ConclusionIt has satisfactory effect to accept orbicularis before tarsus and levator palpebrae superioris fixed in double eyelid plasty，the form of double eyelids is natural，and minimal scarring. At the same time，it can effectively correct epicanthus.

orbicularis before tarsus； levator palpebrae superioris； double eyelid plasty；epicanthus

R622

A

1008-6455（2016）09-0032-03

2016-06-27

2016-09-05