胡濤桃，章玲玲，宋洪濤

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·安全用藥·

某院2015年注射用磷酸肌酸鈉臨床應(yīng)用合理性分析

胡濤桃，章玲玲，宋洪濤*

目的了解注射用磷酸肌酸鈉的臨床應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)臨床使用存在的問(wèn)題，為提高該藥合理應(yīng)用水平提供參考。方法利用EMRS系統(tǒng)隨機(jī)抽取2015年1-12月應(yīng)用注射用磷酸肌酸鈉的住院患者病歷共277份，對(duì)所選病例進(jìn)行回顧分析，獲取有關(guān)臨床應(yīng)用信息，包括患者的基本信息、診斷、“既往史”和“現(xiàn)病史”中相關(guān)內(nèi)容、用藥數(shù)量和療程以及心臟疾病相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)其臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果注射用磷酸肌酸鈉存在不合理使用的情況，主要表現(xiàn)在無(wú)適應(yīng)證、溶媒配伍不合理、劑量過(guò)大與療程不當(dāng)?shù)确矫妗＝Y(jié)論臨床應(yīng)用注射用磷酸肌酸鈉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，做好監(jiān)護(hù)工作,并在用藥過(guò)程中完善用藥記錄。

磷酸肌酸鈉；臨床應(yīng)用；超說(shuō)明書(shū)；合理性

0　引言

磷酸肌酸(Creatine phosphate，CP)在肌肉收縮的能量代謝中發(fā)揮重要作用，是心肌和骨骼肌的化學(xué)能量?jī)?chǔ)備，并用于ATP的再合成，ATP的水解為肌動(dòng)球蛋白收縮過(guò)程提供能量[1]。CP在臨床廣泛用于心臟缺血情況下的代謝異常或減輕患者心臟手術(shù)造成的心肌損傷，以及心力衰竭、心肌梗死和心絞痛等心血管疾病的治療[2-4]。近3年，注射用磷酸肌酸鈉在某院的使用金額占住院用藥總金額的比例較高。初步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，某院磷酸肌酸鈉使用存在不合理病例。隨著近年來(lái)對(duì)CP研究的不斷深入，已有由CP引發(fā)的一過(guò)性高血壓、過(guò)敏反應(yīng)的不良反應(yīng)報(bào)道[5-8]，提示注射用磷酸肌酸鈉的安全性亦需進(jìn)一步考察，對(duì)該藥的用藥現(xiàn)狀及其合理使用應(yīng)引起藥學(xué)人員的關(guān)注。為此，我們確定注射用磷酸肌酸鈉使用合理性作為專(zhuān)題調(diào)研對(duì)象，并抽取2015年部分病歷進(jìn)行分析，以引起臨床重視，推進(jìn)臨床用藥合理化。

1　資料與方法

1.1資料通過(guò)醫(yī)院藥事管理信息化平臺(tái)鼎丞大通軟件，提取2015年某院住院患者注射用磷酸肌酸鈉使用數(shù)量和金額，并與2013、2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比；采集2015年1月1日至2015年12月31日使用注射用磷酸肌酸鈉的住院患者病歷共277份，抽取方法為在各個(gè)用藥科室中用Excel隨機(jī)抽取10份病歷，若不足10份則全部納入。病歷分布在心血管內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科及泌尿外科等共31個(gè)科室。其中男157例，女120例，年齡0.8～97歲，平均58歲。

1.2方法根據(jù)上述患者病歷，統(tǒng)計(jì)記錄患者基本信息、診斷及“既往史”和“現(xiàn)病史”中相關(guān)內(nèi)容、用藥數(shù)量和療程，以及患者心臟疾病相關(guān)檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)。根據(jù)注射用磷酸肌酸鈉說(shuō)明書(shū)、2009年版《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》及其他相關(guān)治療指南建立合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表，具體內(nèi)容包括該藥的適應(yīng)證、正確的用法用量及溶媒、配伍等，結(jié)合用藥患者的診斷及“既往史”和“現(xiàn)病史”中相關(guān)病癥，心電圖、心肌酶譜、B型腦利鈉肽(BNP)等心臟疾病相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)予以分析用藥合理性。

2　結(jié)果

2.1消耗情況比較2015年某院住院患者注射用磷酸肌酸鈉用量較大，金額排名居住院藥品金額前10位，但較2013、2014年有所下降。消耗數(shù)量、金額及在住院藥品金額排名詳見(jiàn)表1。

表1　2015年與前兩年注射用磷酸肌酸鈉消耗參數(shù)對(duì)比

注：同種規(guī)格可能含有多個(gè)藥品廠家，且不同年份單價(jià)有所調(diào)整，故單價(jià)不統(tǒng)一

2.2磷酸肌酸鈉不合理用藥情況總體來(lái)看，不合理用藥病歷占所抽查病歷的比例較大。分析發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸鈉不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在無(wú)適應(yīng)證用藥、溶媒配伍不合理、劑量過(guò)大與療程不當(dāng)?shù)确矫妫渲袩o(wú)適應(yīng)證用藥和劑量過(guò)大的情況較為明顯。見(jiàn)表2。

表2　磷酸肌酸鈉不合理用藥情況匯總

2.3磷酸肌酸鈉用藥天數(shù)分布情況2015年某院住院患者中，磷酸肌酸鈉給藥天數(shù)最短1 d，最長(zhǎng)54 d，平均9.2 d。大部分病例的給藥天數(shù)為3～14 d。

表3　注射用磷酸肌酸鈉給藥天數(shù)分布情況

2.4病程用藥分析記錄情況注射用磷酸肌酸鈉病程用藥分析記錄情況匯總表反映臨床用藥病程記錄的情況，用藥合理且有病程用藥分析記錄僅有126例，占所查病歷的45.49%。見(jiàn)表4。

表4　注射用磷酸肌酸鈉病程用藥記錄情況匯總

3　討論

3.1注射用磷酸肌酸鈉的使用現(xiàn)狀隨著醫(yī)院用藥日趨合理化的發(fā)展，以及職能部門(mén)查房制度的規(guī)范化，2015年該藥消耗量和金額較前2年已有大幅度降低，2015年該藥全年用藥金額的大幅度下降也與醫(yī)院藥品遴選后選用較為經(jīng)濟(jì)的磷酸肌酸鈉品種有關(guān)，藥品單價(jià)有所降低。另外，由表1可見(jiàn)，2015年規(guī)格為0.5 g的該藥消耗數(shù)量及金額均遠(yuǎn)多于規(guī)格為1 g的藥物，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，對(duì)于一般成年患者，該藥推薦劑量即為1 g/次，選用規(guī)格為1 g的注射用磷酸肌酸鈉比0.5 g的更加經(jīng)濟(jì)，且減少了護(hù)士的工作量。對(duì)于特殊患者，如腎功能不全、新生兒等選用0.5 g規(guī)格的較為合理。

3.2注射用磷酸肌酸鈉的不合理使用

3.2.1無(wú)適應(yīng)證用藥磷酸肌酸鈉根據(jù)其說(shuō)明書(shū)推薦適應(yīng)證為“心臟手術(shù)時(shí)加入心臟停搏液中保護(hù)心肌。缺血狀態(tài)下的心肌代謝異?！?。本文將其合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)界定為用于缺血性心臟病、心功能不全患者及心肌有損傷患者。根據(jù)病歷分析情況，發(fā)現(xiàn)某院住院患者注射用磷酸肌酸鈉無(wú)適應(yīng)證用藥的情況較突出，有78例患者無(wú)用藥指征，占所查病歷28.16%。在隨機(jī)選取的277份病歷中，婦產(chǎn)科無(wú)適應(yīng)證用藥例數(shù)最多，占婦產(chǎn)科抽查病例數(shù)的90%；其次是泌尿外科，占泌尿外科抽查病例數(shù)的70%。對(duì)于泌尿系統(tǒng)疾病如腎結(jié)石，婦科疾病如盆腔炎，在排除心臟相關(guān)疾病及可能風(fēng)險(xiǎn)后仍有部分患者使用。

磷酸肌酸鈉作為細(xì)胞內(nèi)的一種高能磷酸化合物，可為缺血缺氧的心肌細(xì)胞提供能量，還可以保護(hù)心肌細(xì)胞膜免受氧自由基等有害物質(zhì)的侵襲，故有助于心肌功能的盡快恢復(fù)，對(duì)心肌具有保護(hù)作用[9]。而對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)疾病應(yīng)著重對(duì)病因的預(yù)防和治療，積極治療原發(fā)病，使其相關(guān)的心臟疾病減少或不再出現(xiàn)[10]?；颊叱霈F(xiàn)缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常時(shí)，才選用磷酸肌酸鈉來(lái)優(yōu)化心肌能量代謝。

本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，磷酸肌酸鈉無(wú)適應(yīng)證用藥消耗總金額約6.5萬(wàn)，人均消耗費(fèi)用約833.5元。磷酸肌酸鈉無(wú)適應(yīng)證用藥不僅增加了患者肝腎負(fù)擔(dān)，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。建議臨床在選用注射用磷酸肌酸鈉時(shí)，應(yīng)從用藥指征、心臟相關(guān)的檢查和檢驗(yàn)指標(biāo)，以及用藥必要性、是否重復(fù)用藥及用藥特殊人群等多方面考慮。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，并在治療過(guò)程中做好用藥監(jiān)護(hù)。

3.2.2用法用量不合理注射用磷酸肌酸鈉說(shuō)明書(shū)“用法用量”中該藥用量為每次1 g，每日1～2次，故日劑量應(yīng)為2 g左右較為合適。而在“老年用藥”中指出“通常無(wú)需調(diào)整劑量，但腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)減少用藥劑量”。在此次調(diào)查的277份病歷中，有106例為劑量超說(shuō)明書(shū)給藥，占38.27%。磷酸肌酸鈉給藥劑量每次1.5 g，1次/d的有6例，占2.17%；給藥量為每次2 g，1次/d的有100例，占36.10%。表明磷酸肌酸鈉的臨床應(yīng)用中存在用藥劑量超說(shuō)明書(shū)的不合理現(xiàn)象。人體靜脈給予磷酸肌酸的平均消除半衰期為0.09～0.2 h，屬于超快速消除類(lèi)(t≤1 h)，這類(lèi)藥物吸收和消除均快，不容易在人的體內(nèi)積蓄[11]。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，為達(dá)到有效、穩(wěn)定的藥物濃度，磷酸肌酸鈉給藥量應(yīng)該為1 g，2次/d。

3.2.3用藥療程不合理大量的臨床實(shí)驗(yàn)中磷酸肌酸鈉的給藥天數(shù)一般為7～14 d，具體療程因個(gè)體差異、病情輕重及疾病轉(zhuǎn)歸而異，療程過(guò)短不能有效改善心肌能量代謝。根據(jù)說(shuō)明書(shū)推薦及我院患者住院天數(shù)限制情況，本調(diào)查將用藥療程過(guò)短(<3 d)及過(guò)長(zhǎng)(>21 d)界定為不合理性指標(biāo)，磷酸肌酸鈉用藥天數(shù)分布情況表中用藥療程<3 d占所調(diào)查病歷的10.11%，用藥療程為7～14 d占29.96%。磷酸肌酸鈉無(wú)用藥指征的發(fā)生病例的總天數(shù)為460 d，人均5.9 d。其中使用療程不合理的發(fā)生率為15.53%。病歷調(diào)查分析造成磷酸肌酸鈉用藥療程不合理的原因可能有：①將磷酸肌酸鈉作為一種營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防制劑使用；②未嚴(yán)格把握磷酸肌酸鈉的用藥指征；③未按照停藥指征及時(shí)停用磷酸肌酸鈉。磷酸肌酸鈉的停用指征包括患者的胸悶、胸痛、心悸、氣促癥狀有所緩解，心電圖及心肌酶譜等心臟相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常。

3.2.4溶媒選擇錯(cuò)誤或溶媒用量不當(dāng)根據(jù)磷酸肌酸鈉藥品說(shuō)明書(shū)，該藥應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作為溶媒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某院注射用磷酸肌酸鈉選用溶媒品種較多，主要有葡萄糖氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、果糖注射液等。溶媒不符合說(shuō)明書(shū)規(guī)定的有24例，占所調(diào)查病歷的8.66%。某院藥品不良反應(yīng)檢測(cè)管理系統(tǒng)曾有選用果糖注射液配置該藥時(shí)，發(fā)生腹痛與選用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液配置發(fā)生高熱的報(bào)道。此外，有研究證實(shí)，磷酸肌酸鈉在10%葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，其在24 h以后含量下降幅度較大[12]。故磷酸肌酸鈉的配置應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的規(guī)定選擇溶媒。而對(duì)于葡萄糖氯化鈉注射液，說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有能否使用的表述，也未見(jiàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)道，由于其含有Na+、Cl-、C6H12O6，且在pH值上與5%葡萄糖溶液接近，因此，推測(cè)磷酸肌酸鈉的配置可以使用葡萄糖氯化鈉注射液[13]。

磷酸肌酸鈉配置的溶媒用量方面，說(shuō)明書(shū)規(guī)定1 g的磷酸肌酸鈉用規(guī)定溶媒溶解后在30～45 min內(nèi)靜脈滴注。一般成人滴速為40～60滴/min,兒童滴速為20～40滴/min[14-15]。20～25 ℃時(shí)，5%葡萄糖液+藥物的滴系數(shù)為20滴/mL,生理鹽水+藥物的滴系數(shù)為18滴/mL[16]。在正常滴速下，要維持在30～45 min內(nèi)滴注，成人1 g磷酸肌酸鈉的溶媒量約為60～150 mL。不恰當(dāng)?shù)娜苊搅渴顾幬镞_(dá)不到有效濃度，或高濃度的藥物安全性有待進(jìn)一步考察。此外，藥物在短時(shí)間內(nèi)排泄，造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。靜脈配置藥物時(shí)，在選擇正確溶媒、適宜溶媒量的同時(shí)，還要注意滴速的控制。某院有7例滴注磷酸肌酸鈉時(shí)發(fā)生靜脈炎、胸悶、心率增快、惡心等不良反應(yīng)，通過(guò)減慢磷酸肌酸鈉的滴速，不良反應(yīng)的程度有所好轉(zhuǎn)。

3.3磷酸肌酸鈉病程記錄情況根據(jù)2010年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中對(duì)病程記錄的表述，病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病程記錄是本次進(jìn)行回顧性調(diào)查的客觀依據(jù)，病歷內(nèi)涵質(zhì)量影響調(diào)查評(píng)價(jià)。用藥分析記錄是病程記錄的重要組成部分之一，從表4可見(jiàn)，用藥合理但無(wú)病程用藥分析記錄的40例，占所查病歷的14.44%；用藥合理且有病程用藥分析記錄的126例，占所查病歷的45.49%。這些數(shù)據(jù)表明，臨床病程用藥分析記錄書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性尚待加強(qiáng)，尤其是診療過(guò)程中用藥、停藥和換藥的記錄以及用藥療效的分析、評(píng)價(jià)。

綜上所述，某院注射用磷酸肌酸鈉不合理使用的情況較為普遍且為多方面的，臨床應(yīng)引起重視。因我院尚未建立靜脈配置中心，故對(duì)全院靜脈用藥醫(yī)囑尚不能做到所有醫(yī)囑先審后調(diào)。但作為在臨床一線工作的臨床藥師，應(yīng)積極做好臨床用藥培訓(xùn)教育，補(bǔ)醫(yī)師用藥之不足。同時(shí)，臨床用藥應(yīng)嚴(yán)格按照指征使用磷酸肌酸鈉，進(jìn)一步規(guī)范有關(guān)用藥記錄及療效分析的病歷書(shū)寫(xiě)，并加強(qiáng)臨床用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，才能推進(jìn)臨床用藥的合理化。

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Rationality analysis of clinical use of creatine phosphate sodium for injection of a hospital in 2015

HU Tao-tao,ZHANG Ling-ling,SONG Hong-tao*

(Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350025,China)

ObjectiveTo investigate the clinical use of creatine phosphate sodium injection and discover the problems in clinical use in order to provide a reference for reasonable application of the drug.MethodsA total of 277 cases were randomly selected from the inpatients treated with creatine phosphate sodium injection during the period from January to December 2015 by EMRS system.The related clinical application information from the chosen cases were retrospectively analyzed.A comprehensive analysis was performed on basic information,diagnosis,past and present history of illness,dosage,courses of treatment and indexes of heart disease-related examination.ResultsProblems existing in the clinical application of creatine phosphate for injection were mainly the non-indication use,overdose,unreasonable solvent compatibility and improper courses of treatment.ConclusionClinical application of creatine phosphate sodium for injection should be in accordance with the instruction,the process of the application should be supervised,and the medical record should be completed.

Creatine phosphate sodium;Clinical use;Off-label use;Rationality

2016-02-19

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福州 350025

10.14053/j.cnki.ppcr.201609030