熊萬(wàn)成，賀德棟，鄭巍巍，岳中屹，雒紅濤，赫鵬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南衛(wèi)輝453000)

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吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)術(shù)、肛管松解術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療直腸前突43例

熊萬(wàn)成，賀德棟，鄭巍巍，岳中屹，雒紅濤，赫鵬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南衛(wèi)輝453000)

目的觀察吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)與經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)、肛管松解術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療直腸前突的效果。方法 直腸前突患者85例，其中43例采用PPH聯(lián)合經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)、肛管松解術(shù)(以下簡(jiǎn)稱三聯(lián)手術(shù))治療(三聯(lián)手術(shù)組)，42例采用PPH治療(PPH組)。收集兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院時(shí)間資料；收集術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的Wexner便秘評(píng)分記錄；收集兩組療效評(píng)價(jià)資料。結(jié)果 85例均一次手術(shù)成功，圍手術(shù)期未出現(xiàn)死亡病例。術(shù)后均獲得有效隨訪，未見肛門大出血、直腸陰道瘺及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。三聯(lián)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量高于PPH組(P均<0.05)。兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月Wexner評(píng)分均低于同組治療前，且三聯(lián)手術(shù)組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月Wexner評(píng)分低于PPH組(P均<0.05)。三聯(lián)手術(shù)組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月總有效率均高于PPH組。結(jié)論 PPH與經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)、肛管松解術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療直腸前突療效較好，效果優(yōu)于單純行PPH。

直腸前突；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)術(shù)；肛管松解術(shù)；出口梗阻型便秘

直腸前突是出口梗阻型便秘的常見病因，具有較高的發(fā)病率[1～3]。排便困難是患者主要的癥狀，且伴有肛門及會(huì)陰部疼痛墜脹、排便不盡感等，嚴(yán)重者排便時(shí)需手指深入陰道內(nèi)壓迫陰道后壁幫助排便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。約30%的直腸前突患者通過(guò)藥物、調(diào)整飲食或生物反饋等保守治療能有效緩解癥狀，但復(fù)發(fā)率較高，大部分患者效果不佳[4]。外科手術(shù)是直腸前突有效的治療方案，目前臨床應(yīng)用的術(shù)式較多，按照手術(shù)入路方式主要可分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)腹修補(bǔ)等類別[5]，但患者術(shù)后排便困難癥狀改善不明顯，總體療效欠佳[6]。近年來(lái)，我們總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，改良設(shè)計(jì)采取三聯(lián)手術(shù)方式吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)與經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)、肛管松解術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療，并與單純PPH進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2014年7月～2015年10月確診并行手術(shù)治療的直腸前突患者85例，均為女性。查體見直腸陰道間隔呈囊袋狀向陰道內(nèi)凸出；排糞造影顯示直腸前突深度>30 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬知情同意，并經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)；②具有出口梗阻型便秘癥狀，如排便前或排便后便意頻繁，排便不盡感，排便延遲或費(fèi)力、需用手指或服用瀉藥協(xié)助排便，直腸不適、盆底墜脹感；③經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效；④經(jīng)查體及影像學(xué)檢查證實(shí)為直腸前突；⑤治療及隨訪依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全型直腸脫垂；②既往有直腸吻合術(shù)史；③合并會(huì)陰部感染性疾病；④肛門狹窄，吻合器不能插入；⑤有明顯盆底異常及盆底疝；⑥靜息狀態(tài)下形成腸疝。其中，43例患者行三聯(lián)手術(shù)治療(三聯(lián)手術(shù)組)，年齡35～61(48.6±3.2)歲，病程3～25(6.9±5.7)年；42例患者采用PPH治療(PPH組)，年齡33～65(49.2±3.5)歲，病程3～23(6.7±5.4)年；兩組患者基線資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 三聯(lián)手術(shù)組：術(shù)前清潔灌腸，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉；患者取膀胱截石位，陰道后壁注射4‰腎上腺素稀釋液，距會(huì)陰體皮膚約1.5 cm于陰道后壁橫行切開約4 cm，范圍約4 cm×5 cm，查游離范圍適當(dāng)，3-0薇喬線荷包縫合陰道后壁肌層，間斷橫行縫合陰道兩側(cè)肌肉組織，可吸收線縫合陰道黏膜，縫合后查陰道可容2指，陰道內(nèi)填塞碘伏紗布?jí)浩戎寡?點(diǎn)位切開肛門外括約肌皮下部及肛門內(nèi)括約肌下緣，松解肛門；其余操作同PPH手術(shù)。PPH組：術(shù)前清潔灌腸，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉；患者取膀胱截石位，采用美國(guó)強(qiáng)生公司PPH01痔切除吻合器進(jìn)行手術(shù)；手術(shù)時(shí)置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓；借助肛鏡縫扎器于齒線上3～5 cm作一圈荷包縫合；取出肛鏡縫扎器，將吻合器張開到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用拉線器將縫線拉出，適當(dāng)牽引結(jié)扎線，使松弛脫垂的黏膜進(jìn)人吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)，同時(shí)完成直腸下端黏膜的切除和縫合；取出吻合器，檢查吻合部位是否有出血，如有搏動(dòng)性出血?jiǎng)t用絲線做“8”形縫扎。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染、止血及止痛治療，密切觀察肛門出血情況，保持大便濕潤(rùn)、通暢。此外，三聯(lián)手術(shù)組術(shù)后需每日做陰道擦洗，保持會(huì)陰部清潔。

1.3資料收集方法收集兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等資料；收集術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的Wexner便秘評(píng)分記錄[3]；收集兩組療效評(píng)價(jià)資料(術(shù)后便秘等癥狀完全消失、影像學(xué)檢查正常為痊愈，臨床癥狀明顯改善、影像學(xué)檢查顯示好轉(zhuǎn)為顯效，臨床癥狀較前有所改善為有效，臨床癥狀及影像學(xué)檢查均未見改善為無(wú)效[4]，以痊愈+顯效+有效計(jì)算總有效率)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

85例均一次手術(shù)成功，圍手術(shù)期未出現(xiàn)死亡病例。術(shù)后均獲得有效隨訪，未見肛門大出血、直腸陰道瘺及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。三聯(lián)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量高于PPH組(P均<0.05)，見表1。兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月Wexner評(píng)分均低于同組治療前，且三聯(lián)手術(shù)組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月Wexner評(píng)分低于PPH組(P均<0.05)，見表2。三聯(lián)手術(shù)組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月總有效率均高于PPH組(P均<0.05)，見表3。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間

注：與PPH組相比，*P<0.05。

3　討論

直腸前突是中老年女性常見疾病[7]，由于直腸前壁向陰道內(nèi)突出，導(dǎo)致患者排便困難甚至便秘[8]。直腸前突的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因復(fù)雜，從解剖結(jié)構(gòu)角度，女性的直腸前壁較為薄弱，僅有陰道后壁和直腸前壁組成的直腸陰道隔，由盆骨內(nèi)筋膜構(gòu)成，盡管直腸陰道隔內(nèi)有肛提肌中線交叉纖維組織，但其組織結(jié)構(gòu)依然較為薄弱。發(fā)育不良、分娩、排便習(xí)慣不良及筋膜退變等因素可導(dǎo)致腹壓增高，交叉纖維遭受破壞，引起直腸陰道隔強(qiáng)度下降[9]，難以抵抗排便水平分力而向前突出，影響糞便的順利排出，最終導(dǎo)致便秘。

表2　兩組手術(shù)前后Wexner評(píng)分比較(分，

注：與PPH組相比，*P<0.05；與同組術(shù)前相比，#P<0.05；與同組術(shù)前相比，△P<0.05。

表3　兩組術(shù)后不同時(shí)間療效比較

注：與同時(shí)點(diǎn)PPH組相比，*P<0.05。

外科手術(shù)是治療直腸前突的有效方案，患者如經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的保守治療后無(wú)效、有明顯手術(shù)適應(yīng)證可考慮手術(shù)治療[10]。既往多采取單純經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)，但術(shù)后仍難以有效恢復(fù)直腸陰道隔強(qiáng)度，其在糞便的擠壓作用下仍可再次形成直腸前突，患者便秘癥狀改善不理想，同時(shí)存在一系列并發(fā)癥，如修補(bǔ)不完全、術(shù)野狹窄暴露不充分、術(shù)后感染率高、出現(xiàn)直腸陰道瘺、陰道瘢痕形成導(dǎo)致陰道狹窄并出現(xiàn)性交痛等[11]。PPH是近年來(lái)在臨床獲得廣泛應(yīng)用的一種術(shù)式，該術(shù)式對(duì)齒狀線上方的直腸黏膜及黏膜下層進(jìn)行一定寬度的環(huán)形切除，使直腸黏膜收緊、消除囊袋而緩解便秘癥狀[12，13]。本研究結(jié)果顯示，PPH組患者術(shù)后Wexner評(píng)分雖得以降低，但由于該術(shù)式未從根本上解決出口梗阻的病因，在術(shù)后跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)總有效率僅為71.42%～80.95%，效果不十分理想。

我們認(rèn)為，直腸前突患者單純行PPH雖可獲得一定效果，但難以徹底改善出口梗阻癥狀。直腸前突大多合并肛管狹窄，肛管松解術(shù)不但能起到松解肛管、解除狹窄的作用，還可以改善糞便的排出方向。本研究中三聯(lián)手術(shù)組采用經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)+肛管松解術(shù)+痔上黏膜環(huán)切術(shù)進(jìn)行治療，在對(duì)突入陰道的直腸壁進(jìn)行修補(bǔ)的同時(shí)，對(duì)肛管進(jìn)行松解，有效促進(jìn)糞便排出，減輕糞便對(duì)直腸陰道隔的壓迫，防止其再次突入陰道。隨訪結(jié)果顯示，患者便秘癥狀得到顯著改善，有效率在95%以上。由于聯(lián)合采用多種術(shù)式，三聯(lián)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間和出血量均高于PPH組，但兩組總住院時(shí)間及費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即在提高療效的同時(shí)并不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們總結(jié)三聯(lián)手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)有：①環(huán)形切除松馳的直腸黏膜，使直腸壁繃緊，消除前突的囊袋，改善排便；②術(shù)中重建直腸陰道隔，增加其厚度，有助于減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率；③術(shù)中擴(kuò)大肛管，減小排便阻力，降低了肛管靜息壓，有利于糞便排出。三種術(shù)式同時(shí)施行，具有協(xié)同提高療效、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。三聯(lián)手術(shù)在行經(jīng)陰道直腸前壁修補(bǔ)時(shí)，注意避免直腸陰道瘺的發(fā)生。值得注意的是，由于本研究病例較少，隨訪時(shí)間較短，確切治療效果尚待大樣本研究和遠(yuǎn)期觀察進(jìn)一步驗(yàn)證。

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河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目(15A320060)。

赫鵬(E-mail: hepeng163001@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.028

R657.1

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1002-266X(2016)31-0085-03

2016-02-23)