陳斌，王春華，王小農，何曉

(1贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學院基礎學院)

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十二指腸間質瘤的診斷、治療及預后影響因素分析

陳斌1，王春華2，王小農1，何曉1

(1贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學院基礎學院)

目的探討十二指腸間質瘤的診斷與治療方法，分析其預后影響因素。方法 2005年1月～2015年12月收治的十二指腸間質瘤患者20例。收集患者B超、胃腸鋇餐造影、超聲內鏡檢查、CT檢查等影像學資料。收集所有患者的免疫組化檢查結果，檢測項目包括造血干細胞抗原CD34、酪氨酸受體CD117、DOG-1蛋白、平滑肌肌動蛋白、可溶性酸性蛋白(S-100)。收集患者病理診斷及治療相關資料，分析十二指腸間質瘤的預后影響因素。結果 所有患者均經病理檢查確診，鏡下觀察腫瘤細胞形態(tài)符合間葉組織來源特點。免疫組化檢查結果示CD117陽性20例、CD34陽性15例、平滑肌肌動蛋白陽性7例、S-100陽性2例，7例進行DOG-1蛋白檢測者均呈陽性。本組極低風險2例、低風險6例、中風險6例、高風險6例。20例患者均行手術治療，3例腫瘤直徑較大者術中腫瘤破裂，給予大量溫蒸餾水沖洗；其余17例手術均達到根治性切除。隨訪6個月至12年，6例死于復發(fā)轉移，其余14例生存至今?；颊?、3、5年生存率為95%、85%、70%。將患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤危險度分級、手術方式等納入影響因素分析，結果顯示腫瘤直徑、腫瘤危險度分級是十二指腸間質瘤預后影響因素。結論 對于十二指腸間質瘤，胃腸鋇餐、CT、內鏡、超聲內鏡檢查有助于診斷，確診依靠病理檢查與免疫組化檢查。十二指腸間質瘤首選手術治療，應根據腫瘤的大小、位置及與十二指腸乳頭和胰頭的關系選擇手術方式。腫瘤直徑、腫瘤危險度分級是十二指腸間質瘤的預后影響因素。

胃腸道間質瘤；十二指腸腫瘤；病理診斷；超聲內鏡；外科手術；伊馬替尼

十二指腸間質瘤發(fā)病率低，無典型的臨床癥狀和體征，常導致部分患者漏診或誤診，早期確診率低。十二指腸間質瘤在診斷和治療上有其特點[1,2]。2005年1月～2015年12月，我們共收治20例十二指腸間質瘤并行手術治療的患者，現收集其臨床資料，探討十二指腸間質瘤的診斷及治療方法，并分析預后影響因素。

1　資料與方法

1.1研究對象本組男11例、女9例，年齡21～71歲、中位年齡53歲。臨床表現為反復黑便、便血11例，右上腹脹、隱痛不適8例，右上腹腫物1例，黃疸1例。腫瘤位于十二指腸球部2例、降段11例、水平段5例、升段2例。腫瘤直徑1.7～10.5 cm，其中十二指腸球部腫瘤直徑1.7～2.2 cm，平均1.95 cm；降部腫瘤直徑2.0～8.2 cm，平均3.85 cm；水平部腫瘤直徑3.7～10.5 cm，平均5.50 cm；2例升部腫瘤直徑分別為4.4、5.0 cm。本組術前檢測血AFP、CEA、CA19-9、CA125等腫瘤標志物均在正常范圍內，肝功能、血生化、凝血功能也無異常，7例血常規(guī)檢查發(fā)現貧血，其余患者未見明顯異常。本組術前檢查均未發(fā)現淋巴結轉移。

1.2資料收集及分析方法收集患者B超、胃腸鋇餐造影、超聲內鏡檢查、CT檢查等影像學檢查資料。收集所有患者的免疫組化檢查結果，檢測項目包括造血干細胞抗原CD34、酪氨酸受體CD117、DOG-1蛋白、平滑肌肌動蛋白、可溶性酸性蛋白(S-100)。收集患者病理診斷及治療相關資料。采用單因素方差分析法分析預后影響因素，采用Kaplan-Meier法進行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

所有患者術前行B超檢查，10例發(fā)現上腹部腫塊，其中3例考慮十二指腸來源，3例考慮腹膜后來源，2例考慮胰腺來源，另2例來源難以判斷。8例行胃腸鋇餐造影檢查，6例提示十二指腸壁受壓改變。18例行內鏡檢查，16例發(fā)現十二指腸黏膜隆起性改變，內鏡下鉗取腫塊組織行病理檢查，6例診斷為間質瘤，另10例活檢組織中未發(fā)現腫瘤，僅提示為慢性炎癥改變。5例行超聲內鏡檢查，其中4例明確診斷為十二指腸間質瘤，1例發(fā)現十二指腸包膜完整的腫塊；3例行細針穿刺，獲取標本進行病理檢查和免疫組化檢查證實為十二指腸間質瘤。20例患者術前行上腹部增強CT檢查，除1例提示胰腺腫瘤、1例提示腹膜后腫瘤侵犯十二指腸外，其余18例提示十二指腸占位性病變，增強后可強化；還有1例發(fā)現膽總管擴張，1例左肝可見低密度病灶，增強后邊緣有強化，中心為低密度，考慮肝轉移。鏡下病理觀察，腫瘤細胞形態(tài)符合間葉組織來源特點。CD117和(或)CD34陽性，其中CD117陽性20例、CD34陽性15例、平滑肌肌動蛋白陽性7例、S-100陽性2例，7例進行DOG-1蛋白檢測者均呈陽性。參考Flecther等[3]提出的風險分級標準，極低風險2例(10%)、低風險6例、中風險6例、高風險6例(30%)。

20例患者均行手術治療。7例十二指腸降部腫瘤和1例十二指腸水平部腫瘤行胰十二指腸切除術。4例降部和1例水平段腫瘤行腫瘤及十二指腸壁局部切除術，其中1例聯(lián)合左肝腫塊切除活檢，1例腫瘤切除后十二指腸缺損較大，與空腸行側側吻合。3例水平部和2例升部腫瘤行十二指腸節(jié)段切除術，其中1例水平部腫瘤較大(直徑10.5 cm)，浸潤橫結腸壁，聯(lián)合部分橫結腸切除術。2例球部腫瘤行遠端胃大部切除術。3例術中腫瘤破裂，腫瘤直徑較大，分別為10.0、8.5、7.8 cm，腫瘤破裂后給予大量溫蒸餾水沖洗；其余17例手術均達到根治性切除。8例行胰十二指腸切除術者中，1例術后出現胰漏，經胰漏區(qū)充分引流，使用生長抑素等治療后痊愈；4例十二指腸階段性切除術患者，1例術后出現吻合口梗阻，考慮為吻合口水腫，經禁食、胃腸減壓保守治療3周后痊愈；6例行十二指腸壁局部切除術患者，其中1例十二指腸、空腸側側吻合術后出現炎性腸梗阻，經禁食、胃腸減壓、使用生長抑素、營養(yǎng)支持治療，治愈。20例患者均痊愈出院。

20例患者隨訪6個月至12年，6例死于復發(fā)轉移(分別生存8、16、20、40、48、52個月)，其余14例生存至今，生活質量良好。3例術中腫瘤破裂患者，因經濟原因未服用甲磺酸伊馬替尼，分別于術后8、16、20個月死亡。本組中、高危險度患者建議術后行甲磺酸伊馬替尼治療，但用藥情況未獲得完整隨訪。20例十二指腸間質瘤患者1、3、5年生存率為95%、85%、70%。將患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤危險度分級、手術方式等納入影響因素分析，結果顯示腫瘤直徑、腫瘤危險度分級是十二指腸間質瘤的預后影響因素。詳見表1。

表1　十二指腸間質瘤患者生存期與腫瘤臨床病理參數的關系

注：與腫瘤直徑≥5 cm者相比，*P<0.05；與中度風險及高度風險者相比，#P<0.05。

3　討論

胃腸道間質瘤是一種胃腸道間葉來源腫瘤，起源于Cajal間質干細胞的胃腸道腫瘤。最常發(fā)生在胃、小腸、結直腸[4，5]。十二指腸間質瘤發(fā)病率低，占胃腸間質瘤的3%～5%，占十二指腸腫瘤的30%。多為中年以后發(fā)病，本組患者平均年齡53歲。本組腫瘤的發(fā)生部位主要在十二指腸降部(11/20)及升部(5/20)。

十二指腸間質瘤的臨床表現與腫瘤部位、大小及是否侵犯、壓迫臨近臟器密切相關。上消化道出血是其主要臨床癥狀，本組表現為反復黑便、便血11例。胰腺十二指腸區(qū)域血供豐富，間質瘤生長導致黏膜破裂出血或腫瘤增生壞死向腸腔破裂，都可導致黑便甚至上消化道大出血。十二指腸間質瘤還常表現為上腹部間斷性腹脹或腹痛癥狀，本組右上腹脹、隱痛不適8例，可能與腫瘤較大壓迫十二指腸及鄰近臟器有關。腫瘤體積大者查體時上腹部可捫及腫瘤，本組1例上腹部捫及腫瘤。腫瘤也可壓迫十二指腸乳頭，導致梗阻性黃疸的出現，本組1例發(fā)生此癥狀。

十二指腸間質瘤術前診斷主要依靠影像學檢查及內窺鏡檢查[6]。腹部超聲可用于篩查，但檢查的準確性低。腹部增強螺旋CT檢查能準確顯示腫瘤部位、形態(tài)、大小、向腸腔內外突出的范圍、是否侵犯鄰近器官結構等。十二指腸間質瘤CT影像學表現為十二指腸區(qū)圓形、類圓形或分葉狀軟組織腫塊，由于腫瘤內部壞死、囊性變或出血可使密度不均勻，增強掃描表現為腫瘤強化或不均勻強化。本組20例患者行腹部增強CT檢查，18例診斷為十二指腸占位。胃十二指腸鏡檢查能顯示腫瘤腸腔內形狀、部位、腸腔是否狹窄，且可內鏡下取組織活檢，但內鏡下取活檢常因取材深度不夠難以取到腫瘤組織，病理檢查多為慢性炎癥表現，活檢陰性不能排除間質瘤診斷，對于外生型腫瘤也易漏診。本組18例行內鏡檢查，16例發(fā)現十二指腸黏膜隆起性改變，取腫塊組織行病理學檢查，6例確診間質瘤，另10例僅提示為慢性炎癥改變。超聲內鏡檢查敏感性高，受胃腸道氣體干擾小，且能定位十二指腸腫瘤來源部位，可以彌補超聲檢查及內鏡檢查的不足。此外，通過超聲內鏡檢查行腫瘤細針穿刺活檢術，穿刺準確，穿刺部位出血少，也可避免腫瘤破裂引起的腫瘤轉移和沿針道種植，確診率高[7]。本組5例行超聲內鏡檢查，4例明確診斷為十二指腸間質瘤；其中3例行細針穿刺，均經病理證實為十二指腸間質瘤。

十二指腸間質瘤確診主要依據病理檢查和免疫組化檢查。十二指腸間質瘤分為3大類，包括梭形細胞型(70%)、上皮樣細胞型(20%)和梭形細胞-上皮樣細胞混合型(10%)。免疫組化檢測CD117、DOG1、CD34有助于診斷，其中CD117陽性率為94%～98%，DOG-1陽性率為94%～96%，CD117與DOG-1表達具有高度一致性。梭形細胞型大部分表達CD34，但在上皮樣細胞型中的表達不一致[8，9]。在實際工作中有時需做c-kit基因或PDGFRA基因突變檢測以明確診斷。本組患者CD117均為陽性，CD34陽性15例，7例行DOG-1蛋白檢測的患者均呈陽性。

十二指腸間質瘤有較高惡性潛能且位置特殊，對常規(guī)放化療不敏感，因此根治性切除是首選治療方法[10]。手術方式的選擇主要參考腫瘤位置和大小，特別是與Vater壺腹部和胰腺的關系[16]。主要手術方式有胰十二指腸切除術、十二指腸局部切除、十二指腸節(jié)段切除術等。腫瘤直徑≤3 cm、距離十二指腸壺腹有一定距離，特別是位于十二指腸外側壁，可距腫瘤邊緣1 cm將腫瘤局部切除；系膜側腫瘤累及系膜血管或者胰腺，或腫瘤直徑≥3 cm，則要考慮行胰十二指腸切除術。對于十二指腸不同部位的腫瘤，手術方式選擇也不同：球部腫瘤可行局部切除或胃大部分切除術；降部腫瘤<5 cm，距離十二指腸壺腹部>2 cm，或位于十二指腸外側，距離壺腹部>3 cm，未侵犯周圍臟器組織，可行十二指腸局部切除術或階段切除；如腫瘤直徑≥5 cm，或侵犯壺腹部、膽管、胰腺，則考慮行胰十二指腸切除術；位于十二指腸水平部或升部的腫瘤，如腫瘤能完全游離，可行十二指腸局部切除術或十二指腸節(jié)段切除術等[12]。十二指腸間質瘤很少會突破包膜，也很少發(fā)生淋巴結轉移，因此不需行淋巴結清掃，距腫瘤邊緣1 cm切除即可達到R0切除[13]。中高危險度十二指腸間質瘤的理想治療方案為手術切除加術后伊馬替尼靶向治療。術中腫瘤破裂、腫瘤殘留患者術后也應服用伊馬替尼靶向治療，以減少術后復發(fā)率、延長生存期[14]。

[1] Kitamura Y. Gastrointestinal stromal tumors：past, present, and future[J]. Gastroenterol, 2008,43(7):499-508．

[2] 陳凜,李濤.十二指腸間質瘤臨床診斷與治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(11):945-946．

[3] Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach[J]. Hum Pathol, 2002,33(5):459-465.

[4] Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors--definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis[J]. Virchows Arch, 2001,438(1):1-12.

[5] Kitamura Y. Gastrointestinal stromal tumors: past, present, and future[J]. J Gastroenterol, 2008,43(7):499-508.

[6] 萬德培,梁健濤,莫偉峰,等.56例原發(fā)性十二指腸腫瘤術式選擇與分析[J].中國醫(yī)藥導報,2011,17(8):41-42.

[7] 李桂臣,陳旭春,成東華,等.十二指腸間質瘤29例的診治分析[J].中國普通外科雜志,2014,23(3):352-356.

[8] Novelli M, Rossi S, Rodriguez-Justo M, et al. DOG1 and CD117 are the antibodies of choice in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumours[J]. Histopathology, 2010,57(2):259-270.

[9] CSCO胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版)[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(4):393-398.

[10] 中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組.胃腸間質瘤規(guī)范化外科治療專家共識[J].中國實用外科雜志,2015,35(6):593-598.

[11] 厲學民,張家敏,毛根軍,等.十二指腸間質瘤的診斷與外科治療-附16例臨床報告[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2012,18(2):164-165.

[12] 所劍,李偉,王大廣.十二指腸間質瘤診治策略[J].中國實用外科雜志,2015,35(4):403-406.

[13] 閆順笠,晏仲舒,廖國慶,等.十二指腸間質瘤46例臨床診治分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(10):1324-1328.

[14] 邱云峰,瞿敏,杜其威,等.小腸間質瘤21例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2014,23(4):559-558.

陳斌(E-mail: chenb1970829@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.026

R735.3

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1002-266X(2016)31-0080-03

2016-05-18)