王利　趙巍　繆曉剛　李祖濤　袁宏

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其著力于提高我國住院醫(yī)師的臨床水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是我國醫(yī)療體制改革的重要舉措之一。醫(yī)學(xué)教育全球化的發(fā)展對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也提出了更高的要求。文章對(duì)我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的運(yùn)行現(xiàn)狀和存在的問題進(jìn)行了歸納總結(jié)，并對(duì)未來的工作進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：規(guī)范化培訓(xùn)；現(xiàn)狀；問題

中圖分類號(hào)：X799.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）47-0095-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指我國醫(yī)學(xué)類各專業(yè)高等院校（臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類）醫(yī)學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后教育的一種，主要模式是“5+3”，即5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育（或同等教育經(jīng)歷）后，進(jìn)行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]。國內(nèi)外實(shí)踐充分證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是培養(yǎng)人民滿意好醫(yī)生的必然選擇[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是建設(shè)高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的關(guān)鍵和基礎(chǔ)性制度，其目的是為了提高臨床醫(yī)師技能水平和服務(wù)能力，保證臨床醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)此國際上已形成共識(shí)，并有成功經(jīng)驗(yàn)[4]。

一、我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)工作現(xiàn)狀和取得的進(jìn)展

1.體系和制度逐建完善，學(xué)員人數(shù)持續(xù)增加。隨著培訓(xùn)管理辦法、培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、招收和考核實(shí)施辦法、配套資金等相關(guān)配套文件的落實(shí)，各?。▍^(qū)、市）積極完善并細(xì)化各政策與法規(guī)，陸續(xù)出臺(tái)與本地區(qū)相符的具體實(shí)施辦法，明確有關(guān)操作性要求。2014—2015年度，我國招生的住院醫(yī)師規(guī)培人員呈上升趨勢(shì)，超額完成任務(wù)，且覆蓋全國約4/5的本科畢業(yè)生，尤其是緊缺專業(yè)，招生工作有了歷史性突破。基層人才隊(duì)伍建設(shè)也取得新突破、新進(jìn)展，部分培訓(xùn)學(xué)員中來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，未來將有可能提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，并且向扶貧和人才對(duì)口支援工作邁出新步伐。

2.管理機(jī)制趨向健全。各省級(jí)政府充分重視并將其納入我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的總體計(jì)劃。各?。▍^(qū)、市）相繼成立由政府領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)或衛(wèi)計(jì)委牽頭的指導(dǎo)小組，完善并細(xì)化各部門規(guī)章制度：落實(shí)并監(jiān)督培訓(xùn)建立醫(yī)院、科室分級(jí)管理體系，實(shí)行院長(zhǎng)和科室主任負(fù)責(zé)制；院級(jí)成立專門職能部門，配備專職人員；臨床科室配套設(shè)置教學(xué)主任及秘書，抓好并落實(shí)具體細(xì)化工作。

3.保障措施跟進(jìn)、配套執(zhí)行。近年來，中央財(cái)政投入巨額資金支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作且各地方財(cái)政大力支持，配套投入部分資金也有力保障了制度的具體落實(shí)，部分省份將培訓(xùn)與人事職稱改革相結(jié)合，使培訓(xùn)人員與人事政策有力銜接。還有部分省份出臺(tái)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案和同等學(xué)力申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位試行辦法，強(qiáng)化了學(xué)位銜接。

4.注重基地內(nèi)涵建設(shè)。經(jīng)過遴選、認(rèn)定的559家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，強(qiáng)制建立臨床技能實(shí)習(xí)與培訓(xùn)中心，初步實(shí)現(xiàn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)了師資隊(duì)伍建設(shè)，投入專項(xiàng)基金配套實(shí)施。國內(nèi)高水平培訓(xùn)基地，發(fā)揮大型醫(yī)院教學(xué)優(yōu)勢(shì)，面向全國舉辦規(guī)培師資培訓(xùn)班，為規(guī)培師資水平的提高做出重大貢獻(xiàn)。在基地教學(xué)方面，注重具體過程細(xì)節(jié)管理，推進(jìn)規(guī)培事業(yè)信息化建設(shè)，制定國家統(tǒng)一的結(jié)業(yè)考核制度。

二、存在的問題

1.學(xué)員問題：基層人才短缺現(xiàn)狀堪憂，規(guī)培效果堪憂。（1）委培單位看規(guī)培。我國招收的規(guī)培學(xué)員大多是單位人，這些單位人必然以來自基層醫(yī)院為主。目前規(guī)培學(xué)員的現(xiàn)實(shí)狀況是“制度設(shè)想很美，現(xiàn)實(shí)執(zhí)行殘酷”?；鶎俞t(yī)院存在許多擔(dān)憂與恐慌。一方面，3年規(guī)培期內(nèi)，醫(yī)院的人力缺乏，可能會(huì)造成醫(yī)院日常工作運(yùn)轉(zhuǎn)方面的問題；另一方面，在3年培訓(xùn)后，基層醫(yī)院的人才可能會(huì)出現(xiàn)流失的情況。眾所周知，規(guī)培制度的目的是為了培養(yǎng)出均質(zhì)化的醫(yī)生，以供給包含基層在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)。然而，在實(shí)際操作過程中，通過規(guī)培制度本身把人才引向并長(zhǎng)期留在基層卻存在很多問題。以新招研究生為例，醫(yī)院要提供給學(xué)員規(guī)培期間的待遇，規(guī)培3年的工資由委托醫(yī)院出，國家適當(dāng)給予補(bǔ)助，但一般不提供事業(yè)編制和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。如此一來，基層醫(yī)院派出的規(guī)培研究生學(xué)員很多流失在規(guī)培基地醫(yī)院，再次回到委培醫(yī)院的很少。（2）規(guī)培學(xué)員看規(guī)培。很多醫(yī)學(xué)生反應(yīng)，規(guī)培期間做的工作沒有“技術(shù)含量”，每天做的就是寫病歷、寫病程、拉鉤、換藥等簡(jiǎn)單重復(fù)性工作，尤其是從委托單位來到基地醫(yī)院規(guī)陪的醫(yī)師很少有承擔(dān)重要工作的機(jī)會(huì)。筆者認(rèn)為，參加規(guī)培的醫(yī)師想在培訓(xùn)期間真正“有所收獲”，一方面與帶教老師的水平有關(guān)，另一方面也與其自身的努力和積極性有很大關(guān)系。的確，以上情況確實(shí)是存在的，但是學(xué)員在規(guī)培期間的心態(tài)也很重要，如果自己想學(xué)，就可以學(xué)到東西；如果是抱著走過場(chǎng)的心態(tài)，3年時(shí)間彈指一揮，難有收獲。能否接到重要工作，展現(xiàn)自己的能力和積極性，取得帶教老師的信任，讓帶教老師放心把工作交給自己是很重要的。

2.規(guī)培師資問題。大型教學(xué)醫(yī)院逐步完善并規(guī)范師資建設(shè)，增加投入及獎(jiǎng)懲措施，促進(jìn)師資隊(duì)伍的自身提高，改善教學(xué)質(zhì)量，提高規(guī)培效果。規(guī)培的師資保證對(duì)規(guī)培學(xué)員的成長(zhǎng)乃至整個(gè)國家規(guī)培及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分關(guān)鍵，然而規(guī)培師資力量分布不平衡的現(xiàn)實(shí)普遍存在。大型教學(xué)醫(yī)院的師資力量雄厚，而非教學(xué)醫(yī)院師資力量薄弱；少數(shù)大型教學(xué)醫(yī)院，師資力量及教學(xué)質(zhì)量良好，大多數(shù)醫(yī)院存在問題是我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)狀，有相當(dāng)一部分的規(guī)培師資人員帶教意識(shí)差，帶教能力不足，已經(jīng)成為影響住院醫(yī)培訓(xùn)質(zhì)量的瓶頸，而國家層面尚無考核師資資質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.規(guī)培基地：有培欠規(guī)之憂。規(guī)培基地對(duì)規(guī)培質(zhì)量的影響也是社會(huì)普遍關(guān)注的主要問題。許多專家表示，培訓(xùn)基地質(zhì)量有兩大關(guān)鍵因素：一是基地認(rèn)證的把關(guān)，二是培訓(xùn)基地配備的師資力量。國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件提出，培訓(xùn)基地是給社會(huì)培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的“孵化器”，在保障規(guī)培水平與質(zhì)量中起著決定性作用。許多專業(yè)人士也表示認(rèn)同：規(guī)培醫(yī)師的能力在很大程度上取決于所在醫(yī)院的等級(jí)和水平。培訓(xùn)基地是培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的“搖籃”，必須堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)，寧缺毋濫。2014年9月，國家衛(wèi)計(jì)委公布第一批規(guī)培基地醫(yī)院名錄。第一批認(rèn)定的450家規(guī)培基地均設(shè)置在當(dāng)?shù)胤蠗l件的三甲醫(yī)院，并具備一定的培訓(xùn)容量，有利于形成培訓(xùn)教育優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)規(guī)培的過程規(guī)范、結(jié)果同質(zhì)。同年12月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部三部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好規(guī)培基地有關(guān)工作的通知》，要求將規(guī)培工作列入各部門領(lǐng)導(dǎo)重要職責(zé)，并統(tǒng)籌做好與前期相關(guān)工作的有機(jī)銜接，同時(shí)公布了包括全科、中醫(yī)等專業(yè)在內(nèi)的559家規(guī)培基地名單（含第一批認(rèn)定培訓(xùn)基地）。然而，基地建設(shè)在取得良好進(jìn)展的同時(shí)，在很大程度上也存在入選門檻設(shè)置過低、認(rèn)定簡(jiǎn)單等問題，難以從根本上保證培訓(xùn)效果，造成有些地方“有培訓(xùn)，欠規(guī)范，難同質(zhì)”的狀況。想要保證住培工作的質(zhì)量和效果，需要對(duì)各個(gè)住培醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期不斷的考核，對(duì)培訓(xùn)基地實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，讓已評(píng)為培訓(xùn)基地的醫(yī)院不再“一勞永逸”，如果質(zhì)量達(dá)不到要求就會(huì)被取消資格。而對(duì)參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師而言，需要經(jīng)過嚴(yán)格的臨床能力考核才能順利拿證、結(jié)業(yè)。

三、工作展望及總結(jié)

注重以問題為導(dǎo)向，逐步完善、落實(shí)、細(xì)化規(guī)培制度：強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、推動(dòng)政策落地、狠抓培訓(xùn)質(zhì)量、加強(qiáng)全科和其他緊缺人才培養(yǎng)、推動(dòng)均衡發(fā)展、完善人才使用和激勵(lì)機(jī)制、加強(qiáng)國際交流與合作是我們下一步努力的方向和工作重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)的發(fā)展史和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展史表明，臨床醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)包括學(xué)院型醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院型醫(yī)學(xué)教育兩個(gè)部分，兩者缺一不可。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工作，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，關(guān)系到醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，更關(guān)系到我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和醫(yī)療體制改革的順利推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李斌.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)進(jìn)展與展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（1）：881-883.

[2]石景芬，張樂莉，王星月.四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及建立長(zhǎng)效保障機(jī)制的對(duì)策建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29（9）：697-699.

[3]霍墨菲，王磊，王晨.我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需求調(diào)查及其改善措施[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（12）：917-919.

[4]王辰，齊學(xué)進(jìn)，陳昕煜，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的正式建立與政策體系.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（14）：1041-1043.