蘇艷芬

【摘要】 目的：綜述近年來在醫(yī)療干預對損傷程度鑒定與傷殘等級評定方面所取得的研究進展以及研究成果。方法：查詢與分析近年來有關(guān)醫(yī)療干預對損傷程度鑒定與傷殘等級評定方面對應的學術(shù)研究成果以及期刊文獻資料。對有關(guān)問題進行全面歸納與總結(jié)。結(jié)果：醫(yī)療干預對損傷程度鑒定的影響有消極、積極兩個方面。同時，醫(yī)療干預在傷殘賠償案件以及傷殘后果方面同樣有顯著影響。結(jié)論：在對損傷程度進行鑒定的過程當中，應當嚴格把握損傷程度鑒定范疇下“原發(fā)性損傷”的概念，以及因原發(fā)性損傷所致其他類型并發(fā)癥導致的損傷后果，不宜預設結(jié)論，也必須排除因醫(yī)療干預可能產(chǎn)生的影響因素。同時，從傷殘等級評定的角度上來說，在特殊情況下臨床意見與法醫(yī)學意見基本一致，則應當在傷殘等級的評定中加以重視。并且，若因醫(yī)療干預行為導致患者傷肢殘端被切除或肢體功能喪失，則醫(yī)療干預行為所導致的損傷應當一并納入司法學鑒定中損傷程度的鑒定依據(jù)當中。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療干預； 損傷程度； 傷殘等級； 影響

中圖分類號 R197 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）6-0156-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.086

醫(yī)療干預概念是指在人體因各種原因而出現(xiàn)機體損傷后所采取的不同的臨床診療以及因診療方案所產(chǎn)生的后果。醫(yī)療干預對損傷后果的影響有積極方面，同時也有消極方面。其中，積極的影響是指：減少并發(fā)癥發(fā)生率，消除臨床癥狀，降低后遺癥嚴重程度等[1]；消極的影響則是指：對治療方案敏感性以及耐受性的個體差異，診療過程中的疏漏等。為分析探討醫(yī)療干預對損傷程度鑒定以及傷殘等級評定的影響，本文將近年來在此方面的研究資料與成果總結(jié)并綜述如下。

1 法醫(yī)臨床學醫(yī)療干預概述

《人體重傷鑒定標準》（試行版）于1986年頒布，當中首次明確規(guī)定“原損傷程度不受醫(yī)療因素介入的影響”，但在1990年正式頒布的版本中則刪除了該規(guī)定。然而，在實踐工作中法醫(yī)臨床學鑒定仍然遵循這一原則，即醫(yī)療效果的好壞不納入有關(guān)患者損傷情況的評定工作當中，即醫(yī)療行為中所存在的失誤與患者人身損傷的程度之間不建立直接相關(guān)性關(guān)系[2]。

我國《人體損傷程度鑒定標準》自2014年開始實施，在鑒定標準當中沒有在人體損傷程度鑒定與影響因素中排除醫(yī)療行為干預的內(nèi)容，但同時也針對醫(yī)療干預行為與傷病關(guān)系的處理的要求加以了落實與明確，實踐中應當如何把握這一要點，還需要進一步的研究探索。

總的來說，醫(yī)療干預涉及到了多個方面的問題，并且牽扯關(guān)系復雜。隨著醫(yī)療學科領(lǐng)域?qū)I(yè)知識與技術(shù)水平持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療干預行為呈現(xiàn)出了多元化、多類型發(fā)展的特點，這使得在人體損傷中醫(yī)療干預行為的影響與關(guān)聯(lián)性更加突出，甚至在一定情況下，醫(yī)療干預行為所致的損傷嚴重程度已經(jīng)高于了原發(fā)性損傷的嚴重程度。這也就是說，在法醫(yī)司法鑒定工作中，怎樣剔除醫(yī)療干預的影響，得出可靠的鑒定意見，此問題勢必會引起本領(lǐng)域工作人員的高度重視與研究。

2 醫(yī)療干預對損傷程度鑒定的影響

近來有研究中指出，在對損傷程度進行鑒定的過程中需要遵循“避重就輕”的基本原則。換言之，就是要在損傷程度鑒定中提出損傷以外因素（主要指醫(yī)療干預行為）對鑒定結(jié)果的影響。這種影響分為積極與消極兩個方面[3]。分別綜述如下。

2.1 醫(yī)療干預對損傷程度鑒定的消極影響

本質(zhì)上來說，臨床醫(yī)學的相關(guān)行為均可能會對患者產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，醫(yī)療行為在治愈疾病的同時也對患者身體功能有侵襲影響，但其出發(fā)點是挽救患者的生命，這也正是違法阻卻的理由所在。有關(guān)研究中認為，既然醫(yī)療干預會造成機體創(chuàng)傷，那么就意味著會對患者機體造成不同程度上的負面影響，進而造成鑒定意見的誤差。

有研究中根據(jù)病例資料分析了醫(yī)療干預行為對損傷程度鑒定的不良影響?，F(xiàn)將該案例報告如下：案例一，某傷者病情為皮膚軟組織損傷，致傷原因為銳器砍傷。病例中記錄該名傷者單條創(chuàng)口長度為8.0 cm，伴隨存在肌腱斷裂表現(xiàn)。臨床在擴創(chuàng)基礎之上行肌腱吻合術(shù)治療。手術(shù)后半年進行法醫(yī)學檢驗，檢驗中顯示該名患者肢體遺留單條皮膚瘢痕長度為12.0 cm，未伴隨肢體功能障礙。類似以上案件，在法醫(yī)臨床領(lǐng)域中損傷程度的鑒定主要有三種不同觀點：（1）從“不能夠因醫(yī)療干預行為介入對原損傷傷情進行改變”的原則入手，按照入院時的檢驗情況“單條創(chuàng)口長度為8.0 cm”鑒定為輕微傷；（2）從醫(yī)療干預行為上入手，該名患者接受治療期間行擴創(chuàng)術(shù)干預，術(shù)中對已有創(chuàng)口進行延長擴張，其目的是方便探查患者肌腱、血管的吻合情況。換言之，此項醫(yī)療干預行為與患者原始損傷之間關(guān)系密切，故在損傷程度的鑒定中需要將其視作原始損傷的一部分，按照術(shù)后半年的法學檢驗記錄“肢體遺留單條皮膚瘢痕長度為12.0 cm”鑒定為輕傷；（3）第三種觀點是對前兩種觀點的綜合，走“中間”道路，認為對于此類案例，有分析擴創(chuàng)手術(shù)過程中延長創(chuàng)口的必要性。若分析為有必要，則按照觀點（2）鑒定為輕傷，若分析為無必要，則按照觀點（1）鑒定為輕微傷。

2.2 醫(yī)療干預對損傷程度鑒定的積極影響

已有資料中認為，不同水平的診治醫(yī)師對同類損傷的初步診斷、預后判斷以及診治處理均有一定的差異[4-5]。這將直接導致?lián)p傷程度鑒定意見的偏差。

有研究中根據(jù)病例資料分析了醫(yī)療干預行為對損傷程度的積極影響。現(xiàn)將該案例報告如下：案例二，某傷者病情為腹部損傷，致傷原因為刀刺傷，由于該名患者受傷地點距離醫(yī)院非常近，故在15 min內(nèi)即進行急診治療。該名患者急診查體數(shù)結(jié)果顯示，患者意識清醒，腹部平軟，無明顯壓痛感以及反跳痛，創(chuàng)口內(nèi)可見嵌大網(wǎng)膜樣組織。根據(jù)以上初步查體結(jié)果，診斷為腹壁穿透創(chuàng)傷。初步診斷后對患者實施剖腹探查以及腹壁創(chuàng)口清創(chuàng)手術(shù)。腹部探查中顯示該名患者左上腹部刺傷性創(chuàng)傷完全穿透腹壁層，腹腔內(nèi)有少量積血，未見活動性出血。同時胃前壁無血管區(qū)域內(nèi)可見長度為1.0 cm裂傷，深度可到平滑肌層，尚未造成黏膜層受累，故進行修補術(shù)處理。

根據(jù)以上案例資料，以現(xiàn)行《人體輕傷鑒定標準（試行版）》中具體要求，可直接將該名患者損傷程度鑒定為輕傷。但也有資料中分析認為，若本案例中患者無法及時就醫(yī)，或急診診斷出現(xiàn)失誤，延誤治療時機，則患者胃壁創(chuàng)口非常有可能在胃腸道蠕動因素的作用之下導致胃壁全層受累，出現(xiàn)破裂/撕裂現(xiàn)象，而此時按照鑒定標準，該名患者的損傷程度則鑒定為重傷。

3 醫(yī)療干預對傷殘等級評定的影響

有關(guān)資料中認為，導致疾病發(fā)生的因素非常多，包括生物性因素、理化性因素、遺傳性因素以及社會性因素等[6]。某種疾病的發(fā)生、發(fā)展與多種因素相關(guān)，并且同一種原因也可能誘發(fā)多種疾病。換言之，臨床多數(shù)疾病由于病機、病因復雜，故而難以在第一時間得到準確的診斷。故而，醫(yī)療干預會對患者產(chǎn)生何種類型的影響，這一問題是難以得出準確答案的[7-8]。從傷殘等級評定的角度上來說，醫(yī)療干預行為對評定結(jié)果所產(chǎn)生的影響可綜述如下。

3.1 在傷殘賠償案件中考慮醫(yī)療干預因素的意義

在民事案件中，賠償責任的確認與歸屬多需要遵循“歸責原則”的基本要求。因此，若導致患者致傷的加害人為2名或2名以上，則要求分別確定多名受害人各自應當承擔的責任以及對患者機體所造成的損傷后果[9-11]。對于醫(yī)療單位確有過錯且該過錯與損害后果之間存在一定關(guān)系的，必要時應分清醫(yī)療過錯在損害結(jié)果中所占的大致比例，由侵權(quán)人承擔各自的責任[12]。

3.2 醫(yī)療干預對傷殘后果的影響

近年來，醫(yī)療糾紛案件也有增多趨勢，究其原因，確有部分案件在一定程度上是由不恰當?shù)尼t(yī)療干預對患者產(chǎn)生了不利影響[13-15]。有研究中根據(jù)病例資料分析了醫(yī)療干預行為對傷殘后果評定的影響?，F(xiàn)將該案例報告如下：案例三，某患者病情為左側(cè)腿部外傷，致傷原因為車禍損傷，患者致傷后進入急診治療，主訴左側(cè)大腿部分劇烈疼痛，疼痛影響范圍大，根據(jù)臨床檢查結(jié)果以及患者主訴疼痛癥狀，初步診斷結(jié)論為“左側(cè)腿部外傷伴隨神經(jīng)損傷”。該例患者后又行X線片檢查，影像學結(jié)果仍未見骨折征象，故采取了石膏外托固定的處理方法。就診后30 d患者返院去除石膏，仍主訴存在左側(cè)膝蓋劇烈疼痛癥狀，同時伴隨出現(xiàn)左側(cè)膝蓋以下部位麻木、無力感覺，經(jīng)過短暫休息后相關(guān)癥狀未緩解反明顯。傷后3個月入院，查體顯示左腓骨小頭處可及一包塊，質(zhì)韌、無壓痛，局部叩擊呈放射痛，左足下垂，左足背及左足內(nèi)側(cè)緣皮膚感覺減退，綜合診斷為腓總神經(jīng)損傷。

結(jié)合該案例鑒定分析認為：導致該患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀的主要原因是車禍損傷。由于初期急診治療中未完善檢查手段，故加大了誘發(fā)腓總神經(jīng)損害后遺癥產(chǎn)生的可能性。在受理鑒定任務時，雙方必須進行科學協(xié)商，找準案件癥結(jié)所在，從而協(xié)助法庭做出事實判斷。

在對損傷程度進行鑒定的過程當中，應當嚴格把握損傷程度鑒定范疇下“原發(fā)性損傷”的概念，以及因原發(fā)性損傷所致其他類型并發(fā)癥導致的損傷后果，不宜預設結(jié)論，也必須排除因醫(yī)療干預可能產(chǎn)生的影響因素。以上述案例，綜合已有資料成果來看，案例一患者的損傷程度鑒定應當以鑒定時實際可見的創(chuàng)口長度為標準進行傷情鑒定，案例二患者的損傷程度鑒定則應當以實際發(fā)生的損害為標準進行傷情鑒定。同時，從傷殘等級評定的角度上來說，在特殊情況下臨床意見與法醫(yī)學意見基本一致，則應當在傷殘等級的評定中加以重視。并且，若因醫(yī)療干預行為導致患者傷肢殘端被切除或肢體功能喪失，則醫(yī)療干預行為所導致的損傷應當一并納入司法學鑒定中損傷程度的鑒定依據(jù)當中。

參考文獻

[1]朱廣友.《人體損傷程度鑒定標準》研制的基本思路[J].中國司法鑒定，2013，14（6）：38-44.

[2]林霞，王春平，胡安全，等.法醫(yī)學鑒定制度改革與社會鑒定機構(gòu)的培育[J].改革與開放，2013，10（17）：23-25.

[3]王巖，王雷，張懷東，等.交通事故損傷致主支氣管斷裂傷殘等級評定1例[C].中國法醫(yī)學會全國第十五次法醫(yī)臨床學學術(shù)研討會論文集，2012：130.

[4]王本權(quán)，徐傳寶.右眼外傷合并左眼先天異常傷殘等級評定探討一例[C].中國法醫(yī)學會全國第十五次法醫(yī)臨床學學術(shù)研討會論文集，2012：16-17.

[5]張志威，樂永銳，馮德慶，等.同一椎體兩次外傷的損傷程度鑒定1例[J].中國法醫(yī)學雜志，2015，30（2）：209-210.

[6]廖靖龍.淺議《人體損傷程度鑒定標準》視力損傷程度鑒定存在的問題及對策[C].中國法醫(yī)學會·全國第十七屆法醫(yī)臨床學學術(shù)研討會論文集，2014：109-110.

[7]陳林，葛振奎，尹路，等.高頻超聲檢查在法醫(yī)學創(chuàng)道損傷程度鑒定中的應用[J].刑事技術(shù)，2014，8（2）：54-56.

[8]婁海鵬.結(jié)合賠償醫(yī)學進行交通事故多等級傷殘評定一例[C].中國法醫(yī)學會全國第十五次法醫(yī)臨床學學術(shù)研討會論文集，2012：199-200.

[9]邢燕，張欽廷，陳琛，等.事件相關(guān)電位在道路交通事故精神傷殘評定中運用的初步研究[J].中國司法鑒定，2015，16（3）：47-52.

[10]周建東，張素娟.法醫(yī)學傷殘評定中的傷病關(guān)系[J].中國司法鑒定，2014，15（4）：97-99.

[11]郭娟寧，湯政，樊愛英，等.350例道路交通事故膝關(guān)節(jié)損傷傷殘評定分析[J].中國法醫(yī)學雜志，2012，27（4）：319-320，322.

[12]王明煽，董宇星，劉德鋒，等.交通事故不合理傷殘評定案例淺析[J].醫(yī)學與法學，2015，13（3）：60-62.

[13]曾德志，段武鋼，祝家勝，等.IQ損傷值在智力損傷鑒定中的應用價值[J].中國法醫(yī)學雜志，2012，27（1）：48-50.

[14]郝莉君.法醫(yī)學中損傷鑒定存在的問題與相關(guān)法律研究[J].華人時刊（下旬刊），2014，6（6）：137.

[15]夏文濤.損傷與疾病共存時的職工工傷傷殘評定[J].中國司法鑒定，2015，16（3）：20-23.

（收稿日期：2015-10-15）