鄧偉

【摘要】 目的：對(duì)解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨髁部骨折的臨床療效進(jìn)行分析。方法：選擇2010年1月-2013年1月筆者所在醫(yī)院收治的股骨髁部骨折患者56例，根據(jù)治療方法不同分為兩組，每組28例。對(duì)照組患者實(shí)施普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，試驗(yàn)組患者實(shí)施解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)兩組患者的手術(shù)治療效果與并發(fā)癥情況進(jìn)行分析比較。結(jié)果：試驗(yàn)組患者治療總優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨髁部骨折的療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得選擇。

【關(guān)鍵詞】 解剖鋼板內(nèi)固定； 普通鋼板內(nèi)固定； 股骨髁部骨折； 臨床療效

中圖分類號(hào) R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0114-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.062

股骨髁部骨折屬于臨床較為常見的骨折之一，約占全身骨折的0.4%，由于股骨髁周圍有韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉以及肌腱附著，患者在發(fā)生骨折后，容易使骨折受到這些組織的牽拉，從而影響骨折的有效復(fù)位。且一旦股骨髁部骨折的治療不當(dāng)，便會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等一系列并發(fā)癥，影響患者后期的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療股骨髁部骨折多采用普通鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，雖能取得一定的療效，但總體療效并非十分顯著，近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，治療股骨髁部骨折的術(shù)式也得到了不斷的改進(jìn)與完善，因此具有新型理念的解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)也逐漸應(yīng)用到了股骨髁部骨折的治療中，并取得了理想療效。筆者所在醫(yī)院通過不同內(nèi)固定術(shù)組間比較的方式，論述解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨髁部骨折的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2014年1月筆者所在醫(yī)院收治的股骨髁部骨折患者56例，根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組28例。對(duì)照組男18例，女10例，年齡21～57歲，平均（36.00±5.48）歲；根據(jù)Sander骨折分型，其中Ⅱ型15例，Ⅲ型13例。試驗(yàn)組男16例，女12例，年齡19～56歲，平均（35.00±5.26）歲；根據(jù)Sander骨折分型，其中Ⅱ型17例，Ⅲ型11例。兩組患者均根據(jù)跟骨側(cè)位片、軸位片以及CT三維重建技術(shù)確診疾病，且在接受本次研究前，均已排除有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病及相關(guān)手術(shù)禁忌證。兩組患者的性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在入院后均進(jìn)行股骨髁部骨的牽引或皮膚牽引，同時(shí)給予必要的對(duì)癥支持治療，待患者全身狀況穩(wěn)定后，采用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)前先要探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)是否有損害，是否有前后交叉韌帶及半月板損傷，明確患者關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，如有損傷應(yīng)該先進(jìn)行處理，再進(jìn)行對(duì)應(yīng)的內(nèi)固定術(shù)治療。其中對(duì)照組28例患者實(shí)施普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，應(yīng)用普通的鋼板螺絲釘作為固定材料，先對(duì)骨折部進(jìn)行復(fù)位，然后將鋼板按照患者股骨髁部形狀進(jìn)行彎折，最后在鋼板上打孔并上緊螺絲釘進(jìn)行固定。

試驗(yàn)組28例患者實(shí)施解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，采用前外側(cè)切口作為手術(shù)入路，沿髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)，如有必要，還可行對(duì)側(cè)聯(lián)合切口。充分暴露股骨遠(yuǎn)端和膝關(guān)節(jié)，顯露骨折斷端（注意顯露骨折端時(shí)盡量少剝離或不要?jiǎng)冸x骨膜以及和軟組織相連的大骨塊），清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎骨塊，沖洗關(guān)節(jié)腔。直視下，盡量解剖復(fù)位股骨髁部，著重平整關(guān)節(jié)面，將內(nèi)外髁進(jìn)行復(fù)位，并采用克氏針暫時(shí)固定或以松質(zhì)骨螺釘、螺栓永久固定。之后，根據(jù)患者健側(cè)長(zhǎng)度，將腓骨置于股骨髁部及股骨干近端間，將近端插入到股骨干髓腔內(nèi)，再將髁部與骨干復(fù)位。最后，應(yīng)用解剖鋼板，將其與髁部及骨干固定于一起，注意要將皮質(zhì)與鋼板緊密貼附，應(yīng)用4枚及以上的松質(zhì)骨螺釘固定骨折近側(cè)段，且必須有2枚以上是穿過移植骨的，以避免鋼板移位、松動(dòng)問題的發(fā)生。應(yīng)用大量自體髂骨植骨，術(shù)后常規(guī)置引流管、縫合切口[1-2]。

兩組患者均于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，將患肢抬高，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后第2天便可指導(dǎo)患者做輕微的肢體活動(dòng)，待術(shù)后3 d切口反應(yīng)減輕后，即可應(yīng)用CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)屈曲從15°開始，每天增加5°～10°，至術(shù)后15 d，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本可達(dá)到70°～90°，便可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重狀態(tài)下的主、被動(dòng)伸屈功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者術(shù)后均獲得6個(gè)月～1年的隨訪，并對(duì)兩組的臨床治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行觀察比較。臨床治療效果可分為優(yōu)、良、可、差四種，（1）優(yōu)：膝可以伸直，屈曲度>120°，無(wú)肢體短縮、無(wú)畸形、無(wú)痛；（2）良：膝可伸直，屈曲度在90°～120°，膝內(nèi)、外翻<5°，肢體存在微痛，但無(wú)需藥物鎮(zhèn)痛，肢體短縮<1 cm；（3）可：膝伸直喪失≤10°，屈曲度在60°～90°，膝內(nèi)、外翻在5°～10°，肢體有微痛，偶需藥物鎮(zhèn)痛，肢體短縮1～2 cm；（4）差：未達(dá)到上述指標(biāo)，且常需服藥鎮(zhèn)痛?？們?yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組臨床治療效果比較

試驗(yàn)組患者治療總優(yōu)良率為75.00%，明顯高于對(duì)照組的39.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后獲得6個(gè)月～1年的隨訪，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，試驗(yàn)組有2例關(guān)節(jié)粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%；對(duì)照組有1例愈合異常，2例固定物斷裂，4例關(guān)節(jié)粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（7/28）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

通過分析可見，股骨髁部骨折具有如下生物力學(xué)特性：股骨髁部是由股骨下端的內(nèi)、外兩髁與髁間窩所組成，其與前方的髕骨及下方脛骨平臺(tái)，共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨性支架。兩髁呈半球形，且大小不等，與髕骨和脛骨平臺(tái)的接觸大小也不相同，加之股骨髁部還附有股四頭肌，髁間附有十字韌帶，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，兩髁?xí)艿讲煌较颉?qiáng)度不等應(yīng)力作用。尤其是來自脛骨平臺(tái)和髕骨兩方面的應(yīng)力，屬于股骨髁主要承受的應(yīng)力，通過髕骨的“楔子”作用，使得股骨內(nèi)外髁總有分離趨勢(shì)?；谶@一生物力學(xué)特性，在治療股骨髁部骨折患者時(shí)，需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓潭ǎ缘挚惯@些應(yīng)力作用[3-4]。

目前，臨床上治療股骨髁部骨折以內(nèi)固定手術(shù)為主，內(nèi)固定技術(shù)通過深筋膜下骨膜外剝離，能夠有效降低對(duì)骨折局部的創(chuàng)傷，最大限度降低了對(duì)股骨髁部周圍軟組織及血供破壞。而常見內(nèi)固定手術(shù)又包括普通鋼板內(nèi)固定術(shù)、解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)等幾種，其中，應(yīng)用普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，所用鋼板多為不銹鋼鋼板，其雖然能基本滿足上述條件，但由于鋼板形態(tài)無(wú)法與骨形態(tài)完全貼合，導(dǎo)致身體對(duì)它有一定的排斥作用，加之傳統(tǒng)普通鋼板所提供的穩(wěn)定性較差，患者術(shù)后恢復(fù)比較緩慢，且并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)有所增加。而應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，因?yàn)榻馄市弯摪迨瞧胀ㄤ摪甯牧级傻?，其是根?jù)人體股骨髁部的基本解剖結(jié)構(gòu)和股骨髁粉碎性骨折之間的關(guān)系而設(shè)計(jì)的，因此在結(jié)構(gòu)方面能與股骨髁緊密貼合，使用比較方便[5]。解剖鋼板內(nèi)固定與普遍鋼板內(nèi)固定相比，前者具有如下幾點(diǎn)明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）抗應(yīng)力作用。根據(jù)股骨髁部骨折的生物力學(xué)特性分析，在各種應(yīng)力作用下，必然會(huì)影響骨折的穩(wěn)定性。而選擇解剖鋼板作為內(nèi)固定物時(shí)，由于其結(jié)構(gòu)接近于骨的構(gòu)造，彈性與強(qiáng)度與骨相似，能夠相互貼緊，成為整體。在應(yīng)用作用下，雖然患者的骨折塊不穩(wěn)定，但通過解剖鋼板起到“軌道”作用，能夠使骨折塊愈靠愈緊，緊密固定。本次研究也可發(fā)現(xiàn)，解剖鋼板對(duì)抵抗應(yīng)力，固定骨折塊的作用要明顯優(yōu)于普通鋼板[6]。（2）復(fù)位效果。采用傳統(tǒng)普通鋼板行股骨髁部骨折內(nèi)固定治療時(shí)，必須先要將骨折復(fù)位，然后將鋼板依據(jù)骨形態(tài)現(xiàn)場(chǎng)折彎制作，由于要在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)制作，不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加患者切口感染的概率，且現(xiàn)場(chǎng)制作的鋼板很難達(dá)到理想的形狀，從而影響對(duì)患者骨折的有效復(fù)位與固定。而應(yīng)用解剖鋼板作為內(nèi)固定物時(shí)，其是根據(jù)骨的局部形態(tài)而形成的，一般可以在手術(shù)中直接應(yīng)用，避免了現(xiàn)場(chǎng)制作，由此不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還保證了復(fù)位與固定效果。（3）骨折碎骨塊控制作用。與普通鋼板相比，解剖鋼板擁有4枚松質(zhì)骨拉力螺釘，該螺釘可以對(duì)股骨髁部骨折碎骨塊起到重要的控制作用，能夠有效防止釘?shù)乃蓜?dòng)拔出及骨折斷端的旋轉(zhuǎn)，使解剖鋼板的固定更加牢靠，也進(jìn)一步促進(jìn)了患者骨折的快速愈合[7-8]。（4）骨愈合作用。本研究在解剖鋼板內(nèi)固定應(yīng)用的基礎(chǔ)上又采用了自體髂骨移植技術(shù)，其對(duì)患者股骨髁部骨缺損起到了良好的修復(fù)，有效解決了骨缺損術(shù)后骨再生過程中支架及早期負(fù)重問題，從而加強(qiáng)了骨折固定的穩(wěn)定性，又為后期骨再生提供了支架原料，使患者能夠早日恢復(fù)。

總之，普通鋼板內(nèi)固定術(shù)與解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床療效比較，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)在治療股骨髁部骨折方面的療效確切，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-10-09）