郭紅英

【摘要】 目的：探討血漿NT-proBNP在心源性與肺源性呼吸困難診斷中的鑒別意義。方法：選擇2013年1月-2015年5月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科收治的呼吸困難組患者141例為研究對(duì)象，其中心源性呼吸困難71例，肺源性呼吸困難70例，檢測(cè)所有患者的NT-proBNP水平。結(jié)果：心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP均值為（8335.8±4326.1）ng/L，肺源性呼吸困難組NT-proBNP均值為（220.7±121.7）ng/L。心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP含量顯著高于肺源性呼吸困難組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且NT-proBNP值與心功能分級(jí)具有相關(guān)性。結(jié)論：快速檢測(cè)血漿NT-proBNP，在心源性與肺源性呼吸困難鑒別診斷中，具有重要臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 心源性與肺源性呼吸困難； NT-proBNP

中圖分類(lèi)號(hào) R540.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0074-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.040

呼吸困難是臨床最常見(jiàn)癥狀，多見(jiàn)于心肺疾病，尤其對(duì)于急性重癥呼吸困難者需快速鑒別是心源性還是肺源性，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師快速?zèng)Q定治療策略[1-2]。NT-proBNP的分泌與心室的容量及壓力負(fù)荷密切相關(guān)，當(dāng)心室負(fù)荷與室壁張力增加時(shí)，利鈉肽分泌增加并釋放入血。NT-proBNP在血中半衰期為60～120 min，并且其體外樣本室溫穩(wěn)定性好，可大于3 d，具有濃度高、個(gè)體差異小等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。因而本研究通過(guò)血漿NT-proBNP的檢測(cè)來(lái)鑒別心源性與肺源性呼吸困難，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年5月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科收治的呼吸困難患者141例作為研究對(duì)象。所有患者依據(jù)胸片或肺部CT、肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、心臟彩超分為心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難。其中心源性呼吸困難71例，按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)法：心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)18例。肺源性呼吸困難70例，其中COPD 46例，支氣管哮喘24例。心源性呼吸困難組，男41例，女30例，平均年齡（67.16±2.15）歲。肺源性呼吸困難組，男40例，女30例，平均年齡（63.07±2.05）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 NT-proBNP檢測(cè)

所有患者入院后均采外周靜脈血2 ml，EDTA抗凝，使用雷度AQT90 FLEX快速免疫分析儀分析。患者入院后均安排行心電圖、胸片或肺部CT、肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、心臟超聲等檢查。血漿NT-proBNP<300 ng/L基本可排除心衰，>1800 ng/L診斷心衰可能性大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究資料均使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），兩組間比較用單因素方差分析，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與BNP間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿NT-proBNP濃度比較

心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度平均為（8335.8±4326.1）ng/L， 肺源性呼吸困難組平均為

（220.7±121.7）ng/L，且心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度均顯著高于肺源性呼吸困難組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且心功能越差，NT-proBNP值越高，詳見(jiàn)表1。

2.2 血漿NT-proBNP與心功能分級(jí)具有相關(guān)性

心源性呼吸困難組患者血漿NT-proBNP與LVEF存在負(fù)相關(guān)（r=0.68，P<0.05），心功能越差，NT-proBNP值越高，肺源性呼吸困難組患者血漿NT-proBNP與LVEF之間無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

BNP主要存在于心肌細(xì)胞中，腦內(nèi)也會(huì)產(chǎn)生極少量。心臟分泌的BNP由32個(gè)氨基酸多肽組成，開(kāi)始分泌的是由134個(gè)氨基酸組成的pre-proBNP前體，受刺激釋放時(shí)則一個(gè)含26個(gè)氨基酸的單肽系列從前體N末端裂開(kāi)，生成含108個(gè)氨基酸的proBNP，再經(jīng)蛋白酶裂解，生成無(wú)活性的NT-proBNP和有活性的BNP[5]。BNP主要由心室產(chǎn)生及分泌，在生理情況下BNP濃度很低，但當(dāng)在病理情況下心室容量負(fù)荷過(guò)大時(shí)，心室就會(huì)迅速合成和釋放BNP，它的血濃度與左心室舒張末壓呈正相關(guān)，與左心室功能呈負(fù)相關(guān)，因而可作為心力衰竭和左室功能失代償后定量檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物。BNP通過(guò)其特異性受體（NPR-A型，NPR-B型、NPR-C型）而產(chǎn)生生理作用并清除。受體分布于心臟、腎臟、血管內(nèi)皮、血管平滑肌細(xì)胞、腎上腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。BNP的主要生理作用有利尿，利鈉，舒張血管，降低血壓，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放及交感神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)，抑制心肌纖維化、血管平滑肌細(xì)胞增生，參與調(diào)解血容量、血壓及鹽平衡。BNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段即NT-proBNP，NT-proBNP較BNP半衰期更長(zhǎng)，NT-proBNP在血中半衰期達(dá)60～120 min，其體外樣本室溫穩(wěn)定性好，可達(dá)3 d以上，具有濃度高（NT-proBNP是一個(gè)無(wú)活性的片段，正常人BNP水平與NT-proBNP相似，發(fā)生左心功能不全時(shí)患者NT-proBNP的水平是BNP的4倍）、個(gè)體差異小等優(yōu)點(diǎn)。因此NT-proBNP用于心源性與肺源性呼吸困難鑒別診斷中有較高價(jià)值，并且隨心衰程度加重而升高。

呼吸困難是臨床較為多見(jiàn)的癥狀，尤其是急性重癥呼吸困難，其病情變化快、病死率高，醫(yī)生需快速進(jìn)行鑒別診斷并制定出相應(yīng)的搶救措施。心電圖、胸片或肺部CT、肺功能檢查、心臟超聲等檢查可能因特異性差或無(wú)法立即到床旁檢查而使病情診斷受限。而NT-proBNP快速、簡(jiǎn)便易行，15 min即可檢測(cè)出結(jié)果，其對(duì)心源性與肺源性呼吸困難的鑒別具有較高敏感性或特異性。結(jié)合患者病史及其他臨床資料，可對(duì)心源性與肺源性呼吸困難迅速做出判斷。NT-proBNP對(duì)心力衰竭診斷的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別依次為97%、84%、97%、70%[6]。NT-proBNP<300 ng/L可作為排除急性心力衰竭的臨界值，文獻(xiàn)[7]表明，<50歲成人血漿NT-proBNP濃度為450 ng/L，診斷急性心力衰竭的敏感性和特異性分別為93%和95%；≥50歲血漿濃度為900 ng/L，診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%和80%，腎功能不全（eGFR<60 ml/min）NT-proBNP 1200 ng/L，診斷心力衰竭的敏感性和特異性分別為85%和88%。NT-proBNP只能通過(guò)腎臟代謝，因而伴腎功能損害的慢性心力衰竭患者宜檢測(cè)BNP。

NT-proBNP的灰色區(qū)域：<50歲者300～450 ng/L，50～75歲者300～900 ng/L，>75歲者300～1800 ng/L?；疑珔^(qū)域通常由以下原因引起：首先為影響右心室的疾病（如COPD合并肺心病、肺動(dòng)脈高壓），或右心衰竭（如長(zhǎng)時(shí)間左心衰竭導(dǎo)致的右心衰竭、右室梗死以及肺栓塞等）。另外，在其他各種疾病影響下也會(huì)升高，常見(jiàn)疾?。汗跔顒?dòng)脈缺血（尤其是老年患者）、有心力衰竭病史、心肌疾病或損傷（如左心室肥厚、限制性心肌病、心尖球形綜合征、心肌炎、中毒、化療），心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、心臟電復(fù)律后、先天性心臟病、肺源性心臟病、睡眠呼吸暫停、肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓、貧血、腎功能不全、嚴(yán)重疾病、腦卒中，以及其他全身性疾病如細(xì)菌性敗血癥、燒傷等。血漿NT-proBNP水平也與性別、年齡、體重指數(shù)相關(guān)，隨著年齡增加、腎功能不全加重、體重指數(shù)降低而增高，女性高于男性[8-10]。因此需結(jié)合患者病史、體征、心電圖、心臟超聲等資料綜合判斷患者病情。

本研究中心源性與肺源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度分別為（8335.8±4326.1）ng/L、（220.7±121.7）ng/L，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。并且NT-proBNP濃度與心衰嚴(yán)重程度（NYHA分級(jí)）呈正相關(guān)，證明NT-proBNP水平是評(píng)估患者心功能的客觀指標(biāo)并且可以反應(yīng)心衰程度。NT-proBNP與BNP同源，均由B型鈉尿肽原前體酶切而成，并呈1∶1分泌。正常人血中可檢測(cè)到少量NT-proBNP與BNP，但心臟容量與壓力負(fù)荷加重，室壁張力增加時(shí)，心肌細(xì)胞可大量合成與分泌無(wú)活性的NT-proBNP與有活性的BNP。心力衰竭時(shí)RAAS系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶的活性增加，使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ增加，循環(huán)阻力增強(qiáng)，并激活醛固酮系統(tǒng)，引起水鈉潴留、容量符合過(guò)重，導(dǎo)致心室壁張力增加，使心肌細(xì)胞合成和釋放大量NT-proBNP。本研究中NT-proBNP<300 ng/L基本可排除心衰，具有較高特異性。另外NT-proBNP與心衰的嚴(yán)重程度（NYHA分級(jí)）呈正相關(guān)，其檢測(cè)不僅可作為呼吸困難的鑒別診斷，同時(shí)也可作為心衰嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。

綜上所述，血漿NT-proBNP是一種簡(jiǎn)單、快速、敏感的檢查方法，在心源性與肺源性呼吸困難中鑒別具有重要意義，可迅速、準(zhǔn)確對(duì)病情做出相應(yīng)判斷及指導(dǎo)治療，是呼吸困難患者非常必要的一項(xiàng)檢查，值得推廣。

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（收稿日期：2015-10-13）