胡志堅(jiān)

門(mén)診處方審核干預(yù)系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

胡志堅(jiān)

門(mén)診處方審核干預(yù)系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的重要組成部分，對(duì)確保合理用藥、規(guī)范用藥，提高合理用藥水平有重要意義。本文介紹了系統(tǒng)的建設(shè)背景意義、系統(tǒng)需求、系統(tǒng)功能及流程，并對(duì)系統(tǒng)建設(shè)及應(yīng)用過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行了探討。

處方審核干預(yù)；信息系統(tǒng)；合理用藥

合理用藥，從理論上講是要求充分發(fā)揮藥物療效而避免或減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)[1］，而由于現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展，新藥層出不窮，大大增加了醫(yī)務(wù)人員正確使用藥物的難度，相關(guān)藥源性疾病也日益增多，原因主要有藥品質(zhì)量、藥品不良反應(yīng)、不合理用藥、醫(yī)療錯(cuò)誤等。由于臨床醫(yī)師、藥師時(shí)間精力有限，無(wú)法再短時(shí)間內(nèi)瀏覽所有病歷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的問(wèn)題[2］，特別對(duì)年門(mén)診量200多萬(wàn)人次的大型三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，即要實(shí)時(shí)審核減少患者等待時(shí)間，又要保持準(zhǔn)確避免錯(cuò)誤率，對(duì)藥師來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。為此我們決定引入了門(mén)診處方審核干預(yù)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師用藥進(jìn)行提示，輔助藥師進(jìn)行處方審核，較好地預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)合理用藥水平的提高[3］。

項(xiàng)目開(kāi)始之初，我們引入某公司合理用藥軟件（PASS）來(lái)輔助臨床進(jìn)行處方審核工作，但經(jīng)過(guò)試用我們發(fā)現(xiàn)：該系統(tǒng)為第三方公司設(shè)計(jì)維護(hù)，醫(yī)院無(wú)法根據(jù)自身管理要求進(jìn)行客戶化修改，也無(wú)法對(duì)用藥規(guī)則進(jìn)行維護(hù)，同時(shí)由于缺少全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的藥品代碼系統(tǒng)接口只能通過(guò)藥品名稱進(jìn)行匹配準(zhǔn)確度無(wú)法完全保證且運(yùn)行效率較低，我們?cè)谂R床藥師、醫(yī)師的幫助下，獨(dú)立在HIS系統(tǒng)中設(shè)計(jì)完成了門(mén)診處方審核干預(yù)子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)HIS與PASS無(wú)縫對(duì)接與數(shù)據(jù)完全共享，并取得了良好的運(yùn)行效果。

1　系統(tǒng)介紹

為減少處方差錯(cuò)，降低由問(wèn)題處方引起的退藥退款的發(fā)生率，避免醫(yī)療糾紛，我們規(guī)定藥品處方須經(jīng)藥師審核通過(guò)后患者方可繳費(fèi)取藥[4-5］。現(xiàn)有門(mén)診取藥流程為：醫(yī)生開(kāi)電子處方，然后由臨床藥師對(duì)處方進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，有問(wèn)題的處方須及時(shí)退回醫(yī)師處修改，審核通過(guò)后患者去自助機(jī)或收費(fèi)處進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算完成自動(dòng)進(jìn)行排隊(duì)并提醒患者取號(hào)的窗口號(hào)與排隊(duì)號(hào)，藥房按順序調(diào)劑、叫號(hào)通知患者取藥。

藥品審核不僅要求具備深厚的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、基本醫(yī)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，熟悉相關(guān)法律法規(guī)，還需根據(jù)臨床實(shí)際情況，對(duì)患者的自身狀況、疾病史、過(guò)敏史、用藥史、臨床的實(shí)際病情進(jìn)展、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等具體問(wèn)題具體分析[6］。如果不結(jié)合實(shí)際病情，過(guò)分地依靠審方軟件，只會(huì)讓藥品審核工作的陷入被動(dòng)局面，我們?cè)谙到y(tǒng)設(shè)計(jì)之初就將其定位于為醫(yī)師、藥師提供決策支持，它并不能完全替代人力。該系統(tǒng)主要是對(duì)處方中的藥品與該藥品使用規(guī)則存在沖突或矛盾之處給出提示，幫助藥師快速定位問(wèn)題處方，提高處方審核干預(yù)的準(zhǔn)確率與工作效率[7］。系統(tǒng)系自主研發(fā)，由三個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成：藥品知識(shí)庫(kù)子系統(tǒng)、醫(yī)師開(kāi)方審核提示子系統(tǒng)、藥師處方審核干預(yù)子系統(tǒng)，分別嵌入到藥庫(kù)系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生系統(tǒng)、門(mén)診藥房系統(tǒng)之中。

1.1藥品知識(shí)庫(kù)

圖1　藥品知識(shí)庫(kù)界面

藥品知識(shí)庫(kù)是藥品審核干預(yù)的基礎(chǔ)，它的完備與否直接關(guān)系到審核干預(yù)的效率與準(zhǔn)確度，如圖1所示。經(jīng)過(guò)與臨床溝通我們總結(jié)了從以下幾方面構(gòu)建藥品知識(shí)庫(kù)。（1）藥品屬性：由藥師將藥品說(shuō)明書(shū)掃描上傳并維護(hù)，包含藥品基本信息、說(shuō)明書(shū)供臨床查閱；（2）藥品適應(yīng)證：由合理適應(yīng)證與禁忌證組成，當(dāng)處方診斷不包含在合理適應(yīng)癥之內(nèi)或者處方診斷包含在禁忌證范圍之內(nèi)時(shí)，根據(jù)相關(guān)判斷依據(jù)給予醫(yī)師、藥師相應(yīng)等級(jí)的提示，為提高維護(hù)效率我們不采用ICD編號(hào)而采用疾病名稱是否包含相應(yīng)字符作為匹配依據(jù)。如藥品氟康唑注射液主要用于真菌感染等，但不適用于孕婦、過(guò)敏患者等，所以當(dāng)診斷中不包含在維護(hù)好的真菌感染等的合理適應(yīng)證范圍內(nèi)或者包含懷孕過(guò)敏診斷將給予提示；（3）年齡與性別：由用藥年齡與用藥性別組成，當(dāng)處方對(duì)應(yīng)患者的年齡或性別在相應(yīng)的維護(hù)范圍內(nèi)給予醫(yī)師、藥師相應(yīng)等級(jí)的提示。如藥品比卡魯胺片主要用于晚期前列腺癌的治，所以當(dāng)患者為小孩或婦女時(shí)應(yīng)給予提示；（4）給藥途徑：由合理給藥途徑與禁忌給藥途徑組成，當(dāng)處方的給藥途徑不包含在合理給藥途徑中或包含在禁忌給藥途徑中給予醫(yī)師相應(yīng)等級(jí)的提示。如藥品阿奇霉素干混懸劑主要用于治療呼吸道及生殖道感染，給藥途徑為口服，當(dāng)處方給藥途徑為肌注、靜滴、靜推時(shí)應(yīng)給予提示；（5）藥品用法：某些藥品只能按特定用法，當(dāng)處方的藥品用法不包含在維護(hù)好的藥品用法中給予醫(yī)師、藥師相應(yīng)等級(jí)的提示。如藥品阿奇霉素干混懸劑說(shuō)明書(shū)規(guī)定每日口服藥1次，如醫(yī)生開(kāi)具的藥品用法大于1次應(yīng)給予提示；（6）藥品用量：某些藥品對(duì)不同年齡規(guī)定了不同的用量范圍，如藥品鹽酸布桂嗪片成人每次30～60 mg，一日90～180 mg；小兒每次1 mg/kg；當(dāng)藥品處方的患者年齡與用藥劑量不在維護(hù)好的范圍之內(nèi)時(shí)給予提示；（7）藥物相互作用及配合禁忌：包含具體藥品之間的配伍禁忌還有與某類藥品之間的配伍禁忌。如藥品鹽酸胺碘酮注射液與具體藥品鹽酸索他洛爾片、循環(huán)系統(tǒng)藥物存在禁忌，當(dāng)處方中同時(shí)包含這些藥品時(shí)應(yīng)給予提示；（8）重復(fù)用藥：某些藥品中包含相同的成分，當(dāng)在處方中同時(shí)包含這些藥品時(shí)可能造成重復(fù)用藥，如感冒清與康必得均含對(duì)乙酰氨基酚，若兩者同用將造成重復(fù)用藥，所以當(dāng)兩者聯(lián)用時(shí)應(yīng)給予提示；（9）用藥天數(shù)：某些藥品有規(guī)定用藥天數(shù)，如藥品鹽酸昂丹司瓊片規(guī)定用藥天數(shù)不超過(guò)5天，但處方中天數(shù)超過(guò)五天時(shí)應(yīng)給予提示；（10）注射用藥：某些藥品規(guī)定了藥品的溶媒與深度，如藥品鹽酸胺碘酮注射液由于藥學(xué)原因，500 m l中少于2安瓿注射液的濃度不宜使用。僅用等滲葡萄糖溶液配制。因而當(dāng)其與其他溶媒一起使用且濃度不合要求時(shí)應(yīng)給予提示。

上述干預(yù)等級(jí)分為4個(gè)等級(jí)：提醒（可能存在風(fēng)險(xiǎn)，黃燈提示）、關(guān)注（存在風(fēng)險(xiǎn)，較輕微的不合理情況，橙色提示）、高度關(guān)注（較高風(fēng)險(xiǎn)，如明確無(wú)適應(yīng)癥等，紅色提示）、禁忌（極高風(fēng)險(xiǎn)，如禁用、配伍禁忌等范疇，黑框加粗提示）。

1.2醫(yī)師開(kāi)方審核提示子系統(tǒng)

根據(jù)我院歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[5］明顯是處方錄入錯(cuò)誤的問(wèn)題處方占總處方數(shù)的1%，占問(wèn)題處方數(shù)的79%。這類錯(cuò)誤發(fā)生率高，只要醫(yī)師稍加注意或系統(tǒng)給予提示就能提高工作效率與用藥安全性。為此我們開(kāi)發(fā)了醫(yī)師開(kāi)方審核提示子系統(tǒng)，醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)可查閱藥師維護(hù)的藥品信息，同時(shí)在保存的時(shí)候?qū)徍颂崾咀酉到y(tǒng)自動(dòng)運(yùn)行，依據(jù)藥師維護(hù)好的知識(shí)庫(kù)進(jìn)行合法性判斷，并給予相應(yīng)級(jí)別的提示，醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、藥品說(shuō)明書(shū)、患者病情等來(lái)判斷該用藥是否合理并決定提交還是修改處方，同時(shí)系統(tǒng)提供備注功能供醫(yī)生填寫(xiě)該藥品的使用相關(guān)說(shuō)明[8］。通過(guò)該子系統(tǒng)能將不合理的處方在源頭上加以遏制，提高工作效率，避免差錯(cuò)，減少患者等待時(shí)間。

1.3藥師處方審核干預(yù)子系統(tǒng)

在醫(yī)師將處方保存并就診結(jié)束之后，藥師可在審核干預(yù)子系統(tǒng)中查看到相應(yīng)處方信息，藥師點(diǎn)選相應(yīng)處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將患者的相關(guān)信息與知識(shí)庫(kù)進(jìn)行匹配，并給予藥師相應(yīng)的提示，具體如圖2所示。

圖2　藥房處方審核干預(yù)界面

2　小結(jié)

通過(guò)統(tǒng)計(jì)我們發(fā)現(xiàn)，在門(mén)診處方審核干預(yù)系統(tǒng)應(yīng)用前，不合理處方占比前5種為給藥途徑錯(cuò)誤占58.7%，用法用量錯(cuò)誤占20.8%，藥品相互作用占7.4%，重復(fù)用藥占7.4%，配伍禁忌占3.7%。采用處方審核系統(tǒng)后，5級(jí)以上總錯(cuò)誤警示例次從2012年10月的269次，下降到2015年8月的5次，下降率為98.1%。其中，影響最大的給藥途徑錯(cuò)誤和用法用量錯(cuò)誤分別降至0.8%和1.2%，大大提高了門(mén)急診的處方質(zhì)量。

降低門(mén)急診抗菌藥物處方不合格率；我們通過(guò)系統(tǒng)控制，使門(mén)急診抗菌藥物處方不合格率持續(xù)下降，從2013年1月的4.0% （501張/12 527張）下降到2015年8月的0.7%（95張/14 160張），目前基本保持在1%以下，門(mén)急診抗菌藥物使用更加合理。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院門(mén)診處方審核干預(yù)系統(tǒng)于2015年開(kāi)始運(yùn)行它規(guī)范了醫(yī)師的處方行為，提高了處方質(zhì)量，促進(jìn)了合理安全用藥，受到了臨床的歡迎，但在與LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)結(jié)合，建立完整的處方點(diǎn)評(píng)功能等方面還存在著改進(jìn)空間，需要繼續(xù)努力。

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The Construction and Application of Outpatient Prescription Audit Intervention System

HU Zhijian Information Management Department， Union Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou Fujian 350001， China

Outpatient prescription checking and intervention systemis an important part of hospital information system. It is important to ensure the rational use of drugs. This paper introduces the background and signif cance of the system construction， system requirements， system functions and processes， and the system construction and application of the existing problems in the process are discussed.

Prescription checking and intervention， Hospital information system， Rational drug use

R 195

A

1674-9308（2016）25-0022-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.012

2014年福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題，項(xiàng)目編號(hào)：2014-CX-R 8

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院信息管理處，福建 福州350001