于海嬌 吳迪

[摘要] 目的 比較靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉與瑞芬太尼和七氟醚靜吸復合麻醉兩種方式的麻醉患者術中知曉和術后恢復情況。 方法 選擇2015年6～9月首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院麻醉科行擇期手術的全麻患者共86例，ASA Ⅰ～Ⅱ級。采用完全隨機化分組方法將其分為兩組，靶控輸注全憑靜脈麻醉組（TCI組）和靜吸復合麻醉組（DF組），各43例。TCI組麻醉維持采用靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚，DF組麻醉維持采用靶控輸注瑞芬太尼及輔用七氟烷吸入。兩組均監(jiān)測腦電雙頻指數（BIS），使術中BIS值維持在40～60。觀察誘導前、手術開始30 min、術后1 h、術后2 h血流動力學指標（包括無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度）；觀察患者術中知曉發(fā)生情況；觀察術后患者自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間；觀察拔管即刻、離開PACU、拔管后1 h、拔管后3 h時警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 兩組患者血流動力學指標血壓、心率、血氧飽和度在誘導前、手術開始30 min、術后1 h、術后2 h各時間點比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）；兩組患者均未發(fā)生術中知曉；TCI組呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均早于DF組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；OAA/S評分：拔管即刻、離開PACU、拔管后1 h時TCI組高于DF組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），拔管后3 h時兩組比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。兩組術后不良反應發(fā)生情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 在BIS監(jiān)測下，兩種麻醉方法中患者血流動力學均很平穩(wěn)，均未發(fā)生術中知曉，但靶控輸注瑞芬太尼加丙泊酚較瑞芬太尼輔用七氟烷吸入靜吸復合麻醉術后恢復更好。靶控輸注全憑靜脈麻醉的研究為臨床麻醉方法提供了一個新的選擇。

[關鍵詞] 術中知曉；靶控輸注全憑靜脈麻醉；靜-吸復合麻醉；瑞芬太尼；丙泊酚；七氟烷

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0068-05

Department of Anesthesiology， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To compare intraoperative awareness and postoperative recovery with target control infusion Remifentanil and Propofol total intravenous anesthesia and intravenous-inhaltion combined anesthesia of Remifentanil and Sevoflurane. Methods From June to September 2015， 86 cases of patients with anesthesia underwent elective surgery in Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University were selected as objects， ASA Ⅰ-Ⅱ grade. They were randomly divided into two groups by simple randomization method， target-controlled infusion total intravenous anesthesia group （TCI group） and inhalation anesthesia group （DF group）， 43 cases in each group. Patients in the TCI group were given target-controlled infusion with Remifentanil and Propofol， patients in the DF group were given anesthesia maintained with target-controlled infusion continuous pump Remifentanil and accessories with Sevoflurane inhalation. Hemodynamic parameters including blood pressure， heart rate， pulse oximetry were observed before induction of anesthesia， surgery began 30 min， 1， 2 h after the end of surgery； the incidence of intraoperative awareness in the patients was observed； recovery time of spontaneous breathing， eye opening and call time， extubation time. Extubation alertness / sedation （OAA/S） score situation was observed at extubation immediately， leaving the PACU， 1 h after extubation， 3 h after extubation， and complications after surgery in patients were observed. Results Blood pressure， heart rate， oxygen saturation in each time point before induction of anesthesia， surgery began 30 min， 1， 2 h after the end of surgery in TCI group and DF group were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. There was no case of intraoperative awareness in the two groups. Recovery time of spontaneous breathing， eye opening and call time， extubation time in TCI group was earlier than that of DF group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； extubation （OAA/S） score was higher than that of DF group at extubation immediately， leaving the PACU， 1 h after extubation， 3 h after extubation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but at 3 h after extubation， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. There was no significant difference about the incidence of postoperative adverse reaction in the two groups （P > 0.05）. Conclusion Under BIS monitored the results of hemodynamic parameters are very steady， no intraoperative awareness occurred in both anesthesia methods， but compared with intravenous-inhaltion combined anesthesia of Remifentanil and Sevoflurane， the incidence of intraoperative awareness in target control infusion Remifentanil and Propofol total intravenous anesthesia are lower. Study of total intravenous anesthesia of target controlled infusion method is a new choice for clinical anesthesia.

[Key words] Intraoperative awareness； Target controlled infusion/total intravenous anesthesia； Intravenous-inhalation anesthesia； Remifentanil； Propofol； Sevoflurane

長時間以來臨床上所使用的靜脈麻醉控制性能差，藥物易蓄積，不易判斷麻醉深度，故應用較少。但自從20世紀60年代開始隨著短效麻醉藥的產生，全憑靜脈麻醉得到了較快的發(fā)展，且控制性能好，已成為術中較常見的麻醉方式。為研究不同麻醉下患者術中知曉及術后恢復情況，筆者對首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院麻醉科（以下簡稱“我院”）手術時全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉進行了對比研究?，F將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6～9月我院行擇期手術的全麻患者86例，ASA Ⅰ～Ⅱ級。手術包括胸外、普外、骨科、婦科。采用完全隨機化分組方法隨機將患者分為兩組，靶控輸注全憑靜脈麻醉組（TCI組）和靜吸復合麻醉組（DF組），各43例。排除標準：有精神、神經疾病史患者；長期服用和濫用安定和阿片類藥物的患者；有氣道梗阻、嚴重心肺功能異常的患者。兩組患者對麻醉方式均知情同意并簽署了知情同意書，本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會的要求。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)禁食，常規(guī)心電監(jiān)測和吸氧。TCI組麻醉方法：采用靶控輸注丙泊酚（商品名：靜安，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，進口分裝批準文號：國藥準字H20120376）和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）靜脈麻醉，丙泊酚（1.5 mg/kg）、瑞芬太尼（2.0 μg/kg）、維庫溴銨（0.15 mg/kg）靜注麻醉誘導，進行氣管插管，氣管插管后行呼吸機正壓通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率10～16 次/min。麻醉維持期采用丙泊酚（靶濃度為3～4 μg/mL）、瑞芬太尼（靶濃度為3～5 ng/mL）靶控輸注，并根據麻醉深度來調控二者的靶濃度，維庫溴銨0.15 mg/（kg·min）靶控泵（德國費森尤斯注射泵）間斷泵入以維持肌松。關閉切口時逐步下調丙泊酚濃度，術畢停止輸注，術畢0.5 h后停止輸注瑞芬太尼。DF組麻醉方法：靜吸復合麻醉開始時采用丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2.0 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導。設置的呼吸參數同TCI組，并行氣管插管，氣管插管后行呼吸機正壓通氣；麻醉維持期持續(xù)吸入2%～3%的七氟烷3 L/min，同時持續(xù)靜注丙泊酚2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼2.0 μg/（kg·min），術中間斷給予患者維庫溴銨以維持肌松；術畢前10 min停用七氟醚吸入，前5 min停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。插管成功后兩組患者均監(jiān)測腦電雙頻指數（BIS），使術中BIS值維持在40～60，并根據術中監(jiān)測結果適當調整給藥濃度或輸液速度，以維持適當的麻醉深度。兩組患者均在意識清楚、呼之睜眼、呼吸平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定后拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

①誘導前、手術開始30 min、術后1 h、術后2 h血流動力學指標（包括無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度）。②觀察患者術中知曉情況：兩組患者均于術后第1天和第8天兩個時間段隨訪，術后調查術中知曉用國際通用[1]的5句話（在入睡前你所記得的最后一件事是什么？在醒來時你所記得的第一件事是什么？在這二者之間你還記得什么？在術中你做過夢嗎？有關這次手術你感覺最差的是什么？）。③記錄患者術后自主呼吸恢復時間、術后蘇醒時間、術后拔管（氣管導管）時間。④警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分情況，主要用來觀察患者的意識恢復情況[2]：觀察拔管即刻、離開麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）、拔管后1 h、拔管后3 h時患者OAA/S評分情況。OAA/S評分采用5分制進行評分，5分：對患者呼喊名字反應迅速，完全清醒；4分：對患者呼喊名字反應遲鈍，語速較慢；3分：僅在大聲呼喚后有反應，言語不清，目光呆滯；2分：對其輕推或輕拍才能反應，但語言不清難辨；1分：昏睡狀態(tài)，無反應。⑤術后不良反應（惡心嘔吐、煩躁、血氧飽和度下降、疼痛）發(fā)生情況。患者清醒、定向力恢復時采用語言模擬疼痛評分（VRS）法[3]對患者術后疼痛進行判定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數、身高、手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學情況比較

兩組患者誘導前、手術開始30 min、術后1 h、術后2 h，血壓、心率、血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術中知曉和術后恢復情況比較

兩組術中知曉發(fā)生例數均為0例。TCI組呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均早于DF組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；OAA/S評分：拔管即刻、離開PACU、拔管后1 h時TCI組高于DF組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），拔管后3 h時兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3～4。

2.4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者術后發(fā)生惡心嘔吐均為2例，均未發(fā)生煩躁、血氧飽和度下降，兩組術后不良反應發(fā)生情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后患者均使用鎮(zhèn)痛泵，發(fā)生疼痛的患者均給予了止痛藥物進行治療。

3 討論

研究認為，理想的麻醉方法應鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完善，術中無知曉，有效抑制應激反應且對循環(huán)抑制輕，術后蘇醒迅速、無呼吸抑制等[4-5]。近年來，靶控輸注全憑靜脈麻醉系統是以藥代學和藥效學為基礎通過調節(jié)目標藥物濃度來控制麻醉深度的一種給藥方法。其應用簡便、給藥精確、可控性比較好，且與吸入麻醉比較，本系統給藥不經過呼吸道且無環(huán)境污染，因此逐漸被應用到臨床麻醉中。麻醉藥瑞芬太尼是一種強效、超短效阿片樣受體激動劑，具有起效迅速、消失極快無蓄積等特點，其阿片樣作用不需要藥物逆轉，因此能克服芬太尼和阿芬太尼產生的術后恢復期呼吸抑制等不良反應，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼和阿芬太尼[6-7]。丙泊酚具有起效快速、用后無蓄積、患者蘇醒完全等特點[8]。有研究表明，瑞芬太尼和丙泊酚聯用對手術患者來說是一種理想的靶控輸液麻醉方法[9]。本研究中筆者對靶控輸液麻醉與靜吸復合麻醉兩種方法進行了比較，結果發(fā)現，兩種麻醉方法下患者的血流動力學均很穩(wěn)定，差異無統計學意義（P > 0.05）。本研究中兩組患者均采用BIS進行監(jiān)測，可全程監(jiān)測兩組血液動力學指標，并根據術中監(jiān)測結果適當調整給藥濃度或輸液速度，因此可以維持適當的麻醉深度和血流動力學穩(wěn)定。而平穩(wěn)的血流動力學可為臨床麻醉的實施提供安全保障，同時也是減少患者麻醉術中知曉的前提[10]。本研究結果顯示，兩組患者均無術中知曉的發(fā)生，提示了在BIS監(jiān)測下可使患者血壓、心率保持平穩(wěn)，彌補麻醉藥物在大腦皮質組織內濃度的維持程度或階段性不足，進一步減少術中知曉發(fā)生。與有關文獻研究相一致[11-14]。

本研究結果還發(fā)現，TCI組呼吸恢復時間、喚醒時間、拔管時間均早于DF組，這主要是因為瑞芬太尼的代謝和消除迅速，不受肝腎功能的影響，尤其是消除不是體內再分布而是快速清除體內，因此，長時間輸注無蓄積，不受輸入時間影響，且時-量半衰期與時間無關，不隨時間延長而延長，瑞芬太尼配伍短效麻醉藥丙泊酚靶控輸注靜脈麻醉在手術結束后能在數分鐘內快速消除，而有關研究結果顯示，為了達到手術過程中的BIS，使用七氟烷的患者在停藥時需吸入相對更高的濃度[15-16]。因此與吸入七氟烷麻醉比較，持續(xù)靶控泵靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚能更靈敏地控制二者的血藥濃度，對呼吸系統及其血液循環(huán)影響更小，麻醉過程更加平穩(wěn)，可有效防止患者對手術過程中的刺激產生應激反應，停藥后患者術后呼吸恢復更快、蘇醒更早，更有利于早日拔管，且術后意識恢復也更快。與有關文獻相一致[17-21]。北美多中心研究顯示，瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈麻醉停藥后患者3～11 min內自主呼吸恢復，12 min后拔管[22]。本研究結果顯示兩組蘇醒時間均在20 min之內，表明患者尚未產生蘇醒延遲，因此兩種方法均可有效應用到中老年患者中。兩組患者術后均未出現煩躁，可能與手術時間短、BIS的監(jiān)測及麻醉藥的殘余作用和蘇醒完全有關，但也不能排除可以與患者對應激反應能力降低有關，需進一步對上述可能因素進行觀察分析。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，但均出現了術后惡心嘔吐反應，結果提示患者在術后尚需給予合適劑量的止嘔藥，針對疼痛兩組患者均及時使用了鎮(zhèn)痛泵給藥處理。

總之，在BIS監(jiān)測下，兩組患者均未發(fā)生術中知曉，兩種麻醉方法血流動力學均很平穩(wěn)，靶控輸注較瑞芬太尼輔用靜吸復合麻醉術后恢復更好，術后不良反應無差異。靶控輸注全憑靜脈麻醉的研究為臨床麻醉方法提供了一個新的選擇。

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（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：任 念）