陳麗 王玲 石磊 李華

[摘要] 目的 探討子宮壓縮性縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血治療中的安全性。 方法 選擇2010年1月～2014年12月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科行剖宮術(shù)并發(fā)生產(chǎn)后大出血的30例患者為研究對象，所有患者均在給予縮宮素、按摩子宮等對癥處理無效后給予子宮壓縮性縫合術(shù)治療，將其設(shè)為觀察組。選擇同期于我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦30例為對照組，所有患者均順利完成剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未發(fā)生大出血。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d分別檢測患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（N）、血紅蛋白（Hb）水平；術(shù)后7 d、42 d、3個月采用B超及術(shù)后42 d采用宮腔鏡檢查了解患者的子宮恢復(fù)情況；隨訪觀察患者產(chǎn)后月經(jīng)、妊娠情況及妊娠結(jié)局。 結(jié)果 術(shù)后3 d，兩組患者CRP、WBC、N均較術(shù)前升高（P < 0.05），術(shù)后7 d明顯降低，與術(shù)后3 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），而與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。手術(shù)前后，對照組患者Hb水平無明顯變化（P > 0.05）；術(shù)后3、7 d觀察組患者Hb水平均較對照組及本組治療前明顯降低（P < 0.05或P < 0.01）；術(shù)后7 d觀察組患者的Hb水平逐漸恢復(fù)，較術(shù)后3 d明顯升高（P < 0.05）。所有患者均于產(chǎn)后2～7周惡露干凈，產(chǎn)后B超及宮腔鏡檢查顯示子宮恢復(fù)良好，無宮腔粘連、縫線殘留、子宮局部壞死。產(chǎn)后3～15個月恢復(fù)月經(jīng)，兩組均有1例患者發(fā)生痛經(jīng)，經(jīng)量及周期均正常。產(chǎn)后兩組均有患者再次妊娠，均妊娠至足月后行剖宮產(chǎn)術(shù)順利分娩。 結(jié)論 子宮壓縮性縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后大出血治療中效果顯著，術(shù)后子宮恢復(fù)好，并發(fā)癥發(fā)生少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮壓縮性縫合術(shù)；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；安全性

[中圖分類號] R719.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0124-04

[Abstract] Objective To explore the security of uterine compression sutures technique in the treatment of postpartum hemorrhage. Methods From January 2010 to December 2014， 30 patients with postpartum hemorrhage after cesarean section in Jiangjin Center Hospital of Chongqing （"our hospital" for short） were chosen as the observation group， all the patients were given the uterine compression sutures technique after the treatment of symptomatic treatment of oxytocin， massage womb， and had no effect. In the same period， 30 patients with cesarean section in our hospital were selected as the control group， all the patients were given successful cesarean section and without intraoperative bleeding. Before and 3， 7 d after operation， levels of serum hypersensitive C-reactive protein （CRP）， hemoglobin （Hb）， neutrophils， white blood cell （WBC） of patients were detected respectively； ultrasound of 7 d， 42 d， 3 months after operation and hysteroscopy of 42 d after operation were used to check the uterine recovery of patients； postpartum menstruation， pregnancy and pregnancy outcome of patients were observed in follow-up. Results 3 d after operation， levels of CRP， WBC， neutrophils of the two groups were elevated， compared with those before operation （P < 0.05）， and significantly reduced 7 d after operation， compared with the postoperative 3 d， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）， and compared with the preoperative， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Before and after operation， Hb of the control group had no significant changes （P > 0.05）； 3， 7 d after operation， Hb of the observation group was significantly decreased compared with the control group and before operation （P < 0.05 or P < 0.01）； 7 d after operation， level of Hb in the observation group was gradually restored， increased significantly compared with 3 d after operation （P < 0.05）. Lochia of all patients was cleaned 2-7 weeks after operation， postpartum ultrasound and hysteroscopy examination showed that uterine recovery well， no local necrosis， intrauterine adhesions， suture residue， uterus partial necrosis. Menstruation recovery at 3-15 months after operation， both two groups had one patient with dysmenorrhea， the quantity and cycle were normal. There were pregnant patients in both two groups after operation， and delivery successfully by cesarean section. Conclusion Uterine compression sutures technique is effective in the treatment of postpartum hemorrhage during cesarean section， well recover postoperative uterine， less complications， high safety， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Uterine compression sutures technique； Cesarean section； Postpartum hemorrhage； Security

改善孕產(chǎn)婦健康是2000年聯(lián)合國千年峰會時國際社會通過的8個千年發(fā)展目標(biāo)之一。孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)社會進步和經(jīng)濟發(fā)展的敏感指標(biāo)，據(jù)估計，世界范圍內(nèi)，每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血，每4分鐘有1例孕產(chǎn)婦死亡，2005年產(chǎn)后出血占全世界孕產(chǎn)婦死因的25%，位居首位[1]。同樣，產(chǎn)后出血也是我國孕產(chǎn)婦的第一死因，宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70%～75%[2]，因此針對該因素采取積極有效的處理措施對搶救產(chǎn)婦的生命，降低各種并發(fā)癥顯得非常重要。目前最常用的治療方法是促子宮收縮的藥物治療、子宮按摩、紗布填塞、水囊壓迫、結(jié)扎子宮血管等處理[3-5]，此類方法較為傳統(tǒng)，也曾取得了較好的治療效果，然而對于嚴(yán)重出血者較為棘手，仍需要動脈栓塞介入治療，甚至切除子宮。隨著醫(yī)技水平的提高，手術(shù)治療逐步成為了剖宮產(chǎn)后大出血的重要處理方法，如B-Lynch縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)等壓縮性縫合術(shù)，對于其治療效果，國內(nèi)外報道不一[6-11]。關(guān)于該類縫合技術(shù)的安全性的隨機對照研究鮮有報道，且關(guān)于術(shù)后生育功能的長期隨訪及月經(jīng)恢復(fù)情況的研究也極為少見。近年來，重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）也將子宮壓縮性縫合術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后大出血患者，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月因各種原因于我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)且發(fā)生產(chǎn)后大出血的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依照2009美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“產(chǎn)后出血處理指南”中所設(shè)定的，產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道分娩后失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)術(shù)后失血量超過1000 mL；②應(yīng)用縮宮素、子宮按摩后無效；③患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前感染者；②凝血功能異常者；③合并癌癥、腎炎、血液病、重癥肝炎等重大疾病和精神病患者；④經(jīng)過縫合治療但失敗，切除子宮或死亡者；⑤不能堅持治療或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者而未配合完成本研究者。最終納入30例患者，作為觀察組，其中子宮收縮乏力15例，子宮局部明顯出血的宮縮乏力6例，胎盤部分粘連5例，前置胎盤4例。選擇我院同期非產(chǎn)后出血的剖宮產(chǎn)婦30例為對照組，同樣滿足上述排除標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者年齡、孕齡、胎次、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1?；颊呒凹覍倬鶎Σ∏榧爸委煼椒ㄖ橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均順利娩出胎兒，研究組患者于胎兒娩出后5～30 min均發(fā)生了不同程度的產(chǎn)后大出血，立即進行子宮按摩，宮體注射縮宮素20 U，再以縮宮素20 U加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉500 mL中靜脈滴注，觀察15～30 min均未見明顯效果，給予子宮壓縮縫合術(shù)。根據(jù)患者術(shù)中情況及出血原因?qū)ζ溥M行相應(yīng)的縫合方法：

1.2.1 B-Lynch縫合術(shù) 子宮收縮乏力的患者可給予B-Lynch縫合術(shù)：下推膀胱腹膜反折進一步暴露子宮下段，采用1-0強生薇喬線先從右側(cè)子宮切口下緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處進針，經(jīng)宮腔至距離切口上緣2～3 cm子宮內(nèi)側(cè)4 cm出針；然后經(jīng)距離宮角3～4 cm宮底將縫線垂直繞向子宮后壁，于前壁相應(yīng)的位置進針進入宮腔橫向至左側(cè)后壁于右壁相應(yīng)位置進針，出針后將縫線垂直通過宮底至子宮前壁，與右側(cè)相應(yīng)位置分別于左側(cè)子宮切口上、下縫合。收緊兩根縫線，檢查無出血即可打結(jié)，查無出血后逐層關(guān)腹。

1.2.2 改良B-Lynch縫合術(shù) 子宮收縮乏力的患者還可給予B-Lynch縫合術(shù)：將子宮從腹壁切口托出，從子宮前壁切口下緣2～3 cm左側(cè)中外1/3處進針，穿透子宮壁全層至漿膜層外將縫線斜拉向右側(cè)繞過宮底中外1/3轉(zhuǎn)向子宮后壁，于右側(cè)骶韌帶內(nèi)側(cè)相當(dāng)于子宮前壁下段切口水平向下2～3 cm垂直從漿膜外進針至宮腔出針，拉緊縫線平行至左側(cè)相應(yīng)的部位，由宮腔內(nèi)出針穿透子宮切口右側(cè)，同切口左側(cè)對稱相應(yīng)部位出針，助手?jǐn)D壓子宮，術(shù)者緩慢均勻漸進性拉緊縫線至子宮收縮變小后尾部打結(jié)，查無出血后逐層關(guān)腹。

1.2.3 Hayman縫合術(shù) 子宮收縮乏力者還可給予Hayman縫合術(shù)，對于陰道分娩無子宮切口者也適用：下推膀胱腹膜反折進一步暴露子宮下段，從右側(cè)子宮切口下緣2 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處垂直進針，穿過宮腔，然后從子宮后壁相同位置出針，將縫線從后向前拉至宮底部，在助手加壓子宮的同時緩慢收緊縫線后打結(jié)，左側(cè)同法操作，縫扎后的子宮體呈皺縮狀，收縮良好，查無出血后逐層關(guān)腹。

1.2.4 Cho縫合術(shù) 合并子宮局部明顯出血的宮縮乏力給予Cho縫合術(shù)：在子宮出血嚴(yán)重處入選第1個進針點，從子宮前壁到后壁貫穿縫合，在第一個進針點一側(cè)2～3 cm，從子宮后壁到前壁貫穿縫合；在第2個進針點一側(cè)2～3 cm，從子宮前壁到后壁貫穿縫合，同法在第3個進針點一側(cè)2～3 cm，從子宮前壁到后壁貫穿縫合，組成一個方向，然后打結(jié)。若為宮縮乏力則從子宮下段行4～5個縫合；若為胎盤粘連這需要在胎盤剝離面進行2～3個縫合；若系前置胎盤剝離面的出血，在縫合之前需下推膀胱，查無出血后逐層關(guān)腹。

1.2.5 子宮下段拼寫垂直壓迫縫合術(shù) 對于前置胎盤或胎盤粘連引起子宮下段剝離面出血的患者采用該術(shù)式，具體操作方法為：下推膀胱腹膜反折進一步暴露子宮下段，從宮頸內(nèi)口上2～3 cm，右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3 cm處由子宮下段前壁向?qū)m腔進針，然后從子宮下段后壁距離宮頸2～3 cm進針，不穿過子宮后壁，針在子宮后壁肌層當(dāng)中行走，距子宮頸口3～4 cm處出針，出針后，從子宮下段前壁切口下緣2～3 cm由宮腔向外出針，同法左側(cè)縫合，左右兩側(cè)平行，分別打結(jié)，查無出血后逐層關(guān)腹。

術(shù)后密切觀察陰道流血情況，檢測患者生命體征，尤其是體溫的變化，常規(guī)使用宮縮劑及與預(yù)防感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采用免疫比濁法（羅氏P800）檢測患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。②術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采用血液分析儀（邊瑞B(yǎng)C550）檢測患者的血紅蛋白（Hb）、中性粒細(xì)胞（N）、白細(xì)胞（WBC）水平。③術(shù)后7 d、42 d、3個月采用B超（GE-LOG9）測量子宮徑線，了解宮腔有無積液，子宮內(nèi)膜線是否清楚，子宮縫合對應(yīng)部位回聲情況。④術(shù)后42 d了解有無宮腔粘連、縫線殘留、子宮局部壞死。⑤術(shù)后隨訪患者月經(jīng)復(fù)潮時間（從產(chǎn)后第1天算起，至月經(jīng)來潮第1天的時間）、經(jīng)量、周期天數(shù)、痛經(jīng)、再次懷孕時間（此次懷孕距手術(shù)時間）、妊娠結(jié)局。月經(jīng)至少觀察3個周期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血清CRP水平及血液分析結(jié)果比較

術(shù)后3 d，兩組CRP、WBC、N均較術(shù)前升高（P < 0.05），術(shù)后7 d明顯降低，與術(shù)后3 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），而與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。手術(shù)前后，對照組患者Hb水平均無明顯變化（P > 0.05）；術(shù)后3、7 d觀察組患者Hb水平均較對照組及本組治療前明顯降低（P < 0.05或P < 0.01）；術(shù)后7 d觀察組患者的Hb水平逐漸恢復(fù)，較術(shù)后3 d明顯升高（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者近期療效

60例患者均于產(chǎn)后2～7周惡露干凈；產(chǎn)后42 d婦檢及行B超檢查均顯示：子宮復(fù)舊良好，子宮大小正常，子宮內(nèi)膜線清晰。觀察組有2例患者子宮切口見3 mm×3 mm液性暗區(qū)，患者子宮體血運正常，未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后42 d宮腔鏡檢查示：無宮腔粘連、縫線殘留、子宮局部壞死。3～15個月恢復(fù)月經(jīng)。產(chǎn)后至產(chǎn)后1年，對照組1例患者發(fā)生痛經(jīng)，觀察組2例患者痛經(jīng)，經(jīng)量及周期均正常，無貧血、產(chǎn)褥感染、宮腔感染、宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期療效

兩組患者均實現(xiàn)3～36個月的隨訪，平均隨訪時間為（15.41±3.75）個月，隨訪期間對照組4例患者再次懷孕，再次懷孕時間分別為產(chǎn)后14、18、21、22個月，觀察組2例患者再次懷孕，分別于產(chǎn)后15個月和產(chǎn)后23個月，均順利妊娠至足月行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

3 討論

產(chǎn)后出血的發(fā)病因素中最主要是子宮收縮乏力，因此產(chǎn)后出血的一線治療是促縮宮藥物，如縮宮素、麥角新堿、前列腺素，而縮宮素是促進子宮縮收縮的一線藥物。當(dāng)上述治療無效時，為保留子宮或減少失血，不得不實施手術(shù)治療。近年來，子宮壓縮縫合也被我國產(chǎn)科大夫廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后大出血患者，并取得了顯著的療效[12-15]，該法主要適用于因?qū)m縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常導(dǎo)致產(chǎn)后出血，且經(jīng)子宮按摩和藥物治療均無效可能切除子宮的患者。因其操作簡單，費用低廉而得到了廣泛推廣。

B-Lynch縫合術(shù)是英國Miton keynes醫(yī)院于1997年首次報道的一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法，免除了子宮切除，保留了生育能力，是近年來使用的一種處理產(chǎn)后出血的新方法[16]，此法比血管結(jié)扎和子宮切除術(shù)更為簡便、迅速，最重要的是更為安全地保留了生育功能[17-21]。但是由于縫合時需要壓迫子宮肌層、縮小子宮體積，甚至封閉部分子宮體腔，子宮體或腔內(nèi)一定時間會遺留相對較多的縫線，可能會影響機體的炎性反應(yīng)表現(xiàn)。有研究顯示，可通過檢測CRP、血分析及體溫來分析患者機體是否出現(xiàn)了有別于非出血性剖宮產(chǎn)的炎性反應(yīng)[17]。而子宮復(fù)舊、宮腔引流情況可通過B超、宮腔鏡檢查得出客觀的結(jié)論[18-19]，本研究通過臨床表現(xiàn)結(jié)合這些客觀指標(biāo)進行子宮壓縮性縫合術(shù)的安全性的評價。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，兩組CRP、WBC、N均較術(shù)前升高，術(shù)后7 d逐漸降至術(shù)前水平，考慮原因可能為發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)本身延長了分娩時間，加之術(shù)中出血量較多，明顯增大了產(chǎn)后感染的概率[20]。手術(shù)前后對照組Hb水平無明顯變化，術(shù)后3、7 d觀察組患者有一定的貧血現(xiàn)象，考慮為術(shù)中失血較多所致，但術(shù)后Hb水平逐漸回升。所有患者均于產(chǎn)后2～7周惡露干凈，產(chǎn)后B超及宮腔鏡檢查顯示子宮恢復(fù)良好，產(chǎn)后兩組均有患者順利妊娠，且妊娠至足月行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。提示子宮壓縮性縫合術(shù)后患者子宮恢復(fù)良好，且未影響患者再次妊娠。

綜上所述，子宮壓縮性縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)后大出血治療中效果顯著，術(shù)后子宮恢復(fù)好，并發(fā)癥發(fā)生少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-20 本文編輯：任 念）