成向東 劉佳

[摘要] 目的 觀察手法配合針刺及康復訓練治療半月板損傷的臨床療效，總結保守療法在半月板損傷中的治療優(yōu)勢。 方法 收集2012年1月～2015年1月北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院收治的膝關節(jié)半月板損傷患者100例。所有患者均通過手法、針刺及康復訓練綜合治療，于治療前、后采用積分法對癥狀進行評分，分析療效。 結果 手法配合針刺及康復訓練治療膝關節(jié)半月板損傷，經(jīng)2個療程治療后，總有效率為88%。 結論 應用手法配合針刺及康復訓練的非藥物治療方法，對半月板損傷起到了止痛、消腫、改善代謝、增加血液循環(huán)、改善膝關節(jié)功能、促進半月板修復的作用，避免了手術的風險，療效明確。針刺可通經(jīng)活絡，調(diào)理氣血，并有雙向調(diào)節(jié)作用，可促進血液循環(huán)和新陳代謝。手法及康復訓練可松解膝部肌肉的痙攣、增加膝關節(jié)的血液循環(huán)，改善膝關節(jié)功能。

[關鍵詞] 保守療法；手法；針刺；康復訓練；半月板損傷

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0104-05

[Abstract] Objective To investigate curative effect of treating meniscus injury of knee joint by massage in coordination with acupuncture and exercise therapy， and summarize the merits of conservative treatment on meniscus injury of knee joint. Methods From January 2012 to January 2015， in Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing， 100 patients with meniscus injury of knee joint treated with massage combined with acupuncture and exercise therapy were selected. The pre-therapy and post-treatment symptoms were evaluated by accumulating points. The curative effect of treatment was analyzed and the mechanism was discussed after that. Results After 2 sessions massage in coordination with acupuncture and exercise therapy， the overall response rate was 88%. Conclusion The integrated conservative treatment combined massage with acupuncture and exercise therapy can avoid the risk of surgery， relieve pain and swollen， improve metabolism， blood circulation， and the function of knee joint， these can accelerate the recovery process. Acupuncture can clear and activate the channels and collaterals， harmonize Qi and blood， regulate it bi-directionally， stimulate blood circulation， and enhance metabolism. Massage and exercise therapy can relieve muscle cramp of knee， and improve blood circulation and the function of knee joint.

[Key words] Conservative treatment； Massage； Acupuncture； Exercise therapy； Meniscus injury of knee joint

膝關節(jié)半月板損傷是一種較為常見的膝部損傷。半月板是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構之一，具有承重、潤滑關節(jié)、緩沖震蕩等功能。半月板損傷后往往會出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、功能受限、腫脹、彈響、交鎖等癥狀。北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用保守療法手法配合針刺及康復訓練進行治療，其優(yōu)點是：無創(chuàng)傷，恢復速度快，可以在較短時間內(nèi)進行康復訓練，可以快速改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，容易被患者接受并采納，現(xiàn)將一些治療經(jīng)驗和體會總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年1月我院門診收治的膝關節(jié)半月板損傷患者100例，其中男52例，女48例，年齡18～53歲，平均（35.5±0.1）歲；損傷半月板共102個，其中左膝65例，右膝37例，2例為左右膝均損傷，外側半月板損傷76例，內(nèi)側26例；病程10 h～13年2個月，隨訪時間均為1年以上；患者職業(yè)：運動員46例，干部25例，工人10例，農(nóng)民12例，學生3例，其他4例，運動員多見于籃球、體操、足球、鐵餅、排球等項目；受傷原因：急性外傷76例，慢性勞損24例；損傷機制：外翻伸屈膝致傷46例，內(nèi)翻伸屈膝致傷36例，姿勢不當18例；并發(fā)癥：創(chuàng)傷性滑膜炎20例，退行性骨關節(jié)炎18例，內(nèi)外側副韌帶和交叉韌帶撕裂18例，滑膜皺襞綜合征12例，脂肪墊損傷9例，其他23例。所有病例均符合《外科學》[1]第7版關于半月板損傷的癥狀、體征的臨床診斷標準。所有患者均行膝關節(jié)常規(guī)X線正、側、軸位片、MRI檢查，半月板損傷征陽性率為100%。所有患者均無其他嚴重的合并損傷；無股骨髁或脛骨平臺骨折；無交叉韌帶斷裂等，傷前無膝關節(jié)其他病史，如膝內(nèi)外翻畸形，膝關節(jié)結核，嚴重骨質(zhì)疏松等[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 固定方法

急性期可用夾板或石膏固定膝關節(jié)于休息位，并鼓勵患者同時進行下肢肌肉的主動收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。固定4～6周。去除固定后，可指導進行膝關節(jié)的伸屈活動和步行鍛煉。半月板邊緣型損傷的大部分可以自愈。

1.2.2 手法治療

患者仰臥位，下肢伸直放松，術者站在患者患側。先在髕骨周圍往返推揉十幾遍，再在損傷的內(nèi)側或外側關節(jié)間隙尋找壓痛點和酸脹點，抓住重點，持續(xù)用揉法、滾法、拇指推法施治，使局部有溫熱感，再在股四頭肌用滾法、按揉法、拿捏法，手法宜深沉而緩和，往返3遍。以近端取穴位為主，取雙膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、曲泉、陽關等穴，點穴治療。再用擦法施治于髕骨周圍與關節(jié)間隙，以溫熱感為度。以輕巧柔和的手法旋轉小腿，患者屈膝屈髖90°，術者一手握患腿踝部，另一手掌托患腿腘窩處，拇指、中指分別置于內(nèi)外關節(jié)間隙，旋轉小腿，托腘窩上提，拇指中指配合捏擠關節(jié)間隙，旋轉的次數(shù)可隨治療次數(shù)與患者耐受程度而增加，然后盡量使患腿屈膝屈髖，再伸直下肢，反復3次，隨后用輕柔的手法揉膝關節(jié)周圍數(shù)遍，以解除手法后之不適[3]。然后患者俯臥位，下肢伸直放松，術者站于患者患側。先在患膝腘窩及兩側用掌根滾法，手法宜深沉而緩和，以局部有溫熱感為度，隨后捏拿股二頭肌、腓腸肌數(shù)遍，重點彈撥足太陽膀胱經(jīng)及腘窩處。取足太陽膀胱經(jīng)，承扶、殷門、委中、委陽、承山、昆侖等穴點穴，隨后擦腘窩處及兩側，以溫熱感為度[4]。有膝關節(jié)交鎖患者，屬患者正坐床邊，第1助手用雙手固定其大腿下端，第2助手一手握其足踝部，另一手拿住傷肢前足部，兩助手緩緩用力相對拔伸，醫(yī)者半蹲在傷肢外側，一手輕輕握住傷肢小腿下端，另一手握空拳，拳眼在上，囑第2助手輕輕向內(nèi)、外側旋轉小腿，當足尖向上時，醫(yī)者握拳之手的拳眼迅速向上，擊打腘窩部，并同時撤除第1助手，拿小腿之手與第2助手配合用力，將傷膝屈曲，使膝關節(jié)極度屈曲，然后再將傷腿拉直，用捋順、揉、捻法按摩、舒筋。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程[5]。

1.2.3 針刺治療

針刺可以促進已撕裂的半月板修復，無論對急性期損傷還是慢性損傷，針灸均有止痛、消腫、改善代謝、促進血液循環(huán)作用[6]。主穴：內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、曲泉，配穴：懸鐘、俠溪、陰陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次選4個主穴，2～4個配穴。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程[7]。

1.2.4 康復功能訓練

功能訓練分兩個階段，前階段以加強患側股四頭肌內(nèi)側頭肌力為主，從而改善髕股關節(jié)接觸面外側傾斜，降低外側接觸應力[8]；后階段目的是提高股四頭肌與腘繩肌的肌力，增加膝關節(jié)穩(wěn)定性，全面增強其他肌群力量。患側股四頭肌等長收縮訓練方法有：下肢伸直用力收縮股四頭肌、靠墻靜蹲等[9]?；紓却笸绕渌∪河柧毞椒ㄓ校捍笸葍?nèi)收肌群訓練、大腿外展肌群訓練、髖關節(jié)屈伸訓練、膝關節(jié)屈伸肌群運動訓練。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程[10]。

1.3 臨床觀察指標

將符合標準的患者納入觀察組，為所有患者建立病歷，記錄其個人基本信息、癥狀、體征、影像學檢查、化驗結果及治療方案。治療2個療程后，分別復檢患者癥狀、體征、影像學檢查的變化情況。詳細觀察并紀錄治療前后的臨床變化[11]。2012年完成規(guī)范化病例觀察30例，2013年完成規(guī)范化病例觀察38例，2014年完成規(guī)范化病例觀察32例，并對結果分析，確定療效。

1.4 臨床療效評定標準

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標準[12]。優(yōu)：膝關節(jié)局部腫脹，疼痛完全消失，功能活動正常，參加日常工作無復發(fā)；良：膝關節(jié)局部腫脹，疼痛消失，功能正常，但遇風寒時疼痛；可：膝關節(jié)屈伸有輕度障礙，屈伸有疼痛；差：治療前后無改變。

2 結果

2.1 總體療效

100例患者經(jīng)2個療程治療后，分析比較療效。優(yōu)：23例，良：29例，可：36例，差：12例，總有效率88%。治療結果：100例膝關節(jié)半月板損傷患者，采用手法配合針刺及康復訓練的方法治療，患者治療前及治療2個療程后，效果滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例一

患者，女，49歲。首診時間：2012年2月26日；末次時間：2012年4月10日。主訴：右膝關節(jié)疼痛腫脹伴活動受限2年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者喜愛從事體育運動，非運動員。兩年前運動量增加，每日晨起跑步3 km左右，并經(jīng)常參加扭秧歌。后來無明顯誘因出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，且活動后膝關節(jié)疼痛腫脹。給予維骨力和抗炎藥物治療，休息后癥狀可緩解。半年前出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛加重，上樓時明顯，休息及藥物治療后不好轉，右膝關節(jié)屈曲度較鍵側膝關節(jié)減少15°。2011年12月就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予膝關節(jié)封閉，休息后癥狀緩解。1周后疼痛再次出現(xiàn)并有加重趨勢，在當?shù)蒯t(yī)院進行針灸治療后癥狀未見緩解。近日臥床休息，不能下地行走，疼痛難忍，膝關節(jié)活動明顯受限。為進一步治療，來我院就診。既往史：間歇性早搏1年，口服丹參滴丸治療，效果尚可；曾測血壓高壓為150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未經(jīng)治療；否認其他病史、過敏史及手術外傷史。查體：右膝關節(jié)活動度：ROM 0°？圮50°。右髕骨活動度減小，壓髕、磨髕、扣髕、髕緣指壓痛均（+），單足半蹲痛、伸膝抗阻均（+），內(nèi)側關節(jié)隙凸、壓痛、擠壓痛、搖擺、麥氏征均（+），伸直及屈曲痛（+），右股四頭肌萎縮（+），過伸痛（+），余（-）。左膝關節(jié)活動度：ROM 5°？圮120°。左髕骨活動度差，壓髕、磨髕、單足半蹲痛、伸膝抗阻均（+），內(nèi)側關節(jié)隙凸、壓痛、擠壓痛、K.S征、搖擺均（+），麥氏征（-），伸直及屈曲痛（+），左股四頭肌萎縮（-），過伸痛（+），余（-）。輔助檢查：風濕三項：正常。血沉：27 mm/h。雙膝關節(jié)X線示：雙側膝關節(jié)骨質(zhì)增生，雙側膝關節(jié)退行性改變。雙膝關節(jié)MRI示：雙側膝關節(jié)積液，右側膝關節(jié)積液較多，左右側膝關節(jié)前后十字韌帶形態(tài)可，內(nèi)、外側副韌帶走行、形態(tài)可。內(nèi)側半月板前角損傷。診斷：右膝關節(jié)內(nèi)側半月板損傷；雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

治療方法：

2.2.1.1 手法治療 患者仰臥位，下肢伸直放松，術者站在患者患側。先在髕周往返推揉3遍，再在損傷的內(nèi)側關節(jié)間隙尋找壓痛點和酸脹點，持續(xù)用揉法、滾法、拇指推法施治3遍，使局部有溫熱感，再在股四頭肌上用滾法、按揉法、拿捏法，往返3遍。取穴位雙膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、曲泉等穴，點穴治療。再用擦法施治于髕骨周圍與關節(jié)間隙，以有溫熱感為度?；颊咔デy90°，術者一手握患腿踝部，另一手掌托患腿腘窩處，拇指、中指分別置于內(nèi)外關節(jié)間隙，旋轉小腿，托腘窩上提，拇指中指配合捏擠關節(jié)間隙，然后盡量使患腿屈膝屈髖，再伸直下肢，反復三次。然后患者俯臥位，下肢伸直放松，術者站于患者患側。先在患膝腘窩及兩側用掌根推揉，以局部有溫熱感為度，隨后捏拿股二頭肌、腓腸肌三遍。取足太陽膀胱經(jīng)，承扶、殷門、委中、委陽、承山、昆侖等穴點穴，隨后擦腘窩及關節(jié)兩側，以透熱為度。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程。

2.2.1.2 針刺治療 取穴：內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、曲泉、懸鐘、陰陵泉、血海、梁丘、足三里。進行針刺治療，每次20 min，隔日1次，10次為1個療程。

2.2.1.3 功能鍛煉 第1個療程以加強右側股四頭肌內(nèi)側頭肌力功能鍛煉。第2個療程是提高股四頭肌與腘繩肌的肌力，全面增強其他肌群力量。訓練方法有：下肢伸直用力收縮股四頭肌、靠墻靜蹲、臥床空蹬車等。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程。

2.2.1.4 治療結果 經(jīng)第1個療程治療后，患者右膝關節(jié)腫脹明顯減退，疼痛減輕，可下地行走，膝關節(jié)活動度有輕度改善。膝關節(jié)活動度：ROM 0°？圮80°。經(jīng)第2個療程治療后，患者右膝關節(jié)腫脹消失，無明顯疼痛，行走自如，可參加一些體育鍛煉，膝關節(jié)活動度：ROM 0°？圮120°。療效滿意。

2.2.2 病例二

患者，女，19歲。首診時間：2013年5月11日；末次時間：2013年8月6日。主訴：右膝關節(jié)外傷疼痛，活動受限6周。現(xiàn)病史：既往體健，運動員。6周前，在地區(qū)舉行的對抗賽跆拳道比賽中，左腿踢空，右膝部支撐時屈曲外翻著地受傷，當時即感疼痛，不能站立，被迫停止比賽。傷后右膝關節(jié)腫脹明顯，疼痛，活動受限。去往附近醫(yī)院就診，拍右膝關節(jié)MRI片示：右膝關節(jié)外側半月板損傷？右膝關節(jié)外側副韌帶損傷。右膝關節(jié)積液。為進一步治療，患者來到我院。予以石膏后托固定制動，口服活血化瘀、止痛藥物治療。傷后5周拆除石膏外固定，現(xiàn)為拆除石膏外固定后1周。右膝關節(jié)腫脹明顯減輕，行走時膝關節(jié)仍有疼痛，不能長久站立，功能受限。右膝關節(jié)活動度：ROM 0°？圮70°。既往史：平素身體健康，否認有肝炎、結核等傳染病史，無高血壓、冠心病等病史。否認有藥物及食物過敏史。查體：右膝輕度腫脹，右膝關節(jié)活動度：主動ROM 0°？圮70°。被動活動此范圍外疼痛，無畸形。浮髕（+），壓髕（-），磨髕（-），髕緣指壓痛外上（±），髕骨活動度可。內(nèi)側關節(jié)間隙壓痛不明顯，內(nèi)側半月板擠壓痛（-），外側關節(jié)間隙壓痛（+），外側半月板擠壓痛（+），搖擺試驗（±）。脛骨結節(jié)無塌陷。抽屜試驗（-），垂腿位抽屜試驗（-），拉赫曼試驗（-），無抵抗，內(nèi)外側副韌帶張力可，內(nèi)外翻開口感均（-）。輔助檢查：生化、B超各項檢查未見異常。右膝關節(jié)X線示：右膝關節(jié)骨質(zhì)未見異常。右膝關節(jié)MRI示：右膝關節(jié)外側半月板損傷？右膝關節(jié)外側副韌帶損傷。右膝關節(jié)積液。診斷：右膝關節(jié)外側半月板損傷？右膝關節(jié)外側副韌帶損傷；右膝關節(jié)積液。

治療方法：

2.2.2.1 固定方法 予以石膏后托固定膝關節(jié)于休息位，并囑咐患者進行股四頭肌肌肉的主動收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。石膏固定5周，拆除石膏外固定后，指導患者進行膝關節(jié)的伸屈活動和步行鍛煉。

2.2.2.2 手法治療 患者仰臥位，下肢伸直放松，術者站在患者患側。先在髕骨周圍往返推揉3遍，再在損傷的外側關節(jié)間隙尋找壓痛點和酸脹點，持續(xù)用揉法、滾法、拇指推法施治3遍，使局部有溫熱感，再在股四頭肌上用滾法、按揉法、拿捏法，往返3遍。取雙膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、曲泉、鶴頂穴，點穴治療。再用擦法在髕骨周圍與膝關節(jié)內(nèi)外側治療，以有溫熱感為度。盡量使患者屈膝屈髖90°，術者一手握患腿踝部，另一手掌托患腿腘窩處，拇指、中指分別置于內(nèi)外關節(jié)間隙，旋轉小腿，托腘窩上提，拇指中指配合捏擠關節(jié)間隙，然后盡量使患肢屈膝屈髖，再伸直下肢，反復3次。然后患者俯臥位，下肢伸直放松，術者站于患者患側。先在患膝腘窩及兩側用掌根推揉，以局部有溫熱感為度，隨后捏拿股二頭肌、腓腸肌3遍。取足太陽膀胱經(jīng)，承扶、殷門、委中、委陽、承山、昆侖等穴點穴，隨后擦腘窩處及兩側，以有溫熱感為度。在膝關節(jié)周圍用拍打的方法放松肌肉。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程。

2.2.2.3 針刺治療 針刺內(nèi)、外膝眼、鶴頂、陽陵泉、曲泉、懸鐘、陰陵泉、血海、梁丘、足三里。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程。

2.2.2.4 功能鍛煉 前階段以加強患側肢體股四頭肌肌力鍛煉為主，后階段以提高股四頭肌與腘繩肌的肌力為主?；紓鹊乳L收縮訓練方法有，下肢伸直用力收縮股四頭肌、靠墻靜蹲、臥床空蹬車等。每次20 min，隔日1次，10次為1個療程。

2.2.2.5 治療結果 經(jīng)第1個療程治療后，患者右膝關節(jié)腫脹基本消失，疼痛明顯減輕，可下地行走，膝關節(jié)活動度有明顯改善。膝關節(jié)活動度：ROM 0°？圮110°。經(jīng)第2個療程治療后，患者右膝關節(jié)腫脹消失，無明顯疼痛，行走自如，右膝關節(jié)活動度：ROM -3°？圮120°。療效滿意。

3 討論

中醫(yī)認為膝關節(jié)半月板損傷多由于外傷所致，屬中醫(yī)“膝痹癥”“傷筋”“膝痛”等范疇。因外傷后絡脈隨之受傷，致使氣滯血瘀，經(jīng)絡不通。故早期可出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、活動障礙。數(shù)周后患肢腫脹消退，但因氣血凝滯，血不榮筋，筋骨失養(yǎng)，故患側肢體易出現(xiàn)筋肉痙攣萎縮，膝關節(jié)不穩(wěn)，疲軟乏力。保守療法是在辨證施治的基礎上，貫徹內(nèi)外兼治，局部與整體兼顧，遵循個體化、漸進性、全面性的原則。

半月板損傷多由外傷、關節(jié)退變、炎癥及慢性勞損引起，常見有半月狀撕裂、半月板分層破裂及半月板嵌頓等。國外文獻報道半月板損傷以內(nèi)側居多[13]，而國內(nèi)文獻報道則以外側多見。半月板損傷后，可出現(xiàn)不同程度的變性、邊緣及周圍組織增生、肥厚、水腫等，膝關節(jié)失去穩(wěn)定性及正常的活動功能，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。半月板的結構與功能特點使其成為膝關節(jié)內(nèi)最易損傷的組織之一[14]。引起半月板損傷的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力兩種。半月板損傷可通過旋轉擠壓試驗及研磨試驗進行診斷[15]。影像學檢查中，X線平片對半月板損傷診斷意義不大，但有鑒別診斷意義，可以排除骨折、骨關節(jié)退行性變、關節(jié)內(nèi)游離體等其他病變[16]。半月板對維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性有肯定的作用。邊緣撕裂的半月板可以愈合，應先行保守治療。嚴重破裂的半月板將會干擾膝關節(jié)的穩(wěn)定和正常運動，導致膝關節(jié)軟骨的損傷和反復的關節(jié)積液，要考慮其他治療方法[17]。因此尋求一種簡便易行，無毒副作用的治療方法具有很大的臨床價值[18]。保守療法治療膝關節(jié)半月板損傷已成為目前治療的方法之一[19]。

綜上所述，通過觀察應用手法配合針刺及康復訓練的治療方法，對膝關節(jié)半月板損傷起到了止痛、消腫、改善代謝、增加血液循環(huán)、改善膝關節(jié)功能、促進半月板修復的作用，避免了手術的風險，療效明確?？偨Y保守療法在膝關節(jié)半月板損傷的適用范圍及治療優(yōu)勢，效果滿意[20-22]。該保守療法效果好，風險低，成本少，具有良好的推廣前景。對促進傳統(tǒng)非藥物療法的發(fā)展，有積極的推動作用。

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（收稿日期：2015-10-30 本文編輯：蘇 暢）