王月云，王　驥

?

多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建兒童重癥麻疹集束化管理的研究

王月云，王驥

目的探討多準(zhǔn)則決策分析在兒童重癥麻疹集束化管理中的作用。方法采用與歷史對(duì)照的前瞻性研究，將2011年6月至2013年12月徐州市傳染病醫(yī)院感染性疾病科收治的20例重癥麻疹患兒作為歷史對(duì)照組，將2014年1月至2015年10月收治的25例重癥麻疹患兒為觀察組，由醫(yī)護(hù)人員組成多準(zhǔn)則決策分析小組，選取集束化治療措施與常規(guī)治療措施組成捆綁式治療方案，將多準(zhǔn)則決策分析應(yīng)用于重癥麻疹集束化管理中。比較兩組治療前小兒危重病例評(píng)分(PCIS評(píng)分)及治療期間氣管插管率、多器官功能衰竭(MODS)發(fā)生率、住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)時(shí)間等方面的差異。結(jié)果觀察組與對(duì)照組資料前PCIS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組治療期間氣管插管率明顯下降(45.00% VS 12.00%，P=0.032)，MODS發(fā)病率明顯下降(40.00% VS 8.00%，P=0.027)，而且住RICU時(shí)間明顯縮短[(17.92±4.79) d VS (14.48±3.98) d，P=0.012]。結(jié)論多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建兒童重癥麻疹集束化管理，提高了決策的科學(xué)性，降低了治療期間氣管插管率和MODS發(fā)生率，減少了住RICU時(shí)間，改善患兒臨床結(jié)局和預(yù)后，值得推廣。

多準(zhǔn)則決策分析；重癥麻疹；呼吸重癥監(jiān)護(hù)

麻疹是由麻疹病毒引起常見的急性呼吸道傳染性疾病，我國(guó)麻疹的傳播和暴發(fā)流行一直未被完全阻斷。自1986年以來(lái)，麻疹一度呈周期性流行，近年來(lái)流行的強(qiáng)度有所減弱[1]。兒童是麻疹的高危人群，以學(xué)齡前兒童居多，占88%，是麻疹的高發(fā)年齡段[2]。麻疹臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、流涕、咳嗽、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹為特征，重癥者常合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。WHO數(shù)據(jù)顯示，全球麻疹患者病死率在2.2%～2.9%，發(fā)展中國(guó)家兒童麻疹死亡率達(dá)3.0%～5.0%，死亡原因多為麻疹合并有其他系統(tǒng)并發(fā)癥[3]，故針對(duì)兒童重癥麻疹的治療，尤其是并發(fā)癥的處理顯得尤為重要。近年來(lái)，集束化管理在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤其是危重癥領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，極大提高了危重癥患者的搶救成功率，作者于2014年開始采用多準(zhǔn)則決策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)構(gòu)建兒童重癥麻疹集束化管理，取得了較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1研究設(shè)計(jì)采用與歷史對(duì)照的前瞻性觀察研究方法，將2011年6月至2013年12月徐州市傳染病醫(yī)院感染性疾病科收治的20例重癥麻疹患兒作為對(duì)照組，將2014年1月至2015年10月收治的25例重癥麻疹患兒為前瞻性觀察組，將MDCA應(yīng)用于兒童重癥麻疹集束化治療中。比較兩組治療前小兒危重病例評(píng)分(pediatric clinical illness score,PCIS評(píng)分)及氣管插管率、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發(fā)生率、住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(respiratory intensiv care unit,RICU)時(shí)間、住RICU期間死亡率等方面差異。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，各項(xiàng)治療措施均按臨床常規(guī)簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1臨床癥狀①全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹；②發(fā)熱(38 ℃或更高)；③咳嗽或上呼吸道卡他癥狀，或結(jié)合膜炎；④起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑(Koplik氏斑)；⑤皮膚紅色斑丘疹由耳后開始向全身擴(kuò)展，持續(xù)3 d以上，呈典型經(jīng)過。

1.2.2流行病學(xué)史與確診麻疹的病人有接觸史，潛伏期6～18 d。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室診斷①1個(gè)月內(nèi)未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體；②恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)；③從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測(cè)到麻疹病毒核酸。

1.2.4病例分類疑似病例：具備1.2.1①②條者，或同時(shí)伴有1.2.1③條者。②臨床診斷病例：疑似病例加1.2.1④或⑤條或1.2.2條。確診病例：疑似病例加1.2.3①或②或③條。具有任何一項(xiàng)臨床癥狀加1.2.3①或②或③條[4]。重癥麻疹：以上臨床診斷病例或確診病例合并有肺炎、心肌炎、腦炎、休克等一項(xiàng)并發(fā)癥者。

1.3方法

1.3.1管理前教育強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)麻疹以及麻疹相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，采取集中學(xué)習(xí)的方式，詳細(xì)介紹MCDA的方法及集束化管理的理念及組成元素的實(shí)施意義，同時(shí)學(xué)習(xí)各組成元素的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)及操作規(guī)范。

1.3.2集束化管理措施的選擇重癥麻疹患兒存在多方面的危險(xiǎn)因素，結(jié)合肺炎、心肌炎、腦炎、休克等治療及護(hù)理相關(guān)的指南，由醫(yī)療和護(hù)理人員組成的專家組遴選出以下集束化管理的醫(yī)療和護(hù)理措施。醫(yī)療組集束化治療措施：體溫干預(yù)、抗感染藥物應(yīng)用評(píng)估、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用、心肌營(yíng)養(yǎng)治療、脫水劑應(yīng)用、丙種球蛋白及胸腺肽支持治療、無(wú)創(chuàng)正壓通氣介入、小潮氣量有創(chuàng)機(jī)械通氣介入、每日撤機(jī)評(píng)估、間歇鎮(zhèn)靜與喚醒等[5-8]。護(hù)理組集束化治療措施：消毒隔離護(hù)理、手衛(wèi)生管理、病室環(huán)境管理、心理護(hù)理、體溫護(hù)理、口腔及皮膚黏膜護(hù)理、神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理、飲食護(hù)理、氣道規(guī)范化管理、聲門下分泌物吸引等[9-12]。

1.3.3具體實(shí)施重癥麻疹患兒入院后，由醫(yī)療和護(hù)理人員組成的治療組同時(shí)參加患兒的接診。醫(yī)療組由5名感染性疾病專業(yè)醫(yī)師組成，分別主任醫(yī)師1名，診療組長(zhǎng)1名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師1名。護(hù)理組由5名重癥專業(yè)護(hù)理人員組成，分別主任護(hù)師1名，護(hù)理組長(zhǎng)1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名。接診后，醫(yī)療組和護(hù)理組人員根據(jù)各自對(duì)患兒病情的評(píng)估，針對(duì)上述集束化治療及護(hù)理措施，按照3分(強(qiáng)推薦)、2分(推薦)、1分(不確定)、0分(不推薦)分別進(jìn)行評(píng)估打分。

1.3.4MCDA具體方法醫(yī)療組中，主任醫(yī)師權(quán)重0.4，診療組長(zhǎng)權(quán)重0.3，主治醫(yī)師權(quán)重0.2，住院醫(yī)師權(quán)重0.1。醫(yī)療組每項(xiàng)集束化管理措施得分=主任醫(yī)師得分×0.4+診療組長(zhǎng)得分×0.3+主治醫(yī)師得分相加÷2×0.2+住院醫(yī)師得分×0.1。護(hù)理組中，主任護(hù)師權(quán)重0.4，護(hù)理組長(zhǎng)權(quán)重0.3，主管護(hù)師權(quán)重0.2，護(hù)師權(quán)重0.1。護(hù)理組每項(xiàng)集束化管理措施得分=主任護(hù)師得分×0.4+護(hù)理組長(zhǎng)得分×0.3+主管護(hù)師得分相加÷2×0.2+護(hù)師得分×0.1。醫(yī)療組選取得分前五位、護(hù)理組取得分前5位的集束化管理措施與抗病毒、補(bǔ)液支持等常規(guī)治療措施組成捆綁式管理方案。第一個(gè)24 h后，再次進(jìn)行多準(zhǔn)則決策分析各項(xiàng)集束化管理措施并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，后每24～48 h按需進(jìn)行多準(zhǔn)則決策集束化治療措施調(diào)整治療方案，直至患兒好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU病房或死亡。

2　結(jié)果

MCDA對(duì)重癥麻疹患兒集束化管理的影響：兩組患兒在治療前PCIS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒在治療期間氣管插管率、MODS發(fā)生率、住RICU時(shí)間等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患兒住院期間各項(xiàng)指標(biāo)比較

3　討論

麻疹是由麻疹病毒引起急性呼吸道傳染性疾病，目前尚無(wú)特殊的抗麻疹病毒藥物，輕癥患者通過隔離、加強(qiáng)護(hù)理、對(duì)癥處理后一般都能順利康復(fù)。但部分患者，尤其是兒童麻疹容易合并呼吸、循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)等并發(fā)癥。如治療措施不及時(shí)或不得當(dāng)，具有較高的死亡率[13]。故針對(duì)重癥兒童麻疹采取積極有效的個(gè)體化治療顯得尤為重要。集束化管理措施能顯著提高重癥患者治療效果。但是在實(shí)際工作中，不同醫(yī)院、不同年資醫(yī)護(hù)人員通常以自身的主觀意愿進(jìn)行選擇，缺乏科學(xué)性，從而限制了集束化管理措施的臨床效果[14]。

MCDA在考慮不同醫(yī)護(hù)人員意見的基礎(chǔ)上，對(duì)多個(gè)集束化管理措施進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，并根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱賦予不同醫(yī)護(hù)人員相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，選出組成集束化管理措施，減少了個(gè)人知識(shí)水平的局限性和主觀影響，提高了決策的科學(xué)性[15]。同時(shí)本研究在實(shí)施前，對(duì)參加研究人員進(jìn)行了嚴(yán)格而規(guī)范的培訓(xùn)，通過表格式評(píng)估，建立了一個(gè)簡(jiǎn)單而清晰的評(píng)估系統(tǒng)，提高了執(zhí)行集束化管理措施的依從性，進(jìn)一步優(yōu)化和合理選擇集束化管理措施，達(dá)到預(yù)期治療效果。

本研究結(jié)果顯示觀察組患兒氣管插管率明顯低于對(duì)照組。因氣管插管的危險(xiǎn)因素主要集中于重癥肺部感染、呼吸衰竭及感染性休克，集束化管理措施中消毒隔離護(hù)理、嚴(yán)格雙手衛(wèi)生管理等，可降低院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率[16]。同時(shí)，抗感染藥物應(yīng)用的及時(shí)評(píng)估有利于合并肺部感染患兒的治療。其次，早期無(wú)創(chuàng)通氣介入避免了部分呼吸衰竭患兒必須進(jìn)行有創(chuàng)通氣的可能。而且，由于住院期間氣管插管率的下降，也直接導(dǎo)致患兒住RICU時(shí)間的縮短，并降低了醫(yī)療費(fèi)用。

兒童重癥麻疹中，重癥感染是MODS的最常見和重要的始動(dòng)因素，在細(xì)菌、內(nèi)毒素的作用下，內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的釋放，刺激免疫系統(tǒng)形成抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可導(dǎo)致微血管舒縮功能障礙。同時(shí)，還可造成血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使大量組織凝血酶進(jìn)入血流，在微血管處形成DIC，引起局部缺血、缺氧、壞死，進(jìn)而引發(fā)多個(gè)器官功能不全或衰竭。集束化管理措施中，早期的抗感染藥物評(píng)估對(duì)病原學(xué)的判斷及有效治療起到了積極作用。嚴(yán)重感染及感染性休克時(shí)，人體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌相對(duì)不足，同時(shí)存在糖皮質(zhì)激素抵抗，此時(shí)補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素使機(jī)體下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸功能恢復(fù)正常，促進(jìn)腎上腺素的分泌及血液流動(dòng)，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力[17]。

本研究將MCDA應(yīng)用于構(gòu)建兒童重癥麻疹的集束化管理，強(qiáng)化了重癥麻疹治療和護(hù)理并重的整體理念，提高了決策的科學(xué)性，達(dá)到了改善預(yù)后的目的，值得推廣。

[1]蘇曉婷,張燕,李廓.我國(guó)現(xiàn)階段消除麻疹流行可行性探討[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,5(16):391-394.

[2]史麗娟,孟慶生,王英超.小兒麻疹發(fā)病與疫苗接種情況分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(5):605.

[3]羅如平,劉靜,廖亦男,等.兒童麻疹并重癥肺炎死亡危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,12(14):1840-1843.

[4]中華人民共和國(guó)圍家技術(shù)監(jiān)督局,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則[S].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社,1996:1.

[5]金丹群,丁潔,孫靜敏,等.兒童重癥監(jiān)護(hù)室的麻疹患兒呼吸道嚴(yán)重并發(fā)癥分析[J].中華兒科雜志,2015,53(2):124-127.

[6]班媛,趙蕊,吳云海,等.成人麻疹合并重癥肺炎一例[J].中華傳染病雜志,2015,33 (2):82.

[7]Petrucci N,Lacovelli W.Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,2(2):3844.

[8]盧年芳,鄭瑞強(qiáng),林華,等.PiCCO指導(dǎo)下集束化治療感染性休克的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(1):23-27.

[9]丁瑞娟.優(yōu)質(zhì)化護(hù)理對(duì)麻疹合并重癥肺炎患兒的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(1):257-258.

[10]馬冬.兒科重癥麻疹及并發(fā)癥的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(5):1397-1398.

[11]Hai le T,Thach HN,Tuan TA,et a1.Adenovirus type 7 pneumonia in children who died from measles-associated pneumonia,Hanoi,Vietnam,2014[J].Emerg Infect Dis,2016,22(4):3201.

[12]沈愛仙,賈獻(xiàn)榮.實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(25):80-85.

[13] Perry RT,Gacic-dobo M,Dabbagh A,et al.Global control and regional elimination of measles,2000-2012[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2014,63(5):103-107.

[14] Winterbottom F,Seoane L,Sundell E,et al.Improving sepsis outcomes for acutely ill adults using interdisciplinary order sets[J].Clin Nurse Spec,2011,25(4):180-185.

[15] Rello J,Lode H,Cornaglia G,et a1.A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Intensive Care Med,2010,36(5):773-780.

[16] 蘇婧.集束化護(hù)理在預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2015,34(5):700-701.

[17] Remmelts HH,Meijvis SC,Heijligenberg R,et al.Biomarkers define the clinical response to dexamethasone in community acquired pneumonia[J].J Infect,2012,65(1):25-31.

Effect of Multi-criteria Decision Analysis to Construct Bundle Treatment of Severe Measles in Children

WANG Yue-yun，WANG Ji

(Department of Infectious Diseases,Xuzhou Infectious Disease Hospital,Xuzhou 221004,China)

ObjectiveTo discuss the effect of multi-criteria decision analysis in the bundle treatment of severe measles in children.MethodsIn the prospective observational and historical control study,twenty children with severe measles from June 2011 to December 2013 were set as control group,and twenty-five children with severe measles from January 2014 to October 2015 were assigned as observation group to receive multi-criteria decision analysis(MCDA) managed by health care professionals for bundle treatment plus conventional therapy.Comparison the differences of pediatric clinical illness score (PCIS) before treatment ,rate of endotracheal intubation during treatment,multiple organ dysfunction syndrome(MODS) incidence and respiratory intensive care unit(RICU) stay were performed between the two groups.ResultsPCIS score before treatment of the observation group and the control group was not statistically significant (P>0.05) ,but the rate of endotracheal intubation during treatment (45.00% VS 12.00%，P=0.032),MODS incidence (40.00% VS 8.00%，P=0.027),duration of ICU stay [(17.92±4.79) d VS (14.48±3.98) d，P=0.012] was significantly decreased compared with the control group (P<0.05).ConclusionApplication of multi-criteria decision analysis in the bundle treatment of severe measles in children could improve the scientificity of decision and reduce the rate of endotracheal intubation during treatment,MODS incidence and ICU length of stay.Therefore,MCDA is worthy to be popularized to improve the clinical outcome and prognosis of the severe measles in children.

multi-criteria decision analysis；severe measles；respiratory care units

1672-688X(2016)03-0199-04DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.012

國(guó)家自然科學(xué)基金(81400055)

2016-04-21

徐州市傳染病醫(yī)院感染性疾病科，江蘇徐州 221004

王月云(1980-)，女，江蘇徐州人，主治醫(yī)師，從事感染性疾病危重癥的搶救與治療工作。

R725.1

B