沈默

[關(guān)鍵詞]公共服務(wù)提供方式；創(chuàng)新方法；保險(xiǎn)機(jī)制

一、引言

2014年8月13日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（保險(xiǎn)業(yè)“新國(guó)十條”）正式發(fā)布，其中提到運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是政府運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦的重大嘗試，有利于形成政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司“雙贏”的格局。在2015年的政府工作報(bào)告中，保險(xiǎn)一詞被提及14次，涉及社會(huì)民生的方方面面，可見(jiàn)保險(xiǎn)在國(guó)家未來(lái)發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式也是大勢(shì)所趨。在《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布后，我國(guó)各地紛紛依據(jù)本地實(shí)際情況開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，截至2014年底，27個(gè)省區(qū)市392個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展大病保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民7億人，參保群眾的保障水平普遍提高10%至15%，形成了湛江模式、太倉(cāng)模式等創(chuàng)新試點(diǎn)，為大病保險(xiǎn)的進(jìn)一步開(kāi)展積累了許多有利經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)將把城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份。政府通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式提供城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，在公共服務(wù)領(lǐng)域充分運(yùn)用了市場(chǎng)化機(jī)制，提升了社會(huì)管理效率，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)撬動(dòng)了醫(yī)療健康保險(xiǎn)的大市場(chǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司迎來(lái)了巨大的市場(chǎng)機(jī)遇，也接受著前所未有的挑戰(zhàn)。為此，保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，規(guī)范保險(xiǎn)公司行為，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展。通過(guò)對(duì)這種創(chuàng)新性機(jī)制的研究，能夠?yàn)榻窈蠊卜?wù)提供注入新的思路和方法，以市場(chǎng)化的方式提供更好的服務(wù)，同時(shí)大病保險(xiǎn)的發(fā)展有利于保險(xiǎn)業(yè)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，進(jìn)一步開(kāi)拓健康險(xiǎn)市場(chǎng)。

二、大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制與效果分析

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的眾多試點(diǎn)中，本文挑選了太倉(cāng)和北京作詳細(xì)分析和比較。因?yàn)楸本┫扔烧?jīng)辦并選取三個(gè)試點(diǎn)初探“共保聯(lián)辦”，而太倉(cāng)則引入商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行再保險(xiǎn)，這兩種模式是運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)方式的不同體現(xiàn)。下面將從政策框架、運(yùn)行機(jī)制、保障效果幾個(gè)方面對(duì)兩個(gè)模式進(jìn)行具體分析與比較。

（一）太倉(cāng)模式

1.背景：太倉(cāng)市隸屬江蘇省蘇州市，總面積為823平方公里，轄1個(gè)街道、6個(gè)鎮(zhèn)和太倉(cāng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)。2014年常住人口70.85萬(wàn)，戶籍人口47.74萬(wàn)人，全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入46377元，農(nóng)村居民人均可支配收入23590元。經(jīng)濟(jì)實(shí)力位居全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣市前10位。太倉(cāng)市于2011年4月率先實(shí)施職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

2.承辦方式：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)標(biāo)取得經(jīng)辦資格，政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，目前合作對(duì)象為中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司。

3.籌資機(jī)制：籌資標(biāo)準(zhǔn)為參保職工50元/年，參保居民20元/年；資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余中直接籌集；統(tǒng)籌層次為市級(jí)統(tǒng)籌。

4.保障內(nèi)容：保障對(duì)象為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人員；保障范圍為住院醫(yī)療費(fèi)用中基本醫(yī)保報(bào)銷以外超過(guò)1萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)基本藥物目錄等限制，但有10項(xiàng)除外情況；采用全額分段式累進(jìn)制報(bào)銷，不設(shè)置封頂線，政策規(guī)定了1萬(wàn)-2萬(wàn)、2萬(wàn)-3萬(wàn)等12 個(gè)支付段，支付比例由53%遞增至82%，參保職工與城鄉(xiāng)居民享受的待遇支付比例一致。

5.運(yùn)行機(jī)制：太倉(cāng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的重要內(nèi)容是在此前基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的三方結(jié)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人）中引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與，從而構(gòu)成了醫(yī)療保險(xiǎn)的四方主體，新增了三條約束關(guān)系：商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督和考核商業(yè)保險(xiǎn)公司、商業(yè)保險(xiǎn)公司向參保人員支付大病保險(xiǎn)金，進(jìn)而打開(kāi)了一個(gè)廣闊的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。大病保險(xiǎn)的原則是“保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”。再保險(xiǎn)資金的95%由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于醫(yī)保結(jié)算年度第一個(gè)月內(nèi)向中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)，其余5%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以撥付，給商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)定盈虧率為4.5%，超過(guò)部分雙方各分擔(dān)50%。

6.保障效果：2012年太倉(cāng)市大病再保險(xiǎn)籌資總額2277.27萬(wàn)元，共補(bǔ)償3086人，補(bǔ)償總額1920萬(wàn)元，補(bǔ)償率84.3%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取基本服務(wù)費(fèi)100萬(wàn)元，為籌資總額的4.5%；提取績(jī)效服務(wù)費(fèi)95萬(wàn)元，為籌資總額的4.1%。結(jié)余160余萬(wàn)元返還“大病再保險(xiǎn)”資金專戶，作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。引入大病保險(xiǎn)后報(bào)銷比例的變化見(jiàn)表1?？梢?jiàn)大病保險(xiǎn)的實(shí)施切實(shí)提高了保障水平，進(jìn)一步減輕了居民和職工的自付負(fù)擔(dān)。

（二）北京模式

1.背景：截止2014年末，北京全市常住人口2151.6萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到43910元，農(nóng)村居民人均純收入達(dá)到20226元。2013年底，北京出臺(tái)了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》，自2014年1月1日起大病保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。

2.承辦方式：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由北京市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)主管，市和區(qū)縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)由市衛(wèi)生部門(mén)主管，各區(qū)縣新農(nóng)合管理部門(mén)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，其中門(mén)頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)由衛(wèi)生部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“共保聯(lián)辦”。

3.籌資機(jī)制：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。2014年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到1000元，則大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)50元。

4.保障內(nèi)容：保障對(duì)象為參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員；保障范圍為符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的個(gè)人自付費(fèi)用；大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬(wàn)元（含）以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%，超過(guò)5萬(wàn)元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。2013年度，城鎮(zhèn)居民起付標(biāo)準(zhǔn)為36469元，農(nóng)村為16476元。

5.運(yùn)行機(jī)制：北京市除三個(gè)試點(diǎn)外均由政府部門(mén)經(jīng)辦，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式類似。

頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“共保聯(lián)辦”。 “共?！奔凑c保險(xiǎn)公司雙方各拿籌資總額的50%并各承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠付責(zé)任，保險(xiǎn)公司在相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)自負(fù)盈虧；“聯(lián)辦”指雙方共同管理經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，雙方人員聯(lián)合辦公，建立統(tǒng)一的管理機(jī)制。

（1）保障效果：平谷區(qū)是北京市最早實(shí)施新農(nóng)合大病醫(yī)?！肮脖Ｂ?lián)辦”的區(qū)縣。2011-2012年，累計(jì)減少參與新農(nóng)合的農(nóng)民的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用近4000萬(wàn)元，政府每年節(jié)省人力成本近100萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司還通過(guò)專題講座、健康大講堂及慢病俱樂(lè)部等方式，向4000余名參合農(nóng)民提供了健康管理服務(wù)。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦三年（2011-2013）以來(lái)，平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出平均增長(zhǎng)率只有2.2%，遠(yuǎn)低于同期北京新農(nóng)合基金支出平均增長(zhǎng)率，該機(jī)制提升了新農(nóng)合基金的運(yùn)行效率，降低了不當(dāng)醫(yī)療支出。

（三）太倉(cāng)模式與北京模式的對(duì)比

通過(guò)對(duì)上述兩種模式的分析，可以看出，太倉(cāng)、北京兩種模式都一定程度運(yùn)用了保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新性的提供城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，并有效提升了現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的保障水平。太倉(cāng)全面引入商業(yè)保險(xiǎn)因素，將大病保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，北京則先放開(kāi)部分新農(nóng)合試點(diǎn)，采取衛(wèi)生部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“共保聯(lián)辦”，積極探索新模式。無(wú)論采取哪種形式，都是對(duì)運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)的一次次實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，未來(lái)將持續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，將好的做法推廣至各個(gè)省份。

在運(yùn)行機(jī)制方面，引入商業(yè)保險(xiǎn)因素后都由三方主體變?yōu)樗姆街黧w，增加了一個(gè)約束方，更能有效監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人員，避免過(guò)度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療支出，有效抑制醫(yī)?；鹬С龅倪^(guò)快增長(zhǎng)，保障基金的可持續(xù)性，同時(shí)緩解了政府人員配置不足的問(wèn)題，大大提高了經(jīng)辦效率，提升了服務(wù)質(zhì)量。

三、評(píng)價(jià)與結(jié)論

（一）大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)因素是一次制度創(chuàng)新，是PPP的有益探索

大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)因素符合發(fā)達(dá)國(guó)家最近出現(xiàn)的“公共部門(mén)與私人部門(mén)合作伙伴”（Public-Private Partnership， PPP）發(fā)展潮流，其中大病保險(xiǎn)確立的核心原則“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”更是體現(xiàn)公共部門(mén)與私人部門(mén)的合作關(guān)系，這不同于政府采購(gòu)也不同于業(yè)務(wù)外包。社會(huì)福利多元化、經(jīng)辦主體多元化的發(fā)展道路無(wú)疑是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路。同時(shí)此次運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式的舉措也能觸類旁通，合理運(yùn)用到其他公共服務(wù)的提供上去，例如養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)等，在保證政策目的的前提下充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，提升社會(huì)管理效率。

（二）政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)共贏

大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)因素有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)發(fā)揮政府管理上的強(qiáng)勢(shì)和權(quán)威作用，實(shí)現(xiàn)政府部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)政府、參保群眾和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的多方共贏。

其中政府實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的政策目標(biāo)，進(jìn)一步完善了多層次的醫(yī)療保障體系，商業(yè)保險(xiǎn)公司派出的專業(yè)工作人員提升了政府的服務(wù)能力，降低了行政壓力，節(jié)約管理成本；其中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)保本微利，運(yùn)行過(guò)程中獲得的患者診療數(shù)據(jù)有利于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行發(fā)病率預(yù)測(cè)、保險(xiǎn)費(fèi)率估算等，有利于改進(jìn)自身健康險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)于開(kāi)拓健康險(xiǎn)市場(chǎng)有重要意義；對(duì)于參保人員，大病保險(xiǎn)的實(shí)施有效降低了自付醫(yī)療費(fèi)用，尤其對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施了更大比例的二次補(bǔ)償，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障的力度。

（三）引入商業(yè)保險(xiǎn)因素有利于加強(qiáng)約束機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

如前所述，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后新增了三條約束關(guān)系，即商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督和考核商業(yè)保險(xiǎn)公司、商業(yè)保險(xiǎn)公司向參保人員支付大病保險(xiǎn)金，形成了“管辦分開(kāi)”的運(yùn)行模式，政府的責(zé)任應(yīng)更多的是出臺(tái)和完善政策，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦應(yīng)更多的交給市場(chǎng)去做，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多責(zé)任和壓力，提高醫(yī)保資金使用效率。為了“保本微利”的目標(biāo)，保險(xiǎn)公司會(huì)主動(dòng)管控風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

（四）進(jìn)一步打開(kāi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)新增長(zhǎng)

大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)因素是保險(xiǎn)公司未來(lái)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的一大契機(jī)。在大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦過(guò)程中，保險(xiǎn)公司提供了疾病咨詢、健康專題講座等健康管理服務(wù)，提高了群眾的健康意識(shí)和健康水平，也樹(shù)立了良好的口碑；積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)和管理經(jīng)驗(yàn)有利于完善或創(chuàng)新健康險(xiǎn)產(chǎn)品，可以針對(duì)門(mén)診醫(yī)療、目錄外的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和其他間接損失開(kāi)發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多層次的保險(xiǎn)保障需求；在經(jīng)辦公共服務(wù)性質(zhì)險(xiǎn)種上積累的經(jīng)驗(yàn)可以幫助商業(yè)保險(xiǎn)公司繼續(xù)創(chuàng)新，在其他公共服務(wù)提供上與政府通力合作，尋求其他增長(zhǎng)機(jī)會(huì)。