羅曉琴　張?zhí)础c　紀(jì)權(quán)

甘孜州人民醫(yī)院麻醉科，四川　甘孜　626100

圍手術(shù)期保溫對(duì)胃癌手術(shù)患者凝血功能和應(yīng)激指標(biāo)的影響研究

羅曉琴#張?zhí)磩c紀(jì)權(quán)

甘孜州人民醫(yī)院麻醉科，四川甘孜626100

目的探討圍手術(shù)期保溫對(duì)胃癌手術(shù)患者凝血功能和應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法以250例接受手術(shù)治療的胃癌患者為研究對(duì)象，并將其隨機(jī)分為保溫組220例和未保溫組230例，未保溫組給予常規(guī)圍手術(shù)期治療，保溫組在此基礎(chǔ)上給予圍手術(shù)期保溫措施。觀察兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)和應(yīng)激指標(biāo)的差異，比較兩組患者術(shù)后VAS得分和滿意度的差異。結(jié)果手術(shù)前兩組患者PT、APTT、TT凝血功能指標(biāo)無明顯差別，手術(shù)后，未保溫組的PT、APTT、TT水平較手術(shù)前升高，而保溫組上述指標(biāo)均較術(shù)前無明顯改變。兩組患者手術(shù)前的血糖、皮質(zhì)醇、胰島素、TNF-α指標(biāo)水平無明顯差別，手術(shù)后兩組上述指標(biāo)水平較手術(shù)前增高，而未保溫組增高更明顯（P＜0.05）。保溫組患者術(shù)后VAS得分較未保溫組低，滿意度較未保溫組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論圍手術(shù)期保溫可明顯改善胃癌手術(shù)患者凝血功能和應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)提高患者術(shù)后滿意度有較好的作用。

保溫；胃癌；凝血；應(yīng)激；滿意度

Oncol Prog，2016，14（7）

胃癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均較高，主要包括胃竇癌、胃底癌、胃體癌、賁門癌、胃上下部癌等［1］。胃癌患者的主要臨床表現(xiàn)是惡心、嘔吐、食欲不振、乏力等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難、幽門梗阻、嘔血、黑便等，晚期患者則常出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。目前外科手術(shù)是治療胃癌患者最為常用也最為有效的治療方式，主要包括切除癌灶或胃全部的根治性手術(shù)和減輕各類并發(fā)癥的姑息性手術(shù)，但是手術(shù)過程中低溫環(huán)境的影響以及輸血等因素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫下降等并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)中出血量和輸血量增加，不利于患者的預(yù)后［3-4］。胃癌的手術(shù)時(shí)間一般較長，如何能在術(shù)中保持正常體溫以維持凝血功能對(duì)于治療胃癌患者尤其是老年胃癌患者具有重要的意義。為了進(jìn)一步探討圍手術(shù)期保溫對(duì)胃癌手術(shù)患者凝血功能和應(yīng)激指標(biāo)的影響，本研究對(duì)接受手術(shù)治療的胃癌患者在圍手術(shù)期分別采用和不采用保溫措施后凝血功能指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)、術(shù)后疼痛、滿意度等進(jìn)行了分析比較，為臨床提供了理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年7月至2016年5月在甘孜州人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②經(jīng)病理檢查確診為胃癌；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎芑颊弑旧頍o凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)生消化道其他部位轉(zhuǎn)移；③不愿參與本項(xiàng)研究者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象450例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為保溫組和未保溫組，其中保溫組220例，男125例，女95例，年齡42～71歲，平均（59.56±7.38）歲；組織學(xué)分型：高分化120例，中分化80例，低分化20例；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例；病理分期：Ⅰ期65例，Ⅱ期85例，Ⅲ期45例，Ⅳ期25例。未保溫組230例，男140例，女90例，年齡43～74歲，平均（60.02±6.59）歲；組織學(xué)分型：高分化80例，中分化105例，低分化45例；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例；病理分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期110例，Ⅲ期25例，Ⅳ期15例。兩組患者在年齡、性別、分化程度等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2方法

兩組患者均在入手術(shù)室后開放18G靜脈通道，并利用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者的各項(xiàng)指標(biāo)，隨后靶控注射丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg和瑞芬太尼0.004 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）為10～12次/min，手術(shù)過程中持續(xù)注入丙泊酚4～8 mg/kg·h以維持麻醉，并間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.6 mg/kg以維持肌肉松弛。保溫組患者進(jìn)行保溫處理，具體方法：設(shè)置手術(shù)室室溫在24～26℃，將輸入液體及沖洗液加溫至35～38℃，患者身下鋪墊3M變溫毯，并對(duì)手術(shù)裸露部位用不同形狀棉毯進(jìn)行保護(hù)。未保溫組不作保溫處理。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均常規(guī)行胃癌手術(shù)，并分別記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后的凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）等凝血功能指標(biāo)和血糖、胰島素、皮質(zhì)醇、TNF-α等應(yīng)激指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后視覺模擬評(píng)分（VAS）和滿意度的差異。其中VAS評(píng)分方法：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。滿意度采用我院滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)：＞90分為非常滿意，80～90分為一般滿意，＜80分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前兩組患者PT、APTT、TT凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，未保溫組的PT、APTT、TT水平較手術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而保溫組上述指標(biāo)均較術(shù)前無明顯改變。手術(shù)后，保溫組PT、APTT、TT水平均低于未保溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1　兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（s，±s）

表1　兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（s，±s）

注：*與同組手術(shù)前比較，P＜0.05；#與同期未保溫組比較，P＜0.05

?

2.2兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)前的血糖、皮質(zhì)醇、胰島素、TNF-α指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后兩組上述指標(biāo)水平均較手術(shù)前增高，而未保溫組增高更明顯（P＜0.05）。（表2）

表2　兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

注：*與同組手術(shù)前比較，P＜0.05；#與同期未保溫組比較，P＜0.05

?

2.3兩組患者術(shù)后VAS得分和滿意度的比較

保溫組患者術(shù)后VAS得分為（3.21±0.23）分，低于未保溫組的（4.98±0.35）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-63.100，P＜0.001）；保溫組滿意度為98.18%（216/220），高于未保溫組的90.43%（208/230），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.396，P＜0.001）。（表3）

表3　兩組患者術(shù)后滿意度情況

3　討論

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率非常高，在所有癌癥中死亡率排名第二，全球每年約有70萬人死于此病，被視為是國際間重要的健康危機(jī)［5］。胃癌也是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國各類腫瘤中位居首位，每年死于胃癌的人數(shù)接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的四分之一，且每年還有2萬以上的新生胃癌患者，嚴(yán)重威脅人民的身體健康［6］。胃癌的發(fā)病原因不明，多種因素如生活習(xí)慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳因素、精神因素等都與其發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，而慢性胃炎、胃息肉和長期幽門螺桿菌感染也會(huì)直接或間接的導(dǎo)致胃癌的發(fā)生［7-8］。胃癌的早期癥狀并不明顯，可能僅表現(xiàn)為消化不良、上腹隱痛、輕度飽脹、惡心等癥狀，多數(shù)患者會(huì)有食欲不振等表現(xiàn)，但晚期胃癌可導(dǎo)致患者嚴(yán)重貧血和消瘦，部分患者還會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、嘔血、黑便或大便隱血等癥狀，甚至導(dǎo)致死亡［9-10］。

目前臨床上治療胃癌的主要方式有手術(shù)治療、化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等方式，其中根治手術(shù)治療是最為常用最為有效的方式，能有效切除腫瘤組織，并盡可能清掃淋巴結(jié)，患者的生存率明顯提高［11］。但是臨床研究也發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫過低等癥狀，且發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［12］。外科手術(shù)的創(chuàng)傷面積較大，手術(shù)時(shí)間也較長，導(dǎo)致體腔暴露時(shí)間過長，進(jìn)而引起患者體溫降低；且全身麻醉會(huì)導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)功能明顯降低，外周血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血液循環(huán)明顯降低，患者的體溫也會(huì)隨之下降；過低的體溫會(huì)導(dǎo)致患者凝血酶的酶動(dòng)力學(xué)活性明顯降低，進(jìn)而影響血小板的形態(tài)和功能，導(dǎo)致血小板的凝聚功能受損，患者的血液黏滯度明顯下降，術(shù)中出血量明顯增多，輸血量也明顯增多［13］。另外，圍術(shù)期輕度低體溫可促使患者體內(nèi)的腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，增加心臟功能的同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者則會(huì)導(dǎo)致心臟驟停、不穩(wěn)定性心絞痛等，不利于患者的治療和預(yù)后［14］。有研究表明，在圍手術(shù)期對(duì)胃癌手術(shù)患者進(jìn)行持續(xù)保溫可明顯改善患者低體溫癥狀，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，患者的預(yù)后更好［15］。

為了進(jìn)一步探討圍手術(shù)期保溫對(duì)胃癌手術(shù)患者凝血功能和應(yīng)激指標(biāo)的影響，本研究將我院接受手術(shù)治療的胃癌患者分為保溫組和未保溫組，并比較分析了兩組患者的凝血功能指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)、術(shù)后VAS得分、滿意度。研究結(jié)果表明，未保溫組手術(shù)后的PT、APTT、TT水平較手術(shù)前升高，而保溫組上述指標(biāo)均較術(shù)前無明顯改變，提示未保溫組患者的圍手術(shù)期體溫過低會(huì)影響其凝血酶的凝血功能，血小板凝聚功能受損導(dǎo)致纖維蛋白原明顯降低，從而增加術(shù)中出血量；而保溫組患者通過一系列的保溫措施可保證其中心體溫更加穩(wěn)定，凝血功能較為正常。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均較手術(shù)前增高，而未保溫組增高更明顯，提示兩組患者在全身麻醉后均不可避免地發(fā)生了一定程度的全身應(yīng)激反應(yīng)，而未保溫組患者的應(yīng)激反應(yīng)更加明顯，說明圍手術(shù)期保溫可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能是保溫組患者的體溫更加穩(wěn)定，一定程度上降低了去甲腎上腺素和腎上腺素的增高幅度，從而減輕了患者應(yīng)激反應(yīng)程度。

進(jìn)一步分析兩組患者的術(shù)后疼痛和滿意度發(fā)現(xiàn)，保溫組患者術(shù)后VAS得分較未保溫組低，滿意度較未保溫組高，提示圍手術(shù)期保溫可有效維持患者體溫穩(wěn)定。但本研究限于研究樣本的不足，對(duì)于圍手術(shù)期保溫可降低胃癌手術(shù)患者術(shù)后酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率仍需作進(jìn)一步深入的研究。

綜上所述，圍手術(shù)期保溫可明顯改善胃癌手術(shù)患者凝血功能和應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)提高患者術(shù)后滿意度有較好的作用，建議臨床上進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

［1］González CA，Sala N，Capellá G.Genetic susceptibility and gastric cancer risk［J］.Int J Cancer，2002，100（3）:249-260.

［2］Ding Y，Shen J，Zhang G，et al.CD40 controls CXCR5-induced recruitment of myeloid-derived suppressor cells to gastric cancer［J］.Oncotarget，2015，6（36）:38901-38911.

［3］樊強(qiáng)，卞邦健，楊廣林，等.新輔助化療在局部晚期胃癌治療中臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，（6）:55-56.

［4］李婉婉，董科奇.圍手術(shù)期體溫保護(hù)對(duì)失血性休克手術(shù)患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，（6）:666-668.

［5］Duffy MJ，Lamerz R，Haglund C，et al.Tumor markers in colorectal cancer，gastric cancer and gastrointestinal stromal cancers:European group on tumor markers 2014 guidelines update［J］.Int J Cancer，2014，134（11）:2513-2522.

［6］Orditura M，Galizia G，Sforza V，et al.Treatment of gastric cancer［J］.World J Gastroenterol，2014，20（7）:1635-1649.

［7］李威，夏濤，甘濤.胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，（6）:36-37.

［8］鄭紅雨，康利克.胃腸造影超聲檢查胃癌的進(jìn)展［J］.醫(yī)藥前沿，2015，（14）:15-16.

［9］姜廣智.老年胃癌手術(shù)近期并發(fā)癥［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（5）:1388-1389.

［10］鐘菲菲.淺談胃癌晚期患者的臨床癥狀及護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2015，（1）:475-476.

［11］薛瑞，陳海富，李宜放.近五年晚期胃癌中醫(yī)診治概況綜述［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，（9）:105-109.

［12］王紹鳴，范志強(qiáng)，張才明，等.低體溫對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能及預(yù)后的影響研究［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，（5）:616-618.

［13］裴正芬，金平，龐軍，等.體溫對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21（18）:44-45；47.

［14］李麗萍.保溫護(hù)理對(duì)全身麻醉患者術(shù)中應(yīng)激及術(shù)后復(fù)蘇的影響［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（15）:162-163.

［15］陳榮珠，王桂紅，莢衛(wèi)東，等.綜合保溫措施在肝癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2014，（4）:384-387.

Effect of perioperative heat preservation on blood coagulation and stress indexes in patients with gastric cancer

LUO Xiao-Qin#ZHANG Tan LIU Qing JI Quan
Department of Anesthesia，Ganzi People's Hospital，Ganzi 626100，Sichuan，China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative heat preservation on blood coagulation and stress indexes in patients with gastric cancer.Method250 cases of gastric cancer patients were included in the analysis，and were randomized into study group（n=220）or control group（n=230），all patients were administered with conventional perioperative treatment，while heat preservation was additionally given in study group.The blood coagulation and stress indexes before and after surgery in both groups were observed，and the postoperative VAS and satisfaction were compared.ResultThe PT，APTT，TT and other related blood coagulation measures before surgery of both groups were similar，while those were increased，but all remained stable in study group；There was no significant difference in preoperative blood glucose，cortisol，insulin，TNF-α between the two groups，while all were increased after surgery，with significant differences observed in study group（P＜0.05）；The postoperative VAS score was lower，while satisfaction rate was higher in study group than that in control group（P＜0.05）.ConclusionPerioperative heat preservation can significantly improve the coagulation function and stressreaction in patientswithgastriccancer，withacceptablepostoperativesatisfaction.

heat preservation；gastric cancer；blood coagulation；stress；satisfaction

R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.22

2016-06-01）

（corresponding author），郵箱：1813993044@qq.com