李濤　李海濤　李鳳梅　鄭建金　董剛　劉海蓉

青島市市立醫(yī)院口腔科，山東　青島　266011

手術(shù)切除聯(lián)合輔助放化療對腮腺黏液表皮樣癌的療效及預(yù)后影響因素△

李濤李海濤李鳳梅鄭建金董剛劉海蓉#

青島市市立醫(yī)院口腔科，山東青島266011

目的探討手術(shù)切除聯(lián)合輔助放化療對腮腺黏液表皮樣癌的療效及患者預(yù)后影響因素。方法選擇80例腮腺黏液表皮樣癌患者，按照治療方案分為單純手術(shù)組30例和術(shù)后聯(lián)合放化療組50例，對患者進(jìn)行為期5年隨訪，以患者性別、年齡、病程、TMN分期、病理分型、手術(shù)類型、治療方案、淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移等資料作為觀察指標(biāo)，分析影響患者預(yù)后的因素。結(jié)果術(shù)后聯(lián)合放化療組患者5年生存率為84.0%，高于單純手術(shù)組5年生存率為63.3%（χ2=4.422，P=0.035）；生存分析顯示術(shù)后聯(lián)合放化療組中位生存期為90.6個月高于單純手術(shù)組的69.8個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.039，P=0.001）。單因素分析顯示年齡＞60歲、T3～T4分級、低分化程度、單純手術(shù)切除、合并淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者5年生存率降低（P＜0.05）；多因素分析顯示病理分型、治療方案、淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)論術(shù)后輔助放化療能夠提高腮腺黏液表皮樣癌患者的5年生存率，病理分型、治療方案、淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

腮腺；黏液表皮樣癌；放化療；手術(shù)切除；預(yù)后；影響因素

Oncol Prog，2016，14（7）

黏液表皮樣癌發(fā)病率占涎腺腫瘤的4%～17%［1-2］，是最常見的涎腺腫瘤。臨床調(diào)查顯示［3］，85%以上的黏液表皮樣癌發(fā)生于腮腺，然而部分黏液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)與良性腫瘤非常類似，若診療不當(dāng)會直接影響患者的預(yù)后。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放化療是治療腮腺黏液表皮樣癌的主要手段，但是關(guān)于其預(yù)后的相關(guān)報道依然較少。本研究對腮腺黏液表皮樣癌行手術(shù)切除，并于術(shù)后輔助放化療，觀察患者的臨床療效；并進(jìn)一步篩選出與患者預(yù)后相關(guān)的臨床指標(biāo)，旨在為腮腺黏液表皮樣癌的臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2007年1月至2010年1月青島市市立醫(yī)院口腔科收治的80例腮腺黏液表皮樣癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)病理學(xué)證實為腮腺黏液表皮樣癌；②術(shù)前TNM分期按照國際抗癌聯(lián)盟［4］（Union for International Cancer Control，UICC）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估；③治療方案取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或無法耐受手術(shù)者；②肝腎功能嚴(yán)重衰竭或凝血功能異常者；③合并其他惡性腫瘤者。80例患者按照治療方案分為單純手術(shù)組30例和術(shù)后聯(lián)合放化療組50例，單純手術(shù)組男11例，女19例，年齡24～78歲，平均（54.6±5.8）歲；術(shù)后聯(lián)合放化療組男21例，女29例，年齡21～83歲，平均（55.1±6.4）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法80例患者均行手術(shù)切除，包括單純腫瘤切除術(shù)9例，腮腺頸聯(lián)合根治術(shù)13例，腮腺擴大切除術(shù)27例和腮腺淺葉切除術(shù)31例。術(shù)后聯(lián)合放化療組在術(shù)后聯(lián)合輔助放化療，放療指征為術(shù)后切緣陽性，存在淋巴轉(zhuǎn)移，病理分化程度較差以及晚期病變者，采用三維適形放療，直線加速6 MV X線分3～4個共面野進(jìn)行全程三維適形放療，放射劑量50～66 Gy，5次/周，共計放療20～30次。切緣陰性的患者主要以化療為主，化療方案以多西他賽、順鉑、5-氟尿嘧啶（TCF方案）為主，多西他賽：60 mg/m2，靜脈滴注，第1天；5-氟尿嘧啶：500～750 mg/m2，靜脈滴注，第1～5天；順鉑：60 mg/m2，靜脈滴注，第1天；每3周為1個周期，化療療程為4個周期。

1.2.2預(yù)后因素分析以患者性別、年齡、病程、TNM分期、病理分型、手術(shù)類型、治療方案、淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移等資料作為觀察指標(biāo)，分析患者預(yù)后影響因素。資料收集方法主要有門診隨訪、電話咨詢等方式，隨訪截止日期為2016年1月，以術(shù)后第1天開始計算，記錄患者5年生存率及中位生存期。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患者生存率采用Kaplan-Meier生存曲線分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，預(yù)后單因素的分析采用χ2檢驗，多因素采用Cox回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者生存率比較

80例患者術(shù)后切片檢查證實切緣陽性43例，切緣陰性37例；所有患者5年生存率為76.3%，術(shù)后聯(lián)合放化療組5年生存率為84.0%，高于單純手術(shù)組5年生存率為63.3%（χ2=4.422，P=0.035）；生存分析顯示術(shù)后聯(lián)合放化療組中位生存期為90.6個月高于單純手術(shù)組的69.8個月，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.039，P=0.001）。（圖1）

圖1　腮腺黏液表皮樣癌不同治療方法的生存曲線

2.2患者預(yù)后影響因素單因素分析

單因素分析顯示，年齡＞60歲、T3～T4分級、低分化程度、單純手術(shù)切除、合并淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者5年生存率顯著降低（P＜0.01）。（表1）

表1　患者預(yù)后影響因素單因素分析

2.3患者預(yù)后影響因素多因素分析

多因素分析顯示，病理分型、治療方案、淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。（表2）

表2　患者預(yù)后影響因素多因素分析

3　討論

腮腺惡性腫瘤發(fā)生率為15%～20%［5］，其中最常見的病理類型為黏液表皮樣癌。WHO將腮腺黏液表皮樣癌分為低度和高度惡性兩大類［6-7］，低度惡性腫瘤與良性病變相似，其病程也較長；而高度惡性腫瘤患者預(yù)后一般較差。腮腺黏液表皮樣癌多數(shù)位于淺葉，因此手術(shù)切除是常用的治療措施。朱俏等［8］報道稱腮腺癌手術(shù)切除后患者5年生存率較高，而術(shù)后復(fù)發(fā)則是威脅患者預(yù)后的主要因素之一。一般認(rèn)為手術(shù)切緣陽性是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要誘因［9］，為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，對切緣陽性的患者則要求進(jìn)一步切除，直至達(dá)到切緣陰性的安全邊界。然而腮腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)決定了部分患者手術(shù)切除難以到達(dá)安全邊界，因此手術(shù)切除后常需要補充其他治療。鄒中華等［10］亦證實術(shù)后放療能夠有效清除手術(shù)殘留的病灶，而術(shù)后化療則有助于降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。本研究對收治的腮腺黏液表皮樣癌患者在手術(shù)切除后聯(lián)合放、化療，結(jié)果顯示術(shù)后聯(lián)合放化療組5年生存率顯著高于單純手術(shù)組，中位生存期亦顯著長于單純手術(shù)組，說明術(shù)后聯(lián)合放化療能提高患者的生存率，這也符合張相民等［11］研究報道的結(jié)論。

目前國內(nèi)外關(guān)于腮腺黏液表皮樣癌患者的預(yù)后影響因素存在較大爭議。T分期被認(rèn)為是腮腺黏液表皮樣癌患者預(yù)后的標(biāo)志因子之一，安常明等［12］報道稱T1～T2期腮腺癌患者5年生存率91%，而T3～T4期為68%，說明臨床分期越早，患者生存率也越高，這亦提示對于有手術(shù)指征的患者，因盡可能早期行手術(shù)治療。病理分級越高，患者預(yù)后越差。Connor等［13］證實T3、T4分期的腮腺黏液表皮樣癌患者其預(yù)后情況比T1、T2分期患者更差，提示T分期可以作為預(yù)后評價的指標(biāo)之一。本研究對患者進(jìn)行為期5年隨訪，結(jié)果顯示病理分型、治療方案、淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。臨床上按照黏液細(xì)胞所占比例分為高分化、中分化和低分化型。國外研究證實相比于高、中分化型，低分化型癌更容易發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)，對于分化程度較低的黏液表皮樣癌患者，術(shù)中需要考慮行局部清掃術(shù)［14］。雖然黏液表皮樣癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高，但發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后容易侵犯面部神經(jīng)，從而增加治療的難度；特別在保留面神經(jīng)時更容易影響患者預(yù)后。周亞燕等［15］報道稱對于術(shù)前有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腮腺黏液表皮樣癌患者應(yīng)于術(shù)中行全頸清掃術(shù)。既往認(rèn)為黏液表皮樣癌對射線不敏感，因此術(shù)后聯(lián)合放療的效果有限。近期國外有報道［16］放療雖然不能完全清除手術(shù)所殘留的病灶，但是可以降低患者術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。韋存志等［17］研究證實，術(shù)后輔助化療的腮腺黏液表皮樣癌患者總生存期、無進(jìn)展生存期均明顯長于單純手術(shù)切除患者。

綜上所述，術(shù)后輔助放化療能夠延長腮腺黏液表皮樣癌患者的5年生存率，病理分型、治療方案、淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨立危險因素；對于預(yù)后較差的患者，應(yīng)針對患者的具體情況采取積極的應(yīng)對措施。

［1］Oberholzer K，Menig M，Kreft A，et al.Rectal cancer:Mucinous carcinoma on magnetic resonance imaging indicates poor response to neoadjuvant chemoradiation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（2）:842-848.

［2］任俊奇，李明華，趙夫娟，等.腮腺Warthin瘤上皮成分癌變?yōu)轲ひ罕砥影┑呐R床病理觀察［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2013，29（2）:211-213.

［3］李曉琴，徐欣華，楊榮，等.腮腺硬化型黏液表皮樣癌1例臨床病理學(xué)觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2013，29（7）:799-800.

［4］Murakami R，Nishimura R，Baba Y，et al.Prognostic factors of glottic carcinomas treated with radiation therapy:value of the adjacent sign on radiological examinations in the sixth edition of the UICC TNM staging system［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，61（2）:471-475.

［5］陳少卿，劉鈺，黎軍和，等.103例腮腺癌的治療療效和預(yù)后因素分析［J］.中國腫瘤臨床，2014，（12）:797-800.

［6］Lehmer LM，Ragsdale BD，Crawford RI，et al.Mucoepidermoid carcinoma of the parotid presenting as periauricular cystic nodules:A series of four cases［J］.J Cutan Pathol，2012，39（7）:712-717.

［7］Levine P，F(xiàn)ried K，Krevitt LD，et al.Aspiration biopsy of mammary analogue secretory carcinoma of accessory parotid gland:Another diagnostic dilemma in matrix-containing tumors of the salivary glands［J］.Diagn Cytopathol，2014，42（1）:49-53.

［8］朱俏，張建國，張杰，等.腫瘤保守切除聯(lián)合放射性粒子植入治療腮腺癌［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2014，34（4）: 283-285.

［9］石鈿印，彭歆，蔡志剛，等.術(shù)中液氮冷凍加術(shù)后放療在治療腮腺癌保留面神經(jīng)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（1）:7-11.

［10］鄒中華，史建平，吳錦昌，等.腮腺癌術(shù)后不同放療計劃劑量學(xué)的比較［J］.中國癌癥雜志，2010，20（3）:212-217.

［11］張相民，藍(lán)小林，朱小燕，等.腮腺癌不規(guī)范手術(shù)后的特點及再手術(shù)治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（11）:572-574.

［12］安常明，唐平章，李正江，等.腮腺黏液表皮樣癌預(yù)后及影響因素分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（3）: 115-117.

［13］Connor A，Perez-Ordo?ez B，Shago M，et al.Mammary analog secretory carcinoma of salivary gland origin with the ETV6 gene rearrangement by FISH:expanded morphologic and immunohistochemical spectrum of a recently described entity［J］.Am J Surg Pathol，2012，36（1）:27-34.

［14］Tirumani SH，Assiri YI，Brimo F，et al.Diffusion-weighted MR imaging of mucin-rich mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney:A case report［J］.Clin Imaging，2013，37（4）:775-777.

［15］周亞燕，李先明，龔龍，等.52例腮腺惡性腫瘤患者的臨床分析［J］.中國癌癥雜志，2013，（4）:302-307.

［16］Langner C，Harbaum L，Pollheimer MJ，et al.Mucinous differentiation in colorectal cancer-indicator of poor prognosis［J］.Histopathology，2012，60（7）:1060-1072.

［17］韋存志，蔡德豐，屈進(jìn)文，等.腮腺黏液表皮樣癌單純手術(shù)和術(shù)后輔助放化療療效和預(yù)后因素分析［J］.國際腫瘤學(xué)雜志，2015，（10）:726-729.

Clinical efficacy of surgical resection combined with adjuvant radiochemotherapy in the treatment of mucoepidermoid carcinoma of parotid gland and the prognostic factors△

LI Tao LI Hai-tao LI Feng-mei ZHENG Jian-jin DONG Gang LIU Hai-rong#
Department of Stomatology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011，Shandong，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of surgical resection combined with postoperative adjuvant radiochemotherapy in the treatment for patients with mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland and to investigate the relating prognostic factors.MethodA total of 80 cases of mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland were included in the study，and were stratified as surgery group（n=30）and surgery+postoperative adjuvant therapy group（n=50），patients were followed up for 5 years，and gender，age，disease duration，TMN stage，pathological classification，surgery type，treatment plan，lymph node metastasis and other measures were observed to evaluate the factors influencing the prognosis of patients.ResultThe 5-year survival rate was 84.0%in surgery+adjuvant therapy group，and was significantly higher than that in surgery group at 63.3%（χ2=4.422，P=0.035）；Survival analysis showed that，the median survival was 90.6 months and 69.8 months in surgery+adjuvant therapy group and surgery group，respectively，with significant difference observed（χ2=12.039，P=0.001）.In univariate analysis，it was found that patients with age＞60，classification of T3～T4，poor differentiation，surgical resection alone，and distant metastases in patients with lymph node metastasis had significantly lower 5-year survival rate（P＜0.05）；While the multivariate analysis showed that pathological classification，treatment plan and lymph node metastasis were the independent risk factors of prognosis.ConclusionPostoperative adjuvant radiochemotherapy may effectively prolong the 5-year survival for patients with mucoepidermoid carcinoma of parotid gland，and pathological classification，treatment plan，and lymph node metastasis are independent risk factors affecting the prognosis.

parotid gland；mucoepidermoid carcinoma；radiochemotherapy；surgical resection；prognosis；influencing factors

R739.87

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.10

2016-02-17）

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目（2014WS0218）

（corresponding author），郵箱：992703905@qq.com