王戰(zhàn)紅　張瑋　張梁　王旭　侯峰強(qiáng)　王保全

渭南市中心醫(yī)院普外科，陜西　渭南　714000

結(jié)腸癌患者實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除與傳統(tǒng)術(shù)式的療效比較

王戰(zhàn)紅#張瑋張梁王旭侯峰強(qiáng)王保全

渭南市中心醫(yī)院普外科，陜西渭南714000

目的探討結(jié)腸癌患者實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）與傳統(tǒng)術(shù)式的療效比較。方法選取結(jié)腸癌患者80例，將接受CME治療患者32例作為觀察組，接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療患者48例作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的手術(shù)、預(yù)后情況、腫瘤分期及臨床指標(biāo)間的關(guān)系進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.001）；觀察組Ⅲ期結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組排氣、排便時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.78%低于對(duì)照組的29.16%，30 d再次入院患者例數(shù)少于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤分期密切相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論CME治療安全、有效，并具有良好的預(yù)后，可能更適用于Ⅲ期結(jié)腸癌患者。

結(jié)腸癌；分期；完整結(jié)腸系膜切除術(shù)；預(yù)后；療效

Oncol Prog，2016，14（4）

結(jié)腸癌好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸交界處，其發(fā)病率在胃腸道腫瘤中排名第3位，占惡性腫瘤的10%～15%。中老年人群發(fā)病率較高，男女發(fā)病比例達(dá)到2∶1以上，隨著人群飲食習(xí)慣以及老齡化的加重，患者的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，大部分患者就診時(shí)已為中晚期［1-2］。結(jié)腸癌的治療以手術(shù)方法為主，但具體手術(shù)方式尚未統(tǒng)一，20世紀(jì)80年代最早提出的全直腸系膜切除術(shù)治療、預(yù)后效果良好，這為結(jié)腸癌的手術(shù)方式提供了有力的參考［3-4］。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）旨在將結(jié)腸癌的手術(shù)治療規(guī)范化，科學(xué)的界定了結(jié)腸癌手術(shù)入路、解剖層次及淋巴清掃范圍。由于結(jié)腸癌患者發(fā)病年齡較大，機(jī)體免疫力下降以及合并癥較多，術(shù)后的恢復(fù)及預(yù)后也同樣重要［5-6］。本研究通過(guò)對(duì)比CME與傳統(tǒng)手術(shù)方式治療結(jié)腸癌患者，分析不同分期的結(jié)腸癌患者兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集渭南市中心醫(yī)院2010—2014年收治的80例結(jié)腸癌患者的臨床資料，其中接受CME治療患者32例（觀察組），接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)患者48例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡檢查及病理確診為結(jié)腸癌；腫瘤未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；首次接受手術(shù)治療；術(shù)前未接受放化療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急癥手術(shù)；合并腸梗阻；患有其他結(jié)腸腫瘤；腫瘤巨大，包繞重要血管；合并其他惡性腫瘤患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法

觀察組：臍下穿刺，建立氣腹，銳性分離臟層、壁層筋膜，暴露結(jié)腸供應(yīng)血管，游離、結(jié)扎中央血管后，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，游離結(jié)腸系膜，對(duì)結(jié)腸固定結(jié)構(gòu)離斷，游離病變腸段，由左中下腹做切口，置入無(wú)菌袋，將腫瘤套入袋中拉出體外切除，行腸腸吻合后送回腹腔，隨后沖洗腹腔，放置腹腔引流管一根。

對(duì)照組：施行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，切除病變結(jié)腸，兩端與腫瘤間距＞10 cm，并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

1.3療效評(píng)價(jià)

對(duì)兩組患者術(shù)后療效指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察，包含術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣排便時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪時(shí)間自術(shù)后第1天起至6個(gè)月內(nèi)，所有患者均按時(shí)配合隨訪，隨訪率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，患者的腫瘤復(fù)發(fā)與相關(guān)臨床指標(biāo)采用Spearman秩相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.03，P=0.02）；觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.61，P＜0.001）；兩組排氣、排便時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.2兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

觀察組Ⅲ期結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于對(duì)照組，其中觀察組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量為（3.81± 1.33）枚，高于對(duì)照組的（2.64±1.26）枚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Ⅰ、Ⅱ期的淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表2　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=32）淋巴結(jié)清掃（枚）18.93±5.81 16.30±5.48術(shù)中出血量（ml）135.26±24.35 96.92±18.06排氣時(shí)間（d）4.17±1.21 4.23±1.18排便時(shí)間（d）5.45±1.26 5.39±1.31

表3　兩組患者各期淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較（枚，±s）

表3　兩組患者各期淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較（枚，±s）

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=32）t值P值Ⅰ期12.16±3.86 13.38±4.07 1.36 0.18Ⅱ期14.75±4.21 16.22±4.83 1.44 0.15Ⅲ期19.37±5.58 23.46±6.37 3.03 0.003

2.3兩組患者術(shù)后情況比較

術(shù)后30 d內(nèi)，兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后主要并發(fā)癥表現(xiàn)為感染、吻合口瘺、腸梗阻，觀察組患者術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率為18.78%，低于對(duì)照組的29.16%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。觀察組患者術(shù)后30 d再次入院者1例，由于院外二次感染；對(duì)照組患者再次入院者2例，亦由于院外感染及尿潴留，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有再次入院患者經(jīng)治療癥狀均緩解。觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.38%，低于對(duì)照組的18.75%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況［n（%）］

2.4臨床資料與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性分析

通過(guò)相關(guān)性分析，腫瘤復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)清掃數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，與腫瘤分期呈正相關(guān)（P＜0.05），而與術(shù)中出血量、排氣排便時(shí)間以及并發(fā)癥無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），詳見表5。

表5　臨床資料與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性分析

3　討論

目前，結(jié)腸癌患者的治療手段仍然以手術(shù)為主，輔以放化療治療。自CME術(shù)式提出以后，結(jié)腸癌的手術(shù)治療亦逐步向規(guī)范化發(fā)展，其規(guī)范性主要體現(xiàn)在對(duì)手術(shù)切緣及淋巴結(jié)清掃等方面的完善與發(fā)展［7-8］。結(jié)腸系膜包含供應(yīng)的主要血管及淋巴引流系統(tǒng)，也具有胚胎解剖平面，在臟層、壁層筋膜之間，骶前間隙的延續(xù)。該平面上無(wú)血管，不易造成出血，能夠提供良好的視野，避免了對(duì)超出層面的神經(jīng)、血管及輸尿管的損傷。同時(shí)，結(jié)腸系膜內(nèi)的分離，也避免了術(shù)中腫瘤組織播散、殘留的可能。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡量避免對(duì)瘤體的牽拉、擠壓，保證完整的系膜是關(guān)鍵，在傳統(tǒng)根治性手術(shù)中，往往采用鈍性分離，這可以提高腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)［9-11］。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所達(dá)成的共識(shí)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量應(yīng)當(dāng)大于12枚，這也是CME手術(shù)的要點(diǎn)［12］。完整系膜的切除保證了足夠量的淋巴結(jié)清掃，術(shù)中血管的高位結(jié)扎，也保證了最大量的淋巴結(jié)獲取。相關(guān)研究提示，第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，第三站淋巴結(jié)往往也會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，CME術(shù)式可依照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行清掃，且結(jié)腸系膜切除面積越完整，所清掃的淋巴結(jié)數(shù)量越多。因而，對(duì)于傳統(tǒng)根治術(shù)而言，CME手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)就在于能夠更加全面地清掃淋巴結(jié)，從而避免術(shù)后的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外眾多研究中也提示，CME手術(shù)不僅能夠擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，亦提高了陽(yáng)性淋巴結(jié)的清掃概率，降低了術(shù)中血管的離斷長(zhǎng)度［13-14］。

對(duì)于CME手術(shù)療效評(píng)價(jià)主要體現(xiàn)在存活率、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥方面情況。國(guó)外學(xué)者通過(guò)大樣本量的臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，CME手術(shù)可以最大限度地清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并控制腫瘤播散，很好地降低了腫瘤復(fù)發(fā)率，提高了存活率［15］。相關(guān)文獻(xiàn)也證實(shí)CME手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)能清掃更多的淋巴結(jié)，而術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯增加，Toldt平面為先天的無(wú)血管間隙構(gòu)造，沿該平面進(jìn)行手術(shù)，不僅避免了傳統(tǒng)術(shù)式為尋找輸尿管等結(jié)構(gòu)破壞壁層筋膜，還最大限度地避免了腎、輸尿管、神經(jīng)的損傷［16］。手術(shù)過(guò)程中CME手術(shù)的視野更加清晰，亦極大地避免了因解剖結(jié)構(gòu)原因帶來(lái)的難度增加。

本研究得出的結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，觀察組區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于對(duì)照組，且主要差異體現(xiàn)在對(duì)于Ⅲ期患者的手術(shù)上，由于清掃范圍的擴(kuò)大提高了陽(yáng)性淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，但也有可能由于早期結(jié)腸癌的淋巴結(jié)直徑較小而導(dǎo)致病理檢查中的疏漏。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在相關(guān)性分析中，本研究通過(guò)分析CME術(shù)式對(duì)結(jié)腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)與各項(xiàng)臨床指標(biāo)關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤復(fù)發(fā)與CME術(shù)中淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，患者的腫瘤分期具有顯著相關(guān)性。從數(shù)據(jù)上來(lái)看，此術(shù)式對(duì)于Ⅲ期患者的受益更大，由于Ⅰ、Ⅱ期患者早期并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于具有區(qū)域淋巴結(jié)清掃優(yōu)勢(shì)的CME手術(shù)來(lái)說(shuō)，與傳統(tǒng)根治性手術(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是本研究中觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，這亦符合了微創(chuàng)外科的要求，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，因此CME術(shù)式的安全性更優(yōu)于傳統(tǒng)的根治性手術(shù)，尤其對(duì)于治療Ⅲ期結(jié)腸癌患者可能獲得更好的預(yù)后。

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Effects of complete mesocolic excision and traditional operation in colon cancer

WANG Zhan-hong#ZHANG Wei ZHANG Liang WANG Xu HOU Feng-qiang WANG Bao-quan
Department of General Surgery，Weinan Central Hospital，Weinan 714000，Shaanxi，China

Objective To analyze the effects of complete mesocolic excision（CME）and traditional operation in the treatment of colon cancer.Method 80 patients w ith colon cancer were enrolled in the study，in which 48 cases who received traditional operation were included as control group，and 32 cases that received CME were the study group.The correlation among operation，prognosis，tumor stages and clinical measures were investigated.Result More resected lymph nodes，and less intraoperative blood loss were observed in study group as compared w ith control group（P＜0.05，P＜0.001）；the number of resected lymph nodes and positive lymph nodes in stage III patients in study group was significantly more than that of control group（P＜0.01）；and there were no differences in respect of time to evacuation and defecation between the two groups（P＞0.05）；the incidence of complications was 18.78%in study group，which was lower than that of control group at 29.16%，and the number of re-hospitalizations in 30 d of study group was less than that of control group，though no statistically significance was observed（both P＞0.05）.A close relationship was observed among tumor relapse，number of resected lymph nodes，and tumor stages（P＜0.05）.Conclusion CME is fairly safe and effective，w ith good prognosis，and it may be more suitable for colon cancer at stage III.

colon cancer；stages；complete mesocolic excision；prognosis；effects

R735.3+5

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.04.21

2015-08-05）

（corresponding author），郵箱：wangzhanhong228@163.com