趙格非　高樹(shù)庚　牟巨偉　律方　薛奇

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京　100021

腫瘤專科醫(yī)院胸外科住院日超過(guò)30天影響因素分析

趙格非高樹(shù)庚牟巨偉律方薛奇#

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京100021

目的分析腫瘤專科醫(yī)院胸外科住院患者資料，明確住院日超過(guò)30天的主要原因并分析影響因素。方法收集胸外科12 423例出院患者住院信息，其中396例患者住院日超過(guò)30天，整理導(dǎo)致住院日超過(guò)30天的原因并行Logistic回歸分析。結(jié)果住院日超過(guò)30天患者主要集中于50～80歲（85.61%），食管與食管胃交界腫瘤（73.23%）和肺部腫瘤（25.00%）的患者。住院日延長(zhǎng)的首要因素為術(shù)后并發(fā)癥，其余因素依次為重要檢查等待、術(shù)前合并癥會(huì)診等待、非手術(shù)工作日等待、醫(yī)療糾紛及轉(zhuǎn)診困難。呼吸衰竭、肺部感染、持續(xù)漏氣、吻合口瘺、切口愈合不良、乳糜胸、胸腔積液或膿胸，非計(jì)劃再次手術(shù)并發(fā)癥為住院日延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。結(jié)論術(shù)后并發(fā)癥是延長(zhǎng)住院日的首要因素，食管及食管胃交界腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)受到重視，重要檢查等待對(duì)住院日影響也較大，因此抓好圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院各部門(mén)協(xié)同運(yùn)行效率，對(duì)縮短平均住院日有重要意義。

住院日；平均住院日；胸外科；并發(fā)癥；影響因素

Oncol Prog，2016，14（4）

平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一，也是反映醫(yī)院技術(shù)水平、內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)［1］。衛(wèi)生部2011年版《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中，將30天內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日等作為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量總體情況的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。因此本文將396例住院日超過(guò)30天患者作為研究對(duì)象分析住院日延長(zhǎng)的影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料

本文研究數(shù)據(jù)均來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)，收集2010年1月1日至2013年12月31日胸外科12 423例出院患者相關(guān)數(shù)據(jù)，其中住院日超過(guò)30天患者為396例。

1.2方法

分別對(duì)住院日超過(guò)30天腫瘤患者的患者基本資料、腫瘤發(fā)生部位、手術(shù)方式、并發(fā)癥等相關(guān)因素進(jìn)行分析（病種及手術(shù)方式分類均參照《國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》ICD-10及ICD-9）。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用Logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2.1住院日超過(guò)30天患者年齡分布情況

住院日超過(guò)30天患者年齡集中于50～80歲，計(jì)算這部分患者占同期同年齡所有手術(shù)患者比例發(fā)現(xiàn)，這部分患者所占比例仍較高，其中51～60歲，61～70歲及71～80歲年齡組所占比例分別為3.57%、3.40%、2.10%（共計(jì)9.07%）。（表1）

表1　住院日超過(guò)30天患者年齡分布情況

2.2住院日超過(guò)30天患者疾病種類分布情況

對(duì)住院日超過(guò)30天患者的疾病種類進(jìn)行分類后發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤（25.00%）、食管腫瘤（58.10%）及食管胃交界腫瘤（15.14%）患者在該組研究中占有較大比例，且住院日超過(guò)30天患者占對(duì)應(yīng)病種比例分析顯示，食管腫瘤（9.33%）及食管胃交界腫瘤（5.64%）患者比例偏高。（表2）

表2　住院日超過(guò)30天患者疾病種類分布情況

2.3住院日超過(guò)30天患者相關(guān)原因分析

對(duì)患者就醫(yī)過(guò)程中導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)的事件發(fā)生次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，共發(fā)生743件導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)事件，其中術(shù)后并發(fā)癥（73.62%）是導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)的首要原因，其他主要原因還包括重要檢查等待（18.71%）以及疑難合并癥的會(huì)診等待（4.31%）。（表3）

2.4導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)的術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

對(duì)胸外科主要并發(fā)癥情況進(jìn)行單因素分析顯示，在12 423例患者中，396例住院日超過(guò)30天患者中呼吸衰竭、肺部感染、持續(xù)漏氣、吻合口瘺、切口愈合不良、肺栓塞、乳糜胸、胸腔積液或膿胸，非計(jì)劃再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均高于住院日≤30天患者患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表3　743件導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)的原因匯總

表4　可導(dǎo)致住院日超過(guò)30天術(shù)后并發(fā)癥單因素分析［n（%）］

2.5導(dǎo)致住院日超過(guò)30天的術(shù)后并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

對(duì)上述并發(fā)癥情況進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，除肺栓塞以外，呼吸衰竭、肺部感染、持續(xù)漏氣、吻合口瘺、切口愈合不良、乳糜胸、胸腔積液或膿胸，非計(jì)劃再次手術(shù)并發(fā)癥為住院日超過(guò)30天的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。（表5）

表5　導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)的術(shù)后并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.6胸外科住院患者總體情況

分析研究期內(nèi)胸外科出院患者住院數(shù)據(jù)，住院日超過(guò)30天患者僅占全科出院患者總數(shù)的3.19%，而占床日數(shù)卻占全科出院患者占床總?cè)諗?shù)的9.25%。（表6）

3　討論

3.1縮短平均住院日的意義

研究表明縮短平均住院日是各醫(yī)院科室管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)平均住院日的把握，可衡量醫(yī)院利用衛(wèi)生資源的能力，綜合反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和后勤管理的質(zhì)量和效率。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，能夠有效地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院效益；同時(shí)縮短住院日，無(wú)疑可減少患者經(jīng)費(fèi)總額，大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；縮短平均住院日也有利于促進(jìn)醫(yī)院努力提高管理水平。

表6　胸外科全科出院患者統(tǒng)計(jì)

3.2我國(guó)平均住院日研究現(xiàn)狀

周林古和董恒進(jìn)［2］從控制學(xué)的角度分析平均住院日，將平均住院日影響因素分為可控因素和不可控因素。趙先柱［3］從因素的屬性角度，將平均住院日影響因素分為社會(huì)因素、臨床因素、管理因素、學(xué)科因素等。楊天桂等［4］研究發(fā)現(xiàn)平均住院日主要影響因素是病種、醫(yī)保政策與制度、等候檢查時(shí)間、科室管理、付費(fèi)方式、等候手術(shù)時(shí)間、醫(yī)院感染、醫(yī)務(wù)人員意識(shí)和觀念、麻醉手術(shù)室管理、確診時(shí)間、年齡和未落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度，僅這12項(xiàng)平均住院日主要影響因素占影響因素的81.5%。有學(xué)者認(rèn)為縮短平均住院日，可根據(jù)各科的治療特點(diǎn)，制定出各科的平均住院日指標(biāo)，如果不達(dá)標(biāo)，就給予經(jīng)濟(jì)處罰，這樣可充分調(diào)動(dòng)各科醫(yī)務(wù)人員的積極性［5］。此外，孔向紅和何超［6］認(rèn)為住院流程中的環(huán)節(jié)往往是影響床位有效周轉(zhuǎn)的“瓶頸”。

3.3腫瘤?？漆t(yī)院自身特點(diǎn)

腫瘤?？漆t(yī)院較綜合性醫(yī)院具有一些自身特點(diǎn)。首先診治病種比較單一，以我科為例，接診病種主要以肺癌、食管癌、食管胃交界腫瘤等為主，因此對(duì)于較為復(fù)雜、疑難的術(shù)前合并癥的診治相對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)，某些合并癥的治療依賴于外院檢查結(jié)果或院外會(huì)診，增加了術(shù)前的等待時(shí)間；其次我科收治的病患中入院前急重癥相對(duì)較少，因此對(duì)于入院前急重癥患者的住院診治較大型綜合醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)欠缺；輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室診斷方面也因?yàn)樵\治病種相對(duì)單一使得某些入院前或入院的診斷性檢查等待時(shí)間較長(zhǎng)。作為國(guó)內(nèi)最大的腫瘤診治中心之一，我院很大一部分患者來(lái)自外地，實(shí)際上較好地規(guī)避了某些文獻(xiàn)中提到的“醫(yī)保、關(guān)系戶患者不出院”這一難題［7］。此外相對(duì)綜合性醫(yī)院而言，腫瘤?？漆t(yī)院具有功能專、業(yè)務(wù)精、特色突出等優(yōu)勢(shì)［8］。如有研究表明對(duì)于肺癌的治療，專科醫(yī)院比綜合醫(yī)院治療效果好，但是住院時(shí)間長(zhǎng)，所以?？漆t(yī)院完全可以在減少住院日的同時(shí)達(dá)到同等的診治結(jié)果［8］。

3.4胸外科住院超過(guò)30天患者相關(guān)因素分析

2010年1月1日至2013年12月31日我院胸外科出院患者數(shù)據(jù)（表6）顯示，住院日超過(guò)30天患者占全科出院患者總數(shù)的3.19%，而占床日數(shù)卻占全科出院患者占床總?cè)諗?shù)的9.25%。住院超過(guò)30天患者人數(shù)雖少，但對(duì)平均住院日的影響較大。依據(jù)其所占床日數(shù)及全科平均住院日數(shù)值，理論上核算出期內(nèi)可收治患者1148例次，據(jù)此可增加住院患者752例次，占收治患者總數(shù)的6.05%。另由于收治患者例次的增加，理論上平均住院日可下降至14.51天，較實(shí)際減少0.88天，即降低5.71%。

胸外科具有手術(shù)量大，手術(shù)難度高，住院患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。2010—2013年我科手術(shù)量逐年上升：從2010年的2604臺(tái)上升到2013年的3363臺(tái)；平均住院日則呈逐年下降趨勢(shì)（表6）。通過(guò)研究分析以及結(jié)合本院、本科室自身實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)患者層面的因素仍是本科室平均住院日延長(zhǎng)的主要因素。如果患者存在復(fù)雜合并癥及術(shù)后并發(fā)癥，這部分患者相應(yīng)的檢查就增多，相關(guān)的會(huì)診也會(huì)增加，治療難度就加大，住院的天數(shù)就明顯延長(zhǎng)，從而影響全科的平均住院日。上述結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)在所有可導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)因素中所占比例最高（表3）且難以客觀上完全杜絕，因此本研究把術(shù)后呼吸困難、肺部感染、持續(xù)漏氣、吻合口瘺、切口愈合不良、肺栓塞、乳糜胸、胸腔積液或膿胸、非計(jì)劃再次手術(shù)作為主要觀察指標(biāo)分別進(jìn)行單因素分析（表4）及多因素Logistic回歸分析（表5），發(fā)現(xiàn)除肺栓塞以外的各并發(fā)癥均為影響住院日延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中吻合口瘺一項(xiàng)對(duì)住院日影響尤為明顯（OR=106.115）。

除此之外，我們?cè)趯?shí)際工作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)平均住院日的長(zhǎng)短與醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和診療工作規(guī)章制度是否合理有效有直接關(guān)系，醫(yī)技科室的功效隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備不斷出現(xiàn)，臨床科室對(duì)醫(yī)技科室的依賴性越加明顯，醫(yī)技科室在診療全過(guò)程中的地位和作用更加突出；麻醉科手術(shù)麻醉的質(zhì)量和效能也是外科的“瓶頸”，其對(duì)患者術(shù)中麻醉狀態(tài)的管理及維持質(zhì)量也是影響住院日的重要因素。

4　小結(jié)

影響平均住院日的相關(guān)因素很多，即使在同一個(gè)地區(qū)，同一級(jí)別的醫(yī)院，也可能因?yàn)獒t(yī)院的側(cè)重點(diǎn)不同，收治的患者病種不同、層次不同而有所不同?？s短平均住院日仍應(yīng)以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為最終目標(biāo)。作為腫瘤專科胸外科術(shù)后并發(fā)癥是延長(zhǎng)住院日的首要因素，尤其應(yīng)減少食管及食管胃交界腫瘤術(shù)后并發(fā)癥。此外重要檢查等待對(duì)住院日影響也較大，因此抓好圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)院各部門(mén)協(xié)同運(yùn)行工作效率，對(duì)于縮短平均住院日有著重要意義。

［1］張繼東，范關(guān)榮.從提高醫(yī)院管理理念入手作好縮短平均住院日工作［J］.中國(guó)醫(yī)院，2008，12（10）:63-64.

［2］周林古，董恒進(jìn).國(guó)內(nèi)關(guān)于縮短平均住院日的影響因素及對(duì)策研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，1999，19（10）:7-8.

［3］趙先柱.國(guó)內(nèi)醫(yī)院縮短平均住院日的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，1997，17（2）:23-25.

［4］楊天桂，石應(yīng)康，楊洋.影響縮短平均住院日因素和措施的循證研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2008，12（12）:51-54.

［5］曹卡加，馬國(guó)勝，邱小蘭，等.縮短平均住院日提高醫(yī)院效益［J］.中國(guó)腫瘤，2002，11（3）:156.

［6］孔向紅，何超.縮短平均住院日與提高醫(yī)院效益［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2004，39（3）:33-34.

［7］史力群，金星，鞠杰.某院711例住院時(shí)間超30天患者原因分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（10）:83-84.

［8］常精華，孫利華，劉國(guó)恩.不同類型醫(yī)院肺癌治療結(jié)果和住院日的差別研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（2）:23-26.

Cause analysis of hospital stay＞30 days in department of thoracic surgery of cancer hospital

ZHAO Ge-fei GAO Shu-geng MU Ju-wei LV Fang XUE Qi#
Department of Thoracic Surgery，Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

Objective To analyze the profile of inpatients treated in the department of thoracic surgery of cancer hospital，and to investigate the influential factors concerning patients had a hospital stay time of over 30 d.Method Clinical profiles of 12 423 patients discharged from cancer hospital（CAMS）between 2010 and 2013 were collected.Of all those patients，396 who had extended hospital stay＞30 d were analyzed through multivariate Logistic regression analysis.Result A predominant proportion of patients thathad＞30 days of hospital stay were aged between 50～80（85.61%），and suffered from esophageal or esophagogastric junction tumors（73.23%），and pulmonary tumors（25.00%）.Postoperative complication wasthe primary cause for extended hospital stay，followed byessential tests delay，consultation of complex preoperative complications，non-surgical day delay，medical disputes and referral difficulties.Respiratory failure，pulmonary infection，thoracic air leakage，anastotom ic leakage，poor wound healing，chylothorax，pleural effusion or empyema，complications of unexpected reoperation were independentrisk factors that may contribute to extended hospital stay（P＜0.01）. Conclusion Postoperative complication takes a major part inextended hospital stay.The postoperative complications of esophageal or esophagogastric junction tumors，as well as essential tests delay should also be addressed accordingly.The shortening of average hospital stay relies on the improving of perioperative medical quality，and the amelioration of collaborative efficiency among different departments.

hospital stay；average hospital stay；department of thoracic surgery；complication；influential factor

R73-31

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.04.11

2016-01-17）

（corresponding author），郵箱：zgf6160@sina.com