卡哈爾·艾肯木

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科，烏魯木齊830000）

·國(guó)外傳真·

2015 CAOS-AOSpine國(guó)際進(jìn)修項(xiàng)目
——紐約特種外科醫(yī)院游學(xué)之旅

卡哈爾·艾肯木

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科，烏魯木齊830000）

在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)（CAOS）與國(guó)際AOSpine組織合作為中青年脊柱外科醫(yī)師設(shè)立的CAOS-AOSpine國(guó)際進(jìn)修項(xiàng)目的支持下，我有幸于2016年1月至2016年4月作為訪問(wèn)學(xué)者，赴全美國(guó)骨科排名第一的紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）進(jìn)行了為期3個(gè)月的短期學(xué)習(xí)，感觸很深，現(xiàn)向大家做一匯報(bào)。

1　城市

紐約是美國(guó)最大的城市，同時(shí)也是世界最大的城市之一。HSS所坐落的曼哈頓區(qū)是紐約的核心，在紐約的五個(gè)區(qū)中面積最小，僅59.5平方公里，但曼哈頓這個(gè)東西窄、南北長(zhǎng)的小島卻是美國(guó)的金融中心，美國(guó)最大的500家公司中三分之一以上將總部設(shè)在曼哈頓（圖1）。

圖1　紐約美景

2　HSS

HSS位于曼哈頓的上東區(qū)，建立于1863年，全美骨科排名第一，恐怕在全世界骨科界也難有出其右者，與紐約的長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院比鄰，是康奈爾大學(xué)和哥倫比亞大學(xué)兩所“長(zhǎng)春藤聯(lián)盟”大學(xué)醫(yī)學(xué)院共同的附屬醫(yī)院。HSS同時(shí)也是全美骨科手術(shù)最多的醫(yī)院，每年完成關(guān)節(jié)置換術(shù)10000余臺(tái)次，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手術(shù)10000余臺(tái)次，脊柱手術(shù)3000余臺(tái)次，其中800多名患者來(lái)自全球近80個(gè)國(guó)家和地區(qū)，關(guān)節(jié)置換術(shù)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手術(shù)的數(shù)量與質(zhì)量多年來(lái)穩(wěn)居全球第一（圖2）。

3　手術(shù)室

圖2　美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院

HSS的脊柱外科中心有17名醫(yī)師，Dr.Sama教授是我的帶教老師，他的手術(shù)患者涵蓋退行性變、矯形，創(chuàng)傷等各類脊柱疾患。在為期3個(gè)月的短期學(xué)習(xí)過(guò)程中，我有幸對(duì)以上各類脊柱手術(shù)進(jìn)行了觀摩，比較全面地認(rèn)識(shí)了該中心對(duì)于各類脊柱疾患的診治原則。每周一、三、四是Dr.Sama教授的手術(shù)日，他每個(gè)手術(shù)日平均完成3臺(tái)手術(shù)。手術(shù)室寬敞明亮，并放著優(yōu)美的音樂(lè)。在HSS的所有脊柱手術(shù)常規(guī)帶頭燈和放大鏡，頸前路手術(shù)及腰椎Microdecectomy（顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)）常規(guī)用顯微鏡，全部手術(shù)進(jìn)行SPSS及EMG監(jiān)測(cè)，每臺(tái)手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備兩個(gè)電刀、兩個(gè)吸引器、一個(gè)電鉆、兩個(gè)雙極電凝、一個(gè)磨鉆、術(shù)中肢體氣壓等（圖3）。

圖3　 Dr.Sama跟一位Resident進(jìn)行腰椎手術(shù)

手術(shù)室溫度很低，手術(shù)過(guò)程中給患者蓋溫毯保溫。頸椎或腰椎術(shù)前除完善頸椎或腰椎的正側(cè)位、動(dòng)力位、雙斜位X線片，CT重建，MRI外，常規(guī)拍攝全脊柱正側(cè)位X線片。

所有手術(shù)室墻上掛一臺(tái)主機(jī)及兩個(gè)80 cm×60 cm和兩個(gè)120 cm×90 cm共計(jì)四臺(tái)顯示器，可以把患者的所有影像資料隨意放在顯示器上（包括X線片、CT、MRI等，左右、正中、矢狀、旁矢狀、冠狀、水平都可以調(diào)），還有一臺(tái)40多寸電視屏幕可以觀看手術(shù)，主樓二十多間手術(shù)室均配有一臺(tái)C型臂X線機(jī)（圖4）。

圖4　手術(shù)室里隨時(shí)可看所有影像學(xué)資料并進(jìn)行標(biāo)記及測(cè)量

頸椎手術(shù)顯露都在放大鏡下由fellow（高年資主治醫(yī)）完成，安裝專用拉鉤、X線定位后Dr.Sama教授上臺(tái)，他跟一位Resident（住院醫(yī)）一起完成手術(shù)，術(shù)中Dr.Sama詳細(xì)地給Resident講解手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，并手把手指導(dǎo)操作。取自體骨的透明取骨器很特殊，外觀看上去像注射器。數(shù)一數(shù)共有大小、形狀不同的14個(gè)bone cutter（骨刀）刮匙和5個(gè)不同的薄刃槍鉗。有種叫SURGIFLO的特效止血膏，直接涂在出血處馬上止血。在帶有屏幕的顯微鏡下進(jìn)行減壓操作，徹底減壓后，上下終板用磨鉆磨平后植入裝滿自體骨的人同種異體骨cage，取走顯微鏡后帶上放大鏡，放合適大小的頸前路板，用電鉆攻絲、上釘（見(jiàn)過(guò)別的醫(yī)師用電鉆植入腰椎椎弓根釘），之后打內(nèi)線電話叫專人前來(lái)進(jìn)行X線透視，X線片直接發(fā)送至放射科。

術(shù)前、術(shù)后打內(nèi)線呼叫assisstant（助手），2～3名助手理搬運(yùn)患者。術(shù)中輕換手套，手術(shù)用時(shí)間長(zhǎng)，因?yàn)槭中g(shù)全程在放大鏡，顯微鏡下完成，創(chuàng)傷少，出血少，感染率低，故患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，脊柱術(shù)后住院兩天左右出院。

Dr.Sama教授一貫堅(jiān)持先保守再手術(shù)的治療策略，患者都做epidural injection（硬膜外封閉）或foreminal injection（椎間孔封閉），原因：第一，若封閉治療后患者癥狀明顯緩解可繼續(xù)保守治療；第二，若封閉治療暫時(shí)有效后疼痛再次加重可明確診斷。腰椎手術(shù)時(shí)盡可能采用單純減壓，固定首選XLIF，進(jìn)行脊柱融合時(shí)用Bone mill（碎骨機(jī)）準(zhǔn)備大量碎骨+自體骨髓+BMP（bone morphogenetic protein，骨形態(tài)發(fā)生蛋白）。

4　門(mén)診

門(mén)診秘書(shū)主要負(fù)責(zé)門(mén)診的分診轉(zhuǎn)診、電話隨訪及答疑；科研秘書(shū)負(fù)責(zé)科研數(shù)據(jù)管理、隨訪及統(tǒng)計(jì)分析；手術(shù)預(yù)約秘書(shū)主要負(fù)責(zé)手術(shù)的預(yù)約、取消和改動(dòng)時(shí)間安排。加上功能強(qiáng)大的醫(yī)療軟件系統(tǒng)，使臨床專家能夠從繁瑣的臨床工作中節(jié)省出寶貴的時(shí)間和精力，從而最大限度地優(yōu)化臨床資源的使用。

每周二早8點(diǎn)，我跟隨Dr.Sama教授出門(mén)診，每個(gè)出診日大約接診二十多個(gè)患者。門(mén)診辦公室較大，但東西不多，看上去整齊而舒適，墻上掛有1個(gè)大幕，以便他在電腦操作時(shí)其他醫(yī)師能夠通過(guò)大屏幕共享患者資料。醫(yī)生辦公室桌上已放有幾份秘書(shū)填好的有患者信息的表格病例，Dr.Sama教授通過(guò)電腦打開(kāi)患者信息后，前往檢查室，可見(jiàn)檢查室不大，一張床、一臺(tái)掛在墻上的電腦等，患者已換好醫(yī)院提供的一次性大內(nèi)衣及外套等待檢查（圖5）。

Dr.Sama教授詢問(wèn)病史后仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，然后在電腦上查看影像學(xué)資料，大聲念出影像學(xué)報(bào)告（HSS所有醫(yī)師都要參考放射科報(bào)告），并給患者解釋影像學(xué)資料，最后與患者商量最終的治療方案，回辦公室后通過(guò)自動(dòng)語(yǔ)音識(shí)別聽(tīng)寫(xiě)系統(tǒng)完善就診病歷。

圖5　門(mén)診檢查室

Dr.Sama教授對(duì)每位患者都熱情地握手打招呼，每個(gè)門(mén)診患者需花費(fèi)大概20～30分鐘。門(mén)診一直持續(xù)到下午7點(diǎn)左右，中午只吃快餐不休息。門(mén)診過(guò)程中可以感到患者對(duì)醫(yī)師的尊重和信任。

5　業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

HSS的臨床工作相當(dāng)繁忙，每天早晨7：30～8：00都進(jìn)行大骨科Residen（t住院醫(yī)）專題講座（圖6），每周四7：00～8：00進(jìn)行脊柱?？圃缃话?，周五7：30～8：00進(jìn)行的疑難病例討論內(nèi)容豐富、非常精彩，大家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)自由討論、暢所欲言、受益匪淺。HSS骨科能夠多年蟬聯(lián)全美第一離不開(kāi)堅(jiān)持不懈的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)交流。Main Building（主樓）八樓的圖書(shū)館可以閱讀好多專業(yè)書(shū)及期刊，也可以查最新的文獻(xiàn)。

圖6　提前安排好的4個(gè)月的學(xué)習(xí)計(jì)劃（每天7：30～8：00的Resident專題講座）

短短3個(gè)月，轉(zhuǎn)瞬即過(guò)，總結(jié)的只是片面，收獲的確很多。美國(guó)的醫(yī)療技術(shù)是代表了國(guó)際最高水平，美國(guó)的醫(yī)療模式也是國(guó)際最為成熟的模式之一，有很多值得我們學(xué)習(xí)、借鑒的地方。非常感謝中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)、AOSpine給了我這個(gè)走出國(guó)門(mén)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，也非常感謝Dr.Sama對(duì)我的關(guān)心與指導(dǎo)，希望中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)fellowship項(xiàng)目越來(lái)越完善，讓更多的骨科醫(yī)師走出國(guó)門(mén)，提高專業(yè)水平，更好的為患者服務(wù)！

2095-9958（2016）08-0359-02

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-20