袁丁李濤徐浩劉良馬佳超王英振**

（1.青島大學醫(yī)學部，山東青島266000；2.青島大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東青島266000）

關(guān)節(jié)囊縫合失敗致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨低位1例*

袁丁1李濤2徐浩2劉良1馬佳超2王英振2**

（1.青島大學醫(yī)學部，山東青島266000；2.青島大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東青島266000）

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；并發(fā)癥；髕骨脫位；縫合技術(shù)

【Key words】Arthroplasty，Replacement，Knee；Complications；Patellar dislocation；Suture techniques

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥有松動、感染、假體周圍骨折及髕股關(guān)節(jié)異常等，髕骨底位是髕股關(guān)節(jié)異常的常見原因之一。根據(jù)其發(fā)生機制不同，可分為真性低位和假性低位。本文介紹1例關(guān)節(jié)囊縫合不當導致的髕骨脫位，從而引起了髕韌帶的攣縮和骨直肌的萎縮，最終出現(xiàn)了髕骨低位所表現(xiàn)的包括疼痛、活動受限等一系列的并發(fā)癥，最終采用LCCK系統(tǒng)進行關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　病例介紹

患者，女，77歲，因“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛伴活動障礙1年”就診?；颊?年前因膝骨關(guān)節(jié)炎于外院行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，拆線后左膝關(guān)節(jié)功能恢復良好，右膝關(guān)節(jié)殘留疼痛、屈曲時加重活動受限（屈曲80°疼痛明顯）?；颊邿o畏寒、發(fā)熱無午后潮熱，無晨僵、夜間痛、游走性疼痛，無局部紅腫熱痛，休息后癥狀可稍緩解，未行特殊處理。術(shù)后1年于我院就診，X線片提示右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后低位髕骨，假體無松動及斷裂現(xiàn)象（圖1）。骨科查體：跛行步態(tài)，股骨下端肌肉較明顯，右膝關(guān)節(jié)屈曲時髕骨下移明顯。右股骨外髁壓痛（+），右髕骨周圍間隙壓痛（+），左髕骨外側(cè)間隙壓痛（-），雙脛骨結(jié)節(jié)壓痛（-）雙髕上囊壓痛（-）。膝關(guān)節(jié)活動度：右0°～80°，左0° 130°。雙下肢針刺覺正常，左下肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅳ級。

患者術(shù)前檢查：ESR 15 mm/h；CRP＜0.5 mg/L；WBC 4.04×109。排除手術(shù)禁忌證后行右膝關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)?；颊哐雠P位，神經(jīng)阻滯麻醉起效后常規(guī)消毒鋪單，采用300 mmHg氣囊止血帶，術(shù)前30 min預防性使用五水頭孢唑啉鈉預防感染。取原膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露關(guān)節(jié)囊，發(fā)現(xiàn)原關(guān)節(jié)囊切口處明顯變薄，落空感明顯，骨直肌肌腱外移明顯，且明顯萎縮變薄，繼續(xù)顯露并沿原入路切開髕旁肌腱，外翻髕骨，見髕骨下移，髕腱攣縮，髕腱周圍纖維瘢痕組織增生明顯，切除纖維瘢痕組織，見一縱行斷面，遠端附著于髕骨上緣外側(cè)，繼續(xù)沿此斷面向骨直肌方向探查，發(fā)現(xiàn)此斷面為骨直肌肌腱（圖2）。我們基于此認為，由于解剖層次縫合錯誤或關(guān)節(jié)囊縫合不嚴密致后期關(guān)節(jié)囊原有切口未閉合，致后期髕骨輕度外脫位，髕韌帶攣縮，從而導致髕骨低位，進一步引起疼痛、活動受限等一系列臨床表現(xiàn)。為了改善髕骨軌跡，對原假體進行了翻修，采用Zimmer公司的LCCK假體，股骨遠端E號假體加10 mm墊塊脛骨加截5 mm，使用4號平臺，股骨、脛骨假體均用直徑14 mm、長度10 cm延長桿固定，置入12 mm聚乙烯墊片。維持膝關(guān)節(jié)屈曲位，充分松解髕骨外側(cè)肌腱及髕韌帶外側(cè)（圖3），恢復髕骨正常軌跡，切除骨直肌肌腱內(nèi)側(cè)瘢痕組織，沿內(nèi)上方向?qū)㈥P(guān)節(jié)囊重新縫合固定。留置引流管1枚，關(guān)閉切口前用雞尾酒療法（利多卡因200 mg，羅哌卡因75 mg，嗎啡5 mg質(zhì)量濃度為0.9 g/L的氯化鈉溶液50 m1）進行關(guān)節(jié)囊及皮下注射止痛，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋切口，術(shù)后安返病房。術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后48 h停用抗生素。術(shù)前及術(shù)后3日、5日、1周采用HSS膝關(guān)節(jié)評分（包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲攣縮、穩(wěn)定性）對膝關(guān)節(jié)進行評分，結(jié)果詳見表1翻修術(shù)后影像學檢查結(jié)果示髕骨高度得到一定改善（圖4）。

圖1　初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正（A）、側(cè)（B）位X線片示髕骨低位表現(xiàn)

2　討論

圖2　術(shù)中見骨直肌肌腱萎縮、外移箭頭所示為骨直肌斷面

圖3　術(shù)中充分松解髕骨外緣（如箭頭所示）

表1　膝關(guān)節(jié)翻修前后HSS評分比較

圖4　膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥的有松動、感染假體周圍骨折及髕股關(guān)節(jié)異常等，其中由于髕股關(guān)節(jié)異常造成翻修的病例為3%～10%［1］。低位髕骨是髕股關(guān)節(jié)異常常見原因之一，主要是因為低位髕骨會使髕股關(guān)節(jié)的機械活動發(fā)生明顯變化，導致髕股關(guān)節(jié)發(fā)生異常，表現(xiàn)為髕骨下極可與脛骨部件發(fā)生撞擊，同時髕骨下移也會使髕骨關(guān)節(jié)的壓力增高［2］。根據(jù)其發(fā)生機制不同，可分為真性低位和假性低位。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中過度的外側(cè)間隙松解、過多切除髕下脂肪墊、術(shù)后功能鍛煉延遲、髕韌帶瘢痕化等均可導致髕韌帶攣縮，此類為真性低位髕骨；由于各種原因致膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線抬高，從而使髕骨遠離股骨滑車，也可造成術(shù)后低位髕骨，此類患者并無髕韌帶的短縮，稱之為假性低位［3］，如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨遠端或脛骨近端過度截骨，或放置較厚的墊片均會導致膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線抬高等引起低位髕骨。

本例患者初次行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后ESR、CRP等指標未提示感染。對比測量初次手術(shù)后雙側(cè)的X線片發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)股骨遠端截骨未見差異，而從翻修術(shù)中偏移的縫線結(jié)節(jié)、攣縮髕腱、髕骨外側(cè)上緣的橫斷面，橫斷面與骨直肌的連續(xù)性等不難看出，關(guān)節(jié)囊縫合不當導致了髕骨外脫位，從而引起了髕韌帶的攣縮和骨直肌的萎縮，進而導致了一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)。盡可能恢復髕骨的原有高度以重建膝關(guān)節(jié)的正常生物力學機制是治療低位髕骨的主要目的。對于髕韌帶攣縮、關(guān)節(jié)線相對上移明顯的患者，下移關(guān)節(jié)線或延長髕韌帶為目前比較常見的處理思

右膝關(guān)節(jié)正（A）、側(cè)（B）位X線片示髕骨高度得到一定改善路，更換較薄的墊片、行髕韌帶松解術(shù)是目前比較常見的處理方法。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕韌帶攣縮明顯，假體取下后，股骨遠端缺損較大，術(shù)者綜合考慮后決定利用LCCK系統(tǒng)，因其具有滿足較差骨量對于增厚襯墊和延長柄的特性，以及其通過加深和拓寬假體的髕骨溝、在60°～70°的高負荷屈曲過程中提供全程髕骨支持的優(yōu)勢［4-6］。選用LCCK型假體加延長桿置入，可達到最大化接觸面積，降低髕骨接觸應(yīng)力［7-10］，達到盡可能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的目的?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，HSS評分明顯提高。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是“差之毫厘，失之千里”的技術(shù)，術(shù)中多截或少截一點骨，術(shù)后效果是截然不同的。術(shù)中更多關(guān)注的是軟組織松解、截骨、假體安裝等步驟，很少關(guān)心關(guān)節(jié)囊的縫合這等“小事”。本病例給我們敲響了警鐘，即使手術(shù)完美，關(guān)節(jié)囊縫合的失敗也會導致患者術(shù)后頑固性疼痛的并發(fā)癥。細節(jié)決定成敗，術(shù)中每一個細節(jié)都必須予以足夠的重視，只有這樣才能打造出每一例完美的人工膝關(guān)節(jié)。

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Patellar Baja resulting from failed joint capsule suture after total knee arthroplasty：a case report *

YUAN Ding1，LI Tao2，XU Hao2，LIU Liang1，MAJiachao2，WANG Yingzhen2**
（1.Faculty of Medicine，Qingdao University，Qingdao 266000，Shandong；
2.Department of Orthopedics，Qingdao UniversityAffiliated Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China）

2095-9958（2016）08-0339-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-15

國家自然科學基金（81272056）

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王英振，E-mail：18661808238@163.com