蘆浩 徐海林姜保國 付中國 張殿英　王天兵　張培訓(xùn)　薛峰　陳建?！↑h育　楊明

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

老年糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的效果分析*

蘆浩 徐海林**姜保國 付中國 張殿英王天兵張培訓(xùn)薛峰陳建海黨育楊明

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

背景：近年來，手術(shù)治療合并糖尿病的踝關(guān)節(jié)骨折病例不斷增加。如何控制圍術(shù)期血糖，降低術(shù)后傷口不愈合，感染以及骨折不愈合的風(fēng)險，是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。目的：研究老年糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療效果。方法：2010年1月至2015年10月手術(shù)治療老年急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折87例。20例合并糖尿病，男3例，女17例；年齡62～80歲，平均68.6歲。非糖尿病組患者67例，男30例，女37例；年齡60～85歲，平均66.1歲。比較兩組患者術(shù)后傷口拆線時間，傷口并發(fā)癥，術(shù)后感染，骨折愈合情況以及AOFAS評分。結(jié)果：85例患者獲得隨訪。隨訪時間7～76個月，平均34.6個月。兩組患者術(shù)后傷口拆線時間及AOFAS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。非糖尿病組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)外踝傷口不愈合，換藥治療后傷口愈合。糖尿病組有2例患者術(shù)后內(nèi)踝傷口不愈合，換藥治療后傷口愈合；2例患者術(shù)后出現(xiàn)外踝傷口感染，二次手術(shù)清創(chuàng)并取出外踝內(nèi)固定物。所有患者的骨折均愈合。結(jié)論：在不伴有靶器官損害的老年糖尿病患者中，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可以取得滿意的療效。在伴有靶器官損害的患者中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率較高。仔細的術(shù)前評估，良好的圍手術(shù)期血糖控制，合理的分期手術(shù)，術(shù)中小心的軟組織處理，堅強的骨折內(nèi)固定，術(shù)后的保護性制動以及避免早期負(fù)重是取得良好治療效果的關(guān)鍵。

糖尿?。货?；骨折

【Abstract】Background： There is a increasing trend in the treatment of ankle fracture by surgery. But how to control perioperativeserum glucose， incidence the incidence of wound nonunion， infection and bone nonunion are the key points for successful surgical treatment. Objective： To evaluate outcomes of surgical treatment for ankle fractures in elderly patients with diabetes. Methods： Totally 87 patients with ankle closed fractures treated surgically from January 2010 to October 2015 were enrolled in this study. Of them， 20 （3 males and 17 females with a mean age of 68.6 years ranging from 62 to 80 years）suffered from diabetes. Sixty-seven patients （30 males and 37 females with a mean age of 66.1 years ranging from 60 to 85 years） without diabetes were assigned into control group. Postoperative suture- out time， wound complications， infection，bone union and AOFAS scores were compared between patients with and without diabetes. Results： Eventually， 85 patients were followed up 34.6 months on average （ranging from 7 to 76 months）. There were no significant difference in the sutureout time or AOFAS scores between patients with and without diabetes （P＞0.05）. The wound did not heal in the lateral malleolus in 2 patients of control group and were cured by dressing change. In diabetes group， the wound did not heal in the medial malleolus in 2 patients of and were also cured by dressing change， and wound infection occurred in lateral malleolus in another 2 patients who were treated with debridement and removal of internal fixations. All fractures were healed finally.Conclusions： Surgical treatment for ankle fractures in elderly diabetic patients without target organ injury can achieve satisfactory outcomes. The incidence of postoperative complications is high in patients with target organ injury. Careful preoperative evaluation， good glycemic control， staging operation， cautious soft tissue management， stable internal fixation， postoperative protected immobilization as well as prolonged non-weight-bearing are crucial to obtain a good outcome.

【Key words】Diabetes； Ankle； Fracture

糖尿病是一種慢性代謝性疾病。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)資料估計2003年全球有1.94億糖尿病患者，預(yù)測到2025年糖尿病患者的人數(shù)會超過3.33億。踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上最為常見的骨折之一，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，老年患者踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率也不斷升高［1］。在美國，臨床上大約25%的踝關(guān)節(jié)骨折需要手術(shù)治療［2］。因此，需要手術(shù)治療的老年糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折患者亦會不斷增加。但糖尿病會增加術(shù)后傷口不愈合，感染以及骨折不愈合的風(fēng)險。

本文回顧性分析2010年1月至2015年10月北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)治療的老年（年齡≥60歲）急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折87例，其中20例合并糖尿病。探討合并糖尿病對于術(shù)后治療效果和并發(fā)癥的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究87例患者，診斷均為急性閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。其中非糖尿病組患者67例。男30例，女37例；年齡60～85歲，平均66.1歲；車禍傷8例，扭傷59例；骨折根據(jù)Lange-Hansen分型：旋后內(nèi)收型4例，旋后外旋型41例，旋前外展型5例，旋前外旋型17例。糖尿病組患者20例，男3例，女17例；年齡62～80歲，平均68.6歲；車禍傷2例，扭傷18例；骨折依Lange-Hansen分型：旋后內(nèi)收型2例，旋后外旋型12例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例。糖尿病組患者中15例既往于內(nèi)科診斷為糖尿病，規(guī)律監(jiān)測并使用口服藥物或胰島素控制血糖，血糖控制滿意；3例既往被診斷為糖尿病，但未控制血糖；2例患者入院檢查后診斷為糖尿病。糖尿病組患者有2例合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；3例合并輕度的足部周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為足趾感覺減退，但無足部潰瘍、感染或Charcot關(guān)節(jié)病。所有患者術(shù)前查體患肢均可觸及足背動脈搏動。糖尿病組患者入院空腹血糖8.6～15.8 mmol/L，平均12.3 mmol/L。

1.2治療方法

所有患者入院后均對其骨折和軟組織狀況進行評估。非糖尿病組患者的創(chuàng)傷時間在8 h以內(nèi)，軟組織條件允許（踝關(guān)節(jié)腫脹不嚴(yán)重，無張力性水皰），且無其他手術(shù)禁忌，急診行切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手術(shù)治療；如果創(chuàng)傷時間超過8 h，軟組織腫脹嚴(yán)重，則使用石膏或支具對踝關(guān)節(jié)進行臨時固定，需冰敷及消腫治療，待軟組織狀況恢復(fù)（踝關(guān)節(jié)腫脹消退，皮褶征出現(xiàn)，水皰消失）后再行ORIF；如果患者合并踝關(guān)節(jié)脫位，但閉合復(fù)位失敗或復(fù)位后難以維持，則進行麻醉下的閉合復(fù)位，使用外固定架臨時固定（圖1），待軟組織狀況恢復(fù)后二期行ORIF。糖尿病組患者不進行急診手術(shù)。評估及血糖控制滿意后再行手術(shù)治療。如果患者合并踝關(guān)節(jié)脫位，但閉合復(fù)位失敗或復(fù)位后難以維持，則一期進行麻醉下的閉合復(fù)位外固定架固定，二期行ORIF。

術(shù)后非糖尿病組患者免負(fù)重4～6周，糖尿病組患者使用支具制動并免負(fù)重8～12周，而后在負(fù)重足靴的保護下逐漸負(fù)重活動。

糖尿病組患者圍手術(shù)期均常規(guī)監(jiān)測空腹及三餐后血糖。使用胰島素控制血糖：三餐前使用短效胰島素，晚間使用中效胰島素，將空腹及三餐后血糖控制于7～11 mmol/L。

非糖尿病組最終ORIF手術(shù)時間為傷后0～13 d，平均7.4 d。糖尿病組ORIF手術(shù)時間為傷后5～16 d，平均10.7 d。

1.3觀察與評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括術(shù)后傷口拆線時間，是否合并傷口并發(fā)癥，是否存在術(shù)后感染，骨折愈合情況以及美國足踝外科學(xué)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝和后足評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

圖1　踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位的患者，一期手術(shù)進行閉合復(fù)位外固定架固定

本組有85例患者獲得隨訪，非糖尿病組中2例患者失訪。隨訪時間為7～76個月，平均34.6個月。非糖尿病組傷口拆線時間為術(shù)后14～16 d，平均14.1 d；糖尿病組傷口拆線時間為術(shù)后14～21 d，平均14.4 d；兩組術(shù)后拆線時間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.12）。

非糖尿病組中2例術(shù)后出現(xiàn)外踝傷口不愈合，經(jīng)2～4周的換藥治療后傷口愈合。糖尿病組：2例出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)踝傷口不愈合（圖2），經(jīng)4～6周換藥治療后傷口愈合；2例術(shù)后出現(xiàn)外踝傷口感染，換藥治療無效，于術(shù)后8周二次手術(shù)清創(chuàng)并取出外踝內(nèi)固定物。隨訪時非糖尿病組AOFAS踝和后足評分為84～100分，平均90.5分；糖尿病組AOFAS評分為82～100分，平均89.1分；兩組AOFAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.54）。隨訪時所有患者骨折均愈合。

圖2　糖尿病組患者術(shù)后內(nèi)踝傷口不愈合

3　討論

糖尿病的主要表現(xiàn)是血糖增高，其代謝產(chǎn)物會對人體多個靶器官造成損害，從而引起視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變以及骨與關(guān)節(jié)病變等并發(fā)癥。周圍神經(jīng)病變是糖尿病較為常見的靶器官并發(fā)癥，在美國約有10%的糖尿病患者在初診時即伴有不同程度的神經(jīng)病變［3］。嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變會導(dǎo)致患者保護性感覺的喪失，出現(xiàn)Charcot關(guān)節(jié)?。?］，伴有Charcot關(guān)節(jié)病的踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)風(fēng)險很大。而周圍血管病變則會影響局部組織的血供，造成組織缺氧，不利于手術(shù)傷口的愈合。

糖尿病患者，特別是血糖控制不理想的患者，其術(shù)后感染的風(fēng)險會增加。Wukich等［5］在2010年報道伴有靶器官并發(fā)癥的糖尿病患者足踝部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者，而不伴有靶器官損害的糖尿病并不會增加術(shù)后感染的風(fēng)險，其術(shù)后感染率與非糖尿病者比較無顯著差異。該作者［6］在2011年亦報道伴有靶器官損害的糖尿病患者其踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較無靶器官損害的糖尿病患者高3.8倍，術(shù)后翻修率高5倍。Armstrong等［7］報道了類似的結(jié)果，由于糖尿病周圍神經(jīng)病變而失去保護性感覺的患者足踝部手術(shù)術(shù)后感染率高達6.7%。本研究中雖然兩組患者在術(shù)后傷口拆線時間上無明顯差別，但是糖尿病組患者術(shù)后有4例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中3例術(shù)前合并靶器官損害，包括1例合并視網(wǎng)膜病變以及2例合并足部周圍神經(jīng)病變。本研究中糖尿病組20例患者中有5例術(shù)前即伴有靶器官損害，因此伴有靶器官損害的糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)病率為60%（3/5），明顯高于不伴有伴靶器官損害糖尿病踝關(guān)節(jié)患者的6.7%（1/15）以及非糖尿病組的3.1%（2/65）。因此伴有糖尿病靶器官損害，特別是周圍血管病變和周圍神經(jīng)病變的患者，其踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)病率顯著提高。

本研究中糖尿病組患者入院后血糖均較外傷前有不同程度的升高，這與創(chuàng)傷應(yīng)激以及疼痛刺激相關(guān)，而血糖過高會增加術(shù)后傷口并發(fā)癥的風(fēng)險，故對于合并糖尿病的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者，我們主張避免急診手術(shù)，如果骨折脫位難以復(fù)位或復(fù)位后不穩(wěn)定難以維持可以進行分期手術(shù)。一期閉合復(fù)位后使用外固定架固定。而后對患者足部的血管和神經(jīng)狀況進行仔細地評估，特別是檢查足背動脈和脛后動脈的搏動，搏動存在說明血供足夠術(shù)后傷口愈合，如果動脈搏動消失則必須進一步檢查患者的周圍血管狀況，可行踝-肱指數(shù)［8］的測量并請血管外科醫(yī)師干預(yù)。等待患者血糖控制滿意且軟組織條件恢復(fù)后再行最終的ORIF手術(shù)，而且術(shù)中需要仔細地進行軟組織的處理，術(shù)后應(yīng)注意由于手術(shù)或麻醉刺激引起的血糖波動，及時調(diào)整胰島素的劑量，以期降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥和感染的風(fēng)險。

目前基礎(chǔ)研究和臨床研究均證實糖尿病與骨折延遲愈合相關(guān)［9］。這可能與細胞增殖，血管長入，骨痂的礦化和重塑受到影響有一定的關(guān)系［9，10］。Kayal等［11］發(fā)現(xiàn)糖尿病會增加破骨細胞的活性，從而引起軟骨吸收，影響骨痂的形成。因此Wukich等［1］推薦對于糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折患者采用堅強的內(nèi)固定，同時延長患者術(shù)后不負(fù)重的時間。我們也遵從該原則，盡可能地采用絕對穩(wěn)定的方式進行內(nèi)固定，術(shù)后使用支具進行保護性制動，并延長術(shù)后免負(fù)重的時間，取得了滿意的結(jié)果，糖尿病組患者骨折均獲得愈合，隨訪時AOFAS評分同非糖尿病組相比無顯著性差異。

綜上所述，在不伴有靶器官損害的老年糖尿病患者中，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可以取得滿意的療效，而伴有靶器官損害的老年糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率較高。對于合并糖尿病的踝關(guān)節(jié)骨折患者，仔細的術(shù)前評估，良好的圍手術(shù)期血糖控制，合理的分期手術(shù)，術(shù)中小心的軟組織處理，堅強的骨折內(nèi)固定，術(shù)后的保護性制動以及避免早期負(fù)重是取得良好治療效果的關(guān)鍵。

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Operative treatment of ankle fractures in elderly patients with diabetes*

LU Hao，XU Hailin**，JIANG Baoguo，F(xiàn)U Zhongguo，ZHANG Dianying，WANG Tianbing，ZHANG Peixun，XUE Feng，CHEN Jianhai，DANG Yu，YANG Ming
（Department of Trauma and Orthopaedics，Peking University People′s Hospital，Beijing 100044，China）

2095-9958（2016）08-0283-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-04

教育部創(chuàng)新團隊（IRT1201）；衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項（201002014）；教育部科技委戰(zhàn)略研究重點項目（JKWZ-14-4）**

徐海林，E-mail：hailinxu66@qq.com