孟志超 文立成曹永平 柴衛(wèi)兵 朱天岳 李軍 盧宏章 劉震寧 葉一林 張道儉 楊昕 劉恒

（北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京100034）

同期雙膝關(guān)節(jié)置換與單膝關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期安全性比較

孟志超 文立成*曹永平 柴衛(wèi)兵 朱天岳 李軍 盧宏章 劉震寧 葉一林 張道儉 楊昕 劉恒

（北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京100034）

背景：比較同期雙膝關(guān)節(jié)置換與單膝關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期安全性。方法：同期雙膝關(guān)節(jié)置換相對于單膝關(guān)節(jié)置換的獲益與風(fēng)險(xiǎn)始終存在爭議。目的：回顧性研究2013年1月至2014年12月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者612例，其中，同期雙膝組93例（15.2%），單膝組519例（84.8%）。比較兩組患者年齡、術(shù)前合并癥及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。所有患者均采用自體血回輸，比較兩組患者術(shù)后顯著貧血（Hb＜90 g/L）的發(fā)生率和異體輸血率。對年齡、術(shù)前合并癥、術(shù)后顯著貧血、手術(shù)方式（同期雙膝/單膝）進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果：同期雙膝組平均年齡（63.3±6.8）歲，低于單膝組（68.9± 8.2）歲（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)前合并癥無顯著性差異（66.7%vs 72.3%，P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率同期雙膝組高于單膝組（14%vs 7.1%），其中術(shù)后腦梗死（4.3%vs 0.8%）、深靜脈血栓/肺栓塞（3.2%vs 0.8%）和感染（4.3%vs 1.2%）并發(fā)癥方面同期雙膝組高于單膝組（P＜0.05），而病死率（1.1%vs 0.2%）、冠心病發(fā)作（1.1%vs 2.7%）和傷口并發(fā)癥（1.1%vs 0.8%）方面兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后顯著貧血發(fā)生率同期雙膝組（50.5%）高于單膝組（22.0%），異體輸血率同期雙膝組高于單膝組（88.2%vs 25.4%，P＜0.05）。多因素回歸分析：年齡＞70歲（OR=1.84）、手術(shù)方式為同期雙膝（OR=1.96）、術(shù)后顯著貧血（OR=2.77）和術(shù)前合并冠心?。∣R=1.61）是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

同期雙膝關(guān)節(jié)置換；并發(fā)癥；輸血率

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)終末期疾患的最為常用和有效的手段，能夠顯著緩解疼痛癥狀并改善膝關(guān)節(jié)功能。其中，膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)終末期疾患的最常見病因，60歲以上人群的發(fā)病率約為62%，其中，49.5%為雙膝同時(shí)受累［1］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死等相對少見的病因也經(jīng)常同時(shí)累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，造成雙膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙。

雙膝關(guān)節(jié)終末期疾患的手術(shù)治療策略主要包括同期雙膝TKA、分期雙膝TKA或僅行單膝TKA。患者的年齡和術(shù)前合并癥、患者的治療要求以及術(shù)者的理念等都是制定手術(shù)治療策略的影響因素。同期雙膝TKA的優(yōu)勢包括：單次的麻醉、住院和康復(fù)過程，治療和恢復(fù)周期更短，成本效益較高。與此同時(shí)，同期雙膝TKA也具有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性，包括：手術(shù)和麻醉時(shí)間延長、出血量更多、康復(fù)過程更困難等。這些風(fēng)險(xiǎn)可能預(yù)示著同期雙膝TKA的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增高。Fabi等［2］研究發(fā)現(xiàn)，＜70歲的患者中同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術(shù)期并發(fā)癥無明顯差異；但在＞70歲的患者中同期雙膝TKA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于單膝TKA。Cahill等［3］則報(bào)道，＞80歲的患者中同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。目前，對于雙膝同期TKA的病例選擇是否需要根據(jù)年齡進(jìn)行界定，以及同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術(shù)期安全性是否具有顯著性差異，尚未得到明確闡述。

本研究旨在比較同期雙膝TKA與單膝TKA的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)比較同期雙膝TKA與單膝TKA術(shù)后顯著貧血（血色素＜90 g/L）的發(fā)生率和異體輸血率的差異。

1　資料與方法

1臨床資料

回顧性研究2013年1月至2014年12月于北京大學(xué)第一醫(yī)院行TKA患者共612例，男126例，女486例。患者年齡41～92歲，平均（68.7±6.7）歲。分為同期雙膝TKA組和單膝TKA組。

所有行TKA患者均采用術(shù)后自體血回輸。單膝TKA患者均未進(jìn)行術(shù)中異體輸血，根據(jù)術(shù)后引流量和血色素情況進(jìn)行術(shù)后異體輸血；同期雙膝TKA患者適當(dāng)進(jìn)行術(shù)中異體輸血，并根據(jù)術(shù)后引流量和血色素變化進(jìn)行術(shù)后異體輸血。

1.2觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前合并癥包括高血壓、2型糖尿病、冠心病，以及術(shù)后并發(fā)癥包括病死率、腦梗死、冠心病發(fā)作、深靜脈血栓/肺栓塞、肺炎/泌尿系感染、術(shù)后血腫及傷口并發(fā)癥等的發(fā)生情況。記錄兩組患者的異體輸血和術(shù)后顯著貧血（血色素＜90 g/L）的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者年齡進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間的術(shù)前合并癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行單因素分析；兩組患者的術(shù)后顯著貧血發(fā)生率和異體輸血率進(jìn)行單因素分析。對術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

納入研究的612例患者中，93例（15.2%）行同期雙膝TKA，519例（84.8%）行單膝TKA。同期雙膝TKA組的平均年齡為63.3±6.8（48～75）歲，低于單膝TKA組68.9±8.2（41～92）歲（P＜0.05，表1）。

全部納入研究患者術(shù)前合并癥中發(fā)生率最高的是高血壓（55.2%），其次為2型糖尿病（23.5%）和冠心?。?8.8%）。同期雙膝TKA組與單膝TKA組的總體合并癥發(fā)生率為66.7%vs 72.3%（P＞0.05），其中高血壓發(fā)病率為49.5%vs 56.3%（P＞0.05），2型糖尿病發(fā)病率為22.6%vs 23.7%（P＞0.05），冠心病發(fā)病率為11.8%vs 20.4%（P＞0.05），兩組的術(shù)前合并癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

同期雙膝TKA組與單膝TKA組的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.0%vs 7.1%（P＜0.05），其中腦梗死發(fā)生率為4.3%vs 0.8%（P＜0.05），深靜脈血栓/肺栓塞發(fā)生率為3.2%vs 0.8%（P＜0.05），肺炎/泌尿系感染發(fā)生率為4.3%vs 1.2%（P＜0.05），同期雙膝TKA組均顯著高于單膝TKA組；兩組的病死率為1.1%vs 0.2%（P＞0.05），冠心病發(fā)作發(fā)生率為1.1% vs 2.7%（P＞0.05），傷口并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%vs 0.8%（P＞0.05），兩組間均無顯著性差異（表1）。

表1　同期雙膝TKA組與單膝TKA組年齡、術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、顯著貧血和異體輸血的比較

同期雙膝TKA組的異體輸血率為88.2%，顯著高于單膝TKA組25.4%（P＜0.05，表1）。同期雙膝TKA組術(shù)后顯著貧血的發(fā)生率為50.5%，顯著高于單膝TKA組22.0%（P＜0.05，表1）。

多因素Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，術(shù)后顯著貧血是術(shù)后并發(fā)癥的顯著相關(guān)危險(xiǎn)因素（OR=2.77；95%CI，1.49～5.13）；其次，年齡＞70歲（OR=1.84；95% CI，0.98～3.47）、手術(shù)方式為同期雙膝（OR=1.96；95% CI，0.92～4.18）、術(shù)前合并冠心病（OR=1.61；95%CI，0.81～3.17）也是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。而術(shù)前合并2型糖尿病（OR=1.07；95%CI，0.52～2.19）、術(shù)前合并高血壓（OR=0.70；95%CI，0.38～1.28）與術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性（表2）。

表2　術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析結(jié)果

3　討論

對于雙膝同時(shí)受累的疾患而言，其治療策略主要分為同期雙膝TKA、分期雙膝TKA或僅行單膝TKA。治療策略的制定取決于多項(xiàng)因素，主要包括患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估（患者的年齡、整體健康情況、術(shù)前合并癥等）、患者的手術(shù)意愿和要求、術(shù)者的理念等。

同期雙膝TKA的獲益和風(fēng)險(xiǎn)始終處于爭議之中。同期雙膝TKA的主要獲益在于單次麻醉和手術(shù)、單次住院過程所帶來的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，以及單次術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能夠更快恢復(fù)患者日常生活能力，并能夠避免單膝TKA因?qū)?cè)功能受限而影響整體功能康復(fù)。麻醉和手術(shù)時(shí)間較單膝TKA延長、出血量較單膝TKA增加，則是同期雙膝TKA圍手術(shù)期安全性所面臨的主要潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致同期雙膝TKA的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增高。年齡和術(shù)前合并癥是多數(shù)文獻(xiàn)中提出的風(fēng)險(xiǎn)因素［4，5，6］。

目前較為廣泛接受的理念是以患者年齡作為一項(xiàng)首要界定標(biāo)準(zhǔn)，以權(quán)衡患者的獲益性與圍手術(shù)期的安全性。Koh等［7］的一項(xiàng)2086膝的回顧研究結(jié)果顯示，在年齡＜75歲、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級1或2級的患者中，同期雙膝TKA與單膝TKA的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。本組隨訪患者同樣以年齡＜75歲作為同期雙膝TKA的入選標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究中同期雙膝TKA組的平均年齡為（63.3±6.8）歲，顯著低于單膝TKA組（68.9±8.2）歲。研究結(jié)果顯示同期雙膝TKA組并發(fā)癥發(fā)生率高于單膝TKA組，在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素分析中，年齡＞70歲（OR，1.84）為增加術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，因而我們對于同期雙膝TKA術(shù)推薦根據(jù)年齡＜70歲進(jìn)行病例選擇。目前，針對國人的具體的年齡界定標(biāo)準(zhǔn)還有待更大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析來進(jìn)一步明確。

除年齡因素外，患者的整體健康情況和術(shù)前合并癥是影響圍手術(shù)期安全性的另一重要指標(biāo)。本研究中，同期雙膝TKA組的術(shù)前合并癥發(fā)生率與單膝TKA組類似，即雙膝TKA組整體健康情況并不優(yōu)于單膝TKA組，這一因素可能與雙膝TKA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于單膝TKA組的結(jié)果相關(guān)，多因素分析也顯示術(shù)前合并冠心?。∣R，1.61）是增加術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Odum等［8］報(bào)道的一項(xiàng)關(guān)于407070例TKA患者住院期間并發(fā)癥的研究中，24574（6%）例進(jìn)行同期雙膝TKA。結(jié)果顯示同期雙膝TKA住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均高于單膝TKA，其中術(shù)前合并癥多、年齡＞75歲及所屬醫(yī)院手術(shù)量低均是增加住院期間并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。因此，同樣推薦在年齡選擇基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前合并癥情況進(jìn)行同期雙膝TKA的病例選擇。

另一方面，同期雙膝TKA這一治療策略在近年的發(fā)展趨勢也從另一角度提示了術(shù)前合并癥這一風(fēng)險(xiǎn)因素的重要性。Poultsides等［9］回顧了大型關(guān)節(jié)置換中心近10年（2000年～2010年）的同期雙膝TKA發(fā)展趨勢后發(fā)現(xiàn)，后5年（2006年～2010年）組與前5年（2000年～2005年）組相比，同期雙膝TKA的占比由20.34%下降至12.98%，患者年齡＞75歲的占比由16.00%下降至7.71%。這一結(jié)果提示近年來對于同期雙膝TKA的病例選擇趨于嚴(yán)格，尤其是根據(jù)患者年齡進(jìn)行病例選擇趨于嚴(yán)格。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前合并癥方面，后5年組較前5年組的變化趨勢不顯著，提示根據(jù)患者合并癥進(jìn)行病例選擇并未嚴(yán)格化。而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，盡管后5年組總體并發(fā)癥發(fā)生率較前5年組降低，但僅限于術(shù)后貧血和術(shù)后心源性并發(fā)癥降低；圍手術(shù)期病死率、深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著變化趨勢。這一結(jié)果進(jìn)一步提示單純通過年齡界定進(jìn)行病例選擇并不足以降低同期雙膝TKA的并發(fā)癥，術(shù)前合并癥也是同期雙膝TKA術(shù)后并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究中同期雙膝TKA組并發(fā)癥發(fā)生率高于單膝TKA組，這一結(jié)果同樣可能與兩組患者術(shù)前合并癥發(fā)生率類似有關(guān)。進(jìn)一步驗(yàn)證了，在年齡選擇基礎(chǔ)上加強(qiáng)依據(jù)術(shù)前合并癥這一重要風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行病例選擇，可能有助于降低TKA術(shù)后尤其是同期雙膝TKA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

Lane等［10］研究認(rèn)為，由于手術(shù)時(shí)間延長、失血量增多、稀釋性貧血等因素，同期雙膝TKA的異體輸血率是單膝TKA的17倍。本研究中同期雙膝TKA組異體輸血率為88%，顯著高于單膝TKA組25.4%，盡管低于文獻(xiàn)報(bào)道，但此結(jié)果仍提示使用術(shù)后自體血回輸?shù)姆椒ú⒉荒苡行Ы档屯陔p膝TKA的術(shù)后異體輸血率。同期雙膝TKA組術(shù)后顯著貧血的發(fā)生率為50.5%，顯著高于單膝TKA組22.0%（P＜0.05），術(shù)后顯著貧血的發(fā)生率增高也是增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素（OR，2.77），提示圍手術(shù)期加強(qiáng)血液管理、積極避免和糾正術(shù)后貧血可能為降低TKA術(shù)后并發(fā)癥提供幫助。

綜上，推薦在年齡基礎(chǔ)上，根據(jù)患者術(shù)前合并癥嚴(yán)格進(jìn)行同期雙膝TKA的病例選擇。同期雙膝TKA并發(fā)癥發(fā)生率高于單膝TKA，并需要更多的異體輸血。即便使用自體血回輸，同期雙膝TKA也需要積極進(jìn)行異體輸血以降低術(shù)后顯著貧血的發(fā)生率，以期提高同期雙膝關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期安全性。

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Comparison of perioperative safety between simultaneous bilateral and unilateral total knee arthroplasties

MENG Zhichao，WEN Licheng*，CAO Yongping，CHAI Weibing，ZHU Tianyue，LI Jun，LU Hongzhang，LIU
Zhenning，YE Yilin，ZHANG Daojian，YANG Xin，LIU Heng
（Department of Orthopedics，Peking University 1stHospital，Beijing 100034，China）

】Background：It is a persistent controversy on the benefits and risks between simultaneous bilateral total knee arthroplasty（SBTKA）and unilateral TKA（UTKA）.Objective：To compare the perioperative safety between SBTKA and UTKA.Methods：A total of 612 patients undergoing TKA between January 2013 and December 2014 were enrolled in this retrospective study.SBTKAwas performed in 93 patients（15.2%）and UTKAwas carried out in 519 patients（84.8%）.Age，comorbidities and complications were compared between the two groups.Postoperative autologous transfusion was used in all patients.Anemia（Hb＜90 g/L）and allogenic transfusion rates were also compared between groups.Covariates included age，comorbidities，postoperative anemia and strategy（SBTKA or UTKA）.Multiple logistic regression was used to calculate odds ratios（OR）and 95%confidence intervals（CIs）.Results：SBTKA group was significantly younger than UTKA group（［63.3±6.8］years old vs［68.9±8.2］years old，P＜0.05）.No significant difference was found in comorbidities between two groups（SBTKA：66.7%vs UTKA：72.3%，P＞0.05）.SBTKA was associated with higher postoperative complication rates（14%vs 7.1%），especially with cerebral infarction（4.3%vs 0.8%，P＜0.05），DVT/PE（3.2%vs 0.8%，P＜0.05）and sepsis（4.3%vs 1.2%，P＜0.05）.But there were no significant differences in mortality（1.1%vs 0.2%），cardiovascular complication and wound complications（P＞0.05）.Ever after use of autologous transfusion，SBTKA still needs more allogenic transfusion（88.2%vs 25.4%），and associated with higher incidence of obvious anemia than UTKA（50.5%vs 22.0%，P＜0.05）.Multiple logistic regression revealed that age more than 70 years old（OR=1.84），SBTKA strategy（OR=1.96），postoperative anemia（OR=2.77）and cardiovascular comorbidity（OR=1.61）were risk factors of postoperative complications.Conclusions：SBTKA has higher rates of complication and allogenic transfusion than UTKA.Even after autologous transfusion，allogenic transfusion is still necessary to avoid obvious anemia，which might also reduce postoperative complication rates.It is recommend SBTKApatient selection be based on not only patients'age but also on preoperative comorbidities.

】Simultaneous bilateral total knee arthroplasty；Complications；Allogenic transfusion

2095-9958（2016）08-0322-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-11

文立成，E-mail：13601168482@163.com

結(jié)論：推薦在年齡基礎(chǔ)上，根據(jù)患者術(shù)前合并癥嚴(yán)格進(jìn)行同期雙膝置換的術(shù)前病例選擇。同期雙膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于單膝置換，并需要更多的異體輸血。使用自體血回輸并不能降低同期雙膝關(guān)節(jié)置換的異體輸血率，術(shù)后積極糾正貧血可提高同期雙膝關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期安全性。