廣東省東莞市第三人民醫(yī)院（523321）馮遠(yuǎn)衍 王煥女 鄒雪芬 李慧慧

剖宮產(chǎn)是一種剖開腹壁、子宮，取出胎兒及其附屬物的外科手術(shù)，是處理高危妊娠、異常分娩的重要方法，挽救了成千上萬(wàn)母嬰的生命。我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)執(zhí)行率高居世界第一位，近十年平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%～60%，其中約50%是不必要的[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)指征較復(fù)雜，擇期剖宮產(chǎn)絕大多數(shù)有高危指征，如子癇前期重度、骨盆狹窄、胎盤早剝等，難產(chǎn)所致剖宮產(chǎn)也常出現(xiàn)滯產(chǎn)等產(chǎn)程異常，產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)臥位，極易引起下肢深靜脈血栓形成。DVT危害極大，致殘率致死率較高，美國(guó)一項(xiàng)尸檢報(bào)告顯示約有72%死者伴有DVT，DVT可繼發(fā)肺栓塞、腦血栓等癥[2]。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)女性而言，DVT常與彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation）密切相關(guān)，DVT不僅威脅女性生命健康，還影響新生兒妊娠結(jié)局，增加圍產(chǎn)兒死亡率，出現(xiàn)DVT的產(chǎn)婦還常在產(chǎn)后出血行動(dòng)障礙、抑郁焦慮等負(fù)面情緒，影響早吸乳、撫觸等一系列有益的新生兒護(hù)理措施執(zhí)行，增加新生兒腹瀉等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響新生兒長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后。過去，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT缺乏足夠的重視，有必要針對(duì)性的開展護(hù)理干預(yù)，以降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究以2013年4月～2014年6月間462例在我院擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)早期護(hù)理干預(yù)在預(yù)防術(shù)后下肢DVT中的應(yīng)用效果，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2013年4月～2014年6月間在我院開展的擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期剖宮產(chǎn)，非急診；②有明確的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)指征，包括社會(huì)性指征以及病理性指征；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②有原發(fā)性DVT；③不知情同意；④急診；⑤危重癥，無(wú)法開展護(hù)理干預(yù)。共納入產(chǎn)婦462例，年齡22～44歲、平均（28.1±2.5）歲。初產(chǎn)325例，經(jīng)產(chǎn)137例。有剖宮產(chǎn)術(shù)史245例。有不良孕產(chǎn)史56例。孕次1～5次，產(chǎn)次1～5次。麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：Ⅰ級(jí)427例、Ⅱ級(jí)25例。剖宮產(chǎn)術(shù)指征：瘢痕子宮210例、羊水過少72例、社會(huì)因素62例、胎盤早破先兆11例、臍繞頸10例、臀位不正5例、其它92例。根據(jù)擬定擇期手術(shù)時(shí)間的順序，將患者分為隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各231例，兩組產(chǎn)婦年齡、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)術(shù)指征等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照擇期剖宮產(chǎn)術(shù)管理方法開展護(hù)理，主要內(nèi)容包括。

1.2.1.1 擬定擇期手術(shù)時(shí)：①進(jìn)行有關(guān)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)知識(shí)宣教，包括手術(shù)必要性與安全性、術(shù)前需注意事項(xiàng)、手術(shù)麻醉情況以及可能獲益與風(fēng)險(xiǎn)，使產(chǎn)婦及其家屬對(duì)手術(shù)有充分的了解；②帶領(lǐng)產(chǎn)婦事前熟悉病房、手術(shù)室環(huán)境；③傳授基本的自我管理方法，據(jù)不同指征，制定不同的健康教育計(jì)劃。

1.2.1.2 入院時(shí)手術(shù)前：①完善檢查，調(diào)取擇期剖宮產(chǎn)檔案，開展相應(yīng)的護(hù)理，落實(shí)胎心監(jiān)護(hù)、查體；②術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)健康教育，包括術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練、新生兒護(hù)理等；③術(shù)前再次完善相關(guān)檢查。

1.2.1.3 分娩日：落實(shí)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、新生兒處理等，落實(shí)切口護(hù)理、產(chǎn)后出血管理等。

1.2.1.4 手術(shù)后：①待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后，進(jìn)行專科教育，包括新生兒常見病鑒別與發(fā)現(xiàn)、新生兒護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練；②按需求以及前期護(hù)理落實(shí)情況，開展母乳喂養(yǎng)教育，選擇性開展新生兒游泳、新生兒撫觸等?？谱o(hù)理；③進(jìn)行階段性健康教育，不斷增強(qiáng)產(chǎn)婦自我護(hù)理、新生兒照料能力；④出院前，醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查切口愈合情況，評(píng)價(jià)子宮復(fù)舊情況，發(fā)放溫馨提示卡，主要為產(chǎn)褥期護(hù)理的內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，針對(duì)下肢DVT進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容如下。

1.2.2.1 術(shù)前：①術(shù)前訓(xùn)練，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)穴肌群按摩，特別是有糖尿病等妊娠合并癥、胎盤早剝前期等并發(fā)癥產(chǎn)婦，按摩小腿腓腸肌、比目魚肌，10～15min/次，3次/d，或揉法按摩足三里，1～3min/次；開展適量的功能鍛煉，可配合分娩球開展，主要為肌肉收縮訓(xùn)練，深呼吸訓(xùn)練；②做好妊娠晚期自我保護(hù)，禁吸煙，預(yù)防下肢機(jī)械性因素，若出現(xiàn)外傷立即來院檢查，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，以減輕血管壓迫，預(yù)防低血壓綜合征，禁用力起坐；③做好生活管理：穿寬松衣物，鞋帶不宜系過緊，家中可穿拖鞋，注意防寒保暖，改變不良生活習(xí)慣；④做好飲食管理，若血液粘稠度較高，應(yīng)清淡飲食，少食油膩，食用植物油，若臥床較久，可食烏雞、紅棗，適量食用，多食水果蔬菜，多飲水；⑤做好心理調(diào)節(jié)，積極與家人、朋友聯(lián)系，愉悅自己心情，若有不良情緒，及時(shí)宣泄。

1.2.2.2 圍術(shù)期：①仍做好妊娠自我保護(hù)、體位管理，在擇期手術(shù)前，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床、久站，以減輕腰腿疲勞；②選派1名護(hù)士引導(dǎo)，減輕產(chǎn)婦焦慮情緒，手術(shù)護(hù)士做好細(xì)節(jié)管理，特別注意防寒保暖；③做好麻醉管理，規(guī)范操作，提高麻醉效用；④術(shù)中做好液體預(yù)熱，術(shù)后蘇醒期積極預(yù)防嘔吐等不良反應(yīng)。

1.2.2.3 術(shù)后：鼓勵(lì)早期康復(fù)訓(xùn)練，仍以經(jīng)穴肌群按摩為主，注意鑒別發(fā)現(xiàn)早期血栓形成表現(xiàn)，若有異常，及時(shí)停止按摩。

1.3 觀察指標(biāo) 擇期手術(shù)擬定時(shí)至術(shù)后15日，下肢腫脹、疼痛發(fā)生例，若出現(xiàn)腫脹、疼痛，以多普勒超聲檢查診斷DVT。擬定擇期手術(shù)時(shí)間至剖宮產(chǎn)術(shù)前雙腿圍增加長(zhǎng)度，至出院前增加長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS18.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若服從正太分布采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示檢驗(yàn)水平。

2 結(jié)果

2.1 下肢癥狀與DVT診斷情況 觀察組觀察期內(nèi)腫脹、疼痛、DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見附表）。

2.2 腿圍增加情況 對(duì)照組擬定擇期手術(shù)時(shí)間至剖宮產(chǎn)術(shù)前雙腿圍增加長(zhǎng)度（2.4±1.2）cm、至出院前增加長(zhǎng)度（2.7±1.2）cm，高于觀察組（1.4±0.5）cm、（1.5±0.5）cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.67，t=2.34，P＜0.05）。

附表 觀察組與對(duì)照組擇期手術(shù)擬定時(shí)至術(shù)后15日下肢腫脹、疼痛、DVT發(fā)生例[n(%))]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，可能原因?yàn)椋孩佼a(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)過剩，血液處于高脂血狀態(tài)，血液粘稠度增加；②妊娠合并癥，如妊娠糖尿病、高血壓，可致血管損害；③產(chǎn)婦原發(fā)性血管??；④運(yùn)動(dòng)量減少，血管收縮能力下降；⑤長(zhǎng)時(shí)間臥位導(dǎo)致血管損傷；⑥手術(shù)與麻醉刺激造成瘀血形成；⑦特殊的妊娠生理病理狀態(tài)致血液流變學(xué)變化，如胎盤早剝可致凝血功能紊亂，誘發(fā)DVT、DIC。DVT風(fēng)險(xiǎn)處于不斷變化發(fā)展之中，其中部分是可以控制預(yù)防的，為此醫(yī)院在常規(guī)擇期剖宮產(chǎn)護(hù)理路徑基礎(chǔ)上，增加術(shù)前訓(xùn)練、妊娠晚期自我保護(hù)、生活管理、飲食管理、心理調(diào)節(jié)等護(hù)理活動(dòng)，圍術(shù)期做好體位管理、心理支持、防寒保暖、麻醉管理、蘇醒期管理，術(shù)后鼓勵(lì)早期康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前護(hù)理中，按摩有助于促遠(yuǎn)端肢體血壓回流，減輕血管損傷，按摩足三里、呼吸訓(xùn)練還可預(yù)防消化功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙，減輕腹內(nèi)壓，形成壓力梯度，促血液回流，康復(fù)訓(xùn)練可促肌肉泵運(yùn)動(dòng)，增加血流速度，飲食管理可降低血液粘稠度，心理支持可預(yù)防交感神經(jīng)紊亂，預(yù)防血管舒縮功能下降。圍術(shù)期護(hù)理可有效減少圍術(shù)期應(yīng)激水平，減輕心臟負(fù)荷，預(yù)防血管損傷。這些措施多管齊下，可有效預(yù)防DVT發(fā)生，本次研究中觀察組觀察期內(nèi)下肢腫脹、疼痛、DVT發(fā)生率以及腿圍增長(zhǎng)長(zhǎng)度明顯低于對(duì)照組，提示早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)效果較好，值得臨床推廣。