中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院（100039）喬瀠 馬艷芹 王國(guó)強(qiáng) 房吉祥 張蓉蓉 董旖 王江江 張萍

中藥飲片是中醫(yī)臨床辨證治病的重要手段之一，歷來(lái)中藥飲片的調(diào)劑是依據(jù)中醫(yī)處方將散裝的中藥飲片用手抓戮稱，按劑分發(fā)(一劑一分一稱或估計(jì)分發(fā))，由于飲片規(guī)格大小不等，使其難于稱量，難于分勻，塵土泥沙碎削混雜，調(diào)劑時(shí)撒一桌，漏一地，臟一身，浪費(fèi)污染大，效率低，養(yǎng)護(hù)難[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變，湯劑這一使用了千百年的古老劑型已不能適應(yīng)部分人群快速簡(jiǎn)便的要求，因此，多年來(lái)湯劑劑型一直在改進(jìn)和發(fā)展變化中[2]，出現(xiàn)了小包裝飲片和中藥配發(fā)顆粒，中藥飲片小包裝是指將加工炮制的中藥飲片，根據(jù)臨床常用劑量用一定包裝材料分裝成不同規(guī)格小包裝，藥師直接調(diào)配無(wú)需稱量的中藥飲片[3]。中藥配方顆粒是以符合炮制規(guī)范的優(yōu)質(zhì)藥材(中藥飲片)作為原料，充分利用現(xiàn)代科學(xué)儀器設(shè)備，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)工藝，把藥味按根莖、花、全草、果實(shí)、種子等進(jìn)行分類研究，最大限度地保留水煎劑的有效成分[4]。

本文結(jié)合我院中藥用量的具體使用情況，對(duì)中藥小包裝飲片和配方顆粒的使用優(yōu)勢(shì)進(jìn)行以下幾方面的探討。

1 提高調(diào)劑質(zhì)量增加調(diào)劑準(zhǔn)度

1.1 提高環(huán)境衛(wèi)生 中藥配方工作人員在調(diào)配散裝的中藥飲片時(shí)會(huì)遇到“塵、扎、碎、輕、沉”的困難。從藥屜中稱取散裝中藥飲片時(shí)粉塵飛揚(yáng)，不僅造成了藥材的損耗，而且對(duì)配方人員的身體健康不利[5]。中藥小包裝飲片與中藥配方顆粒采用獨(dú)立包裝，調(diào)配時(shí)無(wú)需人工稱量，上藥和取藥過(guò)程中避免塵土飛揚(yáng)，衛(wèi)生狀況有所改觀，確保中藥房的清潔衛(wèi)生。

1.2 提高調(diào)劑效率 小包裝中藥飲片根據(jù)臨床需求，制成不同規(guī)格劑量使用，保持了中藥飲片的原有形狀，體積輕巧，獨(dú)立包裝，減少藥師反復(fù)稱量次數(shù)，藥師只需按處方要求進(jìn)行“數(shù)包”，確保了調(diào)劑劑量的準(zhǔn)確度。中藥配方顆粒采用單味藥濃縮精制而成，調(diào)配藥量小，機(jī)器化調(diào)配準(zhǔn)確。以往散裝中藥飲片有先煎、后下、包煎等特殊煎煮用法，需要藥師獨(dú)立包裝，而小包裝飲片與配方顆粒無(wú)需單獨(dú)包裝特殊煎煮藥物，省時(shí)省力，提高了調(diào)劑效率。

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部于2007年3月12日發(fā)布的《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》中規(guī)定，“中藥飲片調(diào)配每劑誤差應(yīng)當(dāng)在±5%以內(nèi)”。這就對(duì)中藥師提出了更高的要求。附表為我院具有兩年工作經(jīng)驗(yàn)的藥師用不同調(diào)劑方式調(diào)劑藥物所用時(shí)間與誤差對(duì)比，散裝中藥飲片調(diào)劑時(shí)間為672秒，誤差率為3.2%，小包裝飲片用時(shí)246秒，誤差率為0.8，配方顆粒調(diào)劑時(shí)間為584秒，誤差率為1.1%。通過(guò)對(duì)比，小包裝飲片與配方顆粒不僅提高了工作效率，同時(shí)降低了誤差率。

1.3 減少藥品誤差 散裝中藥飲片在裝斗或調(diào)劑過(guò)程中，容易漏散，對(duì)串斗、串味等現(xiàn)象難以控制，損耗量大。特別是在分戥過(guò)程中，采用“等量遞減，逐劑復(fù)戮”的方式，難免會(huì)出現(xiàn)分不均、漏撒的現(xiàn)象出現(xiàn)。尤其是抓多服藥時(shí)，抓錯(cuò)時(shí)無(wú)法分揀，造成浪費(fèi)。小包裝飲片采用感量為0.1克的電子秤，保證了每包中藥飲片裝量差異的最小化。雖然小小的包裝只是把過(guò)去散裝的中藥飲片簡(jiǎn)單地穿上了衣服，但它確實(shí)地解決了過(guò)去售藥因秤勻分量出現(xiàn)藥量不準(zhǔn)而影響藥效的難題[6]。中藥配方顆粒按袋計(jì)量，同時(shí)標(biāo)明了原生藥的換算關(guān)系，調(diào)配更加方便，可避免傳統(tǒng)中藥稱取方法帶來(lái)的劑量誤差，因而保證了劑量的準(zhǔn)確[7]。

附表1 兩年工作經(jīng)驗(yàn)的藥師用不同調(diào)劑方式調(diào)劑藥物所用時(shí)間與誤差對(duì)比

2 養(yǎng)護(hù)存儲(chǔ)便捷保證藥品質(zhì)量

2.1 從藥房的角度：中藥飲片在炮制好后儲(chǔ)藏保管的過(guò)程中，易出現(xiàn)蟲(chóng)蛀、發(fā)霉、泛油、變色、氣味散失、風(fēng)化、潮解、溶化、揮發(fā)及腐爛。實(shí)踐證明小包裝飲片采用密閉包裝，不但可以防鼠、防蟲(chóng)、防潮，防風(fēng)化，同時(shí)藥材不易氧化變質(zhì)，防止揮發(fā)性藥材散氣變味、自然揮發(fā)藥效降低，有效防止雨季藥材受潮發(fā)霉、軟化粘連，高溫天氣時(shí)藥材失去水分干裂、脆化變形，減少含靴質(zhì)的藥材與空氣中的氧長(zhǎng)期接觸而變色，還能阻止花類藥材的褪色，保證了藥材的品質(zhì)。同時(shí)小包裝中藥飲片密封保存、獨(dú)立包裝的特點(diǎn)，特殊存儲(chǔ)藥可單獨(dú)存放，發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、變味或是由于脹袋造成霉變等現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)清理問(wèn)題飲片即可，不會(huì)連帶影響其他藥品的質(zhì)量。中藥配方顆粒劑采用小劑量包裝且包裝密封性能好，能夠避免類似中藥飲片儲(chǔ)存過(guò)程中變色、走油、蟲(chóng)蛀、霉變等質(zhì)量問(wèn)題的出現(xiàn)，具有安全衛(wèi)生、防潮防蛀、保質(zhì)期長(zhǎng)的特點(diǎn)，且單位藥物重量輕、體積小，使儲(chǔ)存和運(yùn)輸更加方便。

2.2 從患者角度：在梅雨季節(jié)，一味藥中可能有瓜蔞，枸杞等需放在冰箱中冷藏的藥材，而散裝中藥飲片將其調(diào)配在一起，患者回家常常因存儲(chǔ)不當(dāng)造成藥物變質(zhì)，影響患者服藥。小包裝中藥飲片獨(dú)立包裝，患者帶走的藥物可以根據(jù)藥味不同單獨(dú)存放，避免變質(zhì)、變味、霉變等現(xiàn)象的發(fā)生，保障患者用藥安全有效。

中藥配方顆粒密封性及遮光性良好，能最大限度地減少有效成分的降解。我院雖然可以為患者提供中藥煎藥的服務(wù)，但煎好的中藥體積大、重，尤其在夏天保存時(shí)間短暫。而中藥配方顆粒體積輕巧，方便患者攜帶和存儲(chǔ)，在外出和工作繁忙時(shí)可以堅(jiān)持服用，保證用藥的及時(shí)性和連續(xù)性。

附圖1 2014年我院協(xié)定處方用量比例

附圖2 2014年飲片、顆粒工作量對(duì)比

3 特色協(xié)定處方保障患者用藥

中藥湯劑具有隨癥加減、吸收快、奏效迅速的特點(diǎn)，是最能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、復(fù)方用藥特點(diǎn)的劑型，深受醫(yī)患雙方的歡迎。但由于傳統(tǒng)中藥飲片調(diào)配模式缺乏有效的量化檢測(cè)手段，難以保證中藥湯劑的質(zhì)量，從而影響治療效果，甚至可能會(huì)影響到用藥安全。

由于我院是傳染病?？漆t(yī)院，很多病人需要長(zhǎng)期服藥，我院在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，由中醫(yī)師和藥房人員協(xié)商制定了滿足患者需求的協(xié)定處方。協(xié)定處方不僅保障了患者及時(shí)用藥，同時(shí)醫(yī)生能根據(jù)用藥效果及時(shí)調(diào)整治療方案，保障患者用藥安全合理。

3.1 療效確切 中藥協(xié)定處方是根據(jù)我院診療范圍和病癥，從常見(jiàn)病入手，嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)轉(zhuǎn)化而來(lái)，反復(fù)驗(yàn)證，療效確切，避免了配伍禁忌和開(kāi)方的差錯(cuò)。同時(shí)醫(yī)院根據(jù)每月協(xié)定處方量，控制單品種用量，擇優(yōu)選擇，保證了藥物質(zhì)量從而提高療效。

從附圖1得出，2014年配方顆粒協(xié)定處方占總協(xié)定處方量的48%，具有小包裝中藥飲片的協(xié)定處方量占總協(xié)定處方量的39%，散裝中藥飲片協(xié)定處方量占13%?？梢?jiàn)，越來(lái)越多的患者選擇小包裝中藥飲片和配方顆粒。

小包裝中藥飲片質(zhì)量要求較高，裝包前要求按規(guī)范炮制，去除雜質(zhì)，充分凈化、干燥，基本做到無(wú)砂石、塵土，無(wú)藥屑等，保證了質(zhì)量，而且必須從通過(guò)GMP驗(yàn)證的中藥飲片廠購(gòu)入。每個(gè)獨(dú)立的小包裝上都清楚標(biāo)示品名、產(chǎn)地、規(guī)格、批號(hào)、藥品生產(chǎn)許可證號(hào)、藥品公司名稱、地址、電話等，徹底解決了終端消費(fèi)的“三無(wú)”現(xiàn)象，保證中藥飲片質(zhì)優(yōu)、安全、有效地用于患者。小包裝中藥飲片源于飲片，但質(zhì)量高于飲片，受到越來(lái)越多患者的喜愛(ài)。

從附圖2看出，2014年飲片工作量與配方顆粒工作量的對(duì)比，顆粒所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于飲片，在2014年7、8月，配方顆粒有明顯增長(zhǎng)，主要原因是由于梅雨季節(jié)，天氣炎熱多變，飲片易霉變，蟲(chóng)蛀，越來(lái)越多的患者選擇配方顆粒。

中藥配方顆粒保持了中藥的原汁原味，不需煎煮，用開(kāi)水溶化即可服用。不但可以省卻煎煮過(guò)程，又可以保持中藥飲片的氣味和功能，同時(shí)在制劑過(guò)程中采取現(xiàn)代指紋圖譜等先進(jìn)技術(shù)，使中藥真正做到安全、高效、方便、可控。

3.2 便于隨證加減 中醫(yī)講究辯證施治，即使同一癥候在不同發(fā)病時(shí)間、階段，或病人的個(gè)體差異，治法也各異，故醫(yī)師需要根據(jù)具體病癥開(kāi)具不同處方。

一個(gè)協(xié)定處方不可能包括每個(gè)病種的所有類型，即使同一個(gè)患者，同一疾病也要隨著病情的變化而更改處方。而協(xié)定處方的組成固定，通常是由同一名字命名，減少醫(yī)生開(kāi)具處方的時(shí)間，同時(shí)，醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情在協(xié)定處方的基礎(chǔ)上隨癥加減，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的中醫(yī)思想。

小包裝中藥飲片的調(diào)劑增減方便，在臨床治療過(guò)程中隨著患者病情的變化而進(jìn)行劑量調(diào)整，如患者服用瀉下藥時(shí)，出現(xiàn)藥力俊猛，醫(yī)生就可叮囑減量或取出。個(gè)別患者服用某種中藥出現(xiàn)過(guò)敏時(shí)，也可取出停用，使得中醫(yī)藥隨癥加減。

中藥配方顆?？伸`活組方，單方、復(fù)方既可臨床配方，又可營(yíng)養(yǎng)保健，用藥范圍廣，從而保證了治療中的高度針對(duì)性和療效的準(zhǔn)確度。中藥配方顆粒遵循中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，保持傳統(tǒng)中藥飲片的原汁原味，并使中藥治療效果得到充分發(fā)揮，可多途徑用藥。急癥急病、專科專病使用靈活方便可以堅(jiān)持中醫(yī)的個(gè)體化診療。醫(yī)生可在協(xié)定處方的基礎(chǔ)上，隨時(shí)調(diào)整藥味與藥量，符合中醫(yī)因人、因時(shí)、因地制宜的遣方用藥習(xí)慣，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治、靈活組方的優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論

中藥飲片小包裝化，不改變中醫(yī)臨床以飲片入藥、臨用煎湯、諸藥共煎的用藥特色，且不同規(guī)格的小包裝飲片，改變了傳統(tǒng)的中藥調(diào)配方式，可直接“數(shù)包”配方，具有劑量準(zhǔn)確、存儲(chǔ)方便等優(yōu)點(diǎn)，患者也能對(duì)所配中藥自行核對(duì)，有利于臨床用藥安全，配方顆粒省去了湯劑的煎煮過(guò)程，調(diào)劑計(jì)量準(zhǔn)確無(wú)誤，避免散裝飲片的污染與調(diào)配不均的問(wèn)題。中藥小包裝飲片與中藥配方顆粒在實(shí)際應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，但是，散裝中藥飲片是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，經(jīng)過(guò)時(shí)間的沉淀，形成了特色的理論體系及操作方法，依然值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。同時(shí)，小包裝中藥飲片與配方顆粒也是在散裝飲片的基礎(chǔ)上發(fā)展和創(chuàng)新而來(lái)，我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床的實(shí)際情況，合理選擇三種飲片的調(diào)劑方式，這就需要每一位臨床工作者結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，不斷摸索，將三種飲片更好地用于臨床，保證患者合理用藥，推進(jìn)我國(guó)中藥現(xiàn)代化事業(yè)的不斷發(fā)展。