廣東省佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院（528399）何瑞嬋 曾曉霞 羅智君

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[1]，包括分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化癌，其中以分化型甲狀腺癌最為多見，約占90%左右[2]。分化型甲狀腺癌具有一定的攝碘能力，故可以用放射性131I進行治療，但外科手術(shù)目前仍是其首選治療方式，包括甲狀腺大部分切除術(shù)、近全切除術(shù)、全切除術(shù)等[3]。目前越來越多的學者推薦在治療分化型甲狀腺癌時施行甲狀腺全切除術(shù)，認為其可以更為徹底地清除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風險，可以避免施行二次手術(shù)[4]。而部分學者則認為甲狀腺全切術(shù)會導(dǎo)致術(shù)后患者甲狀腺功能完全喪失，并增加術(shù)后嚴重并發(fā)癥如：甲狀旁腺損傷與喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[5]，建議施行次全切除術(shù)。為進一步探討甲狀腺全切除術(shù)和次全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的臨床療效，本研究回顧性地分析我院2010年1月～2012年6月間120例分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺全切和次全切治療的臨床資料，比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及腫瘤的復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月～2012年6月間診斷為分化型甲狀腺癌并予以手術(shù)治療的120例患者的臨床資料，其中，行甲狀腺全切除術(shù)55例，行甲狀腺次全切除術(shù)65例。在全切除組中，男性24例，女性31例，年齡33～57歲，平均年齡41.27±10.33歲，濾泡狀癌12例，乳頭狀癌43例；單側(cè)癌31例，雙側(cè)癌24例；伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16例。次全切除組中，男性25例，女性40例，年齡28～58歲，平均年齡39.77±11.43歲，濾泡狀癌19例，乳頭狀癌46例；單側(cè)癌39例，雙側(cè)癌26例；伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者15例。全組病例術(shù)前均無低鈣血癥，且常規(guī)行喉鏡檢查聲帶功能正常。

1.2 手術(shù)方式 所有病例均常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃。其中，全切除組中僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)23例，行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)32例。次全切除組中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)33例，行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)32例。全切除組中切除甲狀腺全部組織。次全切除組予以患側(cè)葉甲狀腺組織全部切除聯(lián)合對側(cè)葉50%以上腺體組織切除，同時切除狹部和錐狀葉。

1.3 療效觀察 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及3個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況。術(shù)后并發(fā)癥包括：①甲狀旁腺功能減退：有麻木、抽搐等低血鈣表現(xiàn)，并且術(shù)后1周內(nèi)血鈣＜2.0mmol/L或血清甲狀旁腺激素（PTH）低于9ng/L。其中，若一年內(nèi)能恢復(fù)至正常水平者為暫時性，若一年后仍不能恢復(fù)則為永久性。②喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳或聲音嘶啞等表現(xiàn)，直接或間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹。其中，若6個月內(nèi)聲帶運動能恢復(fù)則為暫時性，超過6個月仍無改善者則為永久性。復(fù)發(fā)情況：對患者術(shù)后進行隨訪，行超聲、CT等相關(guān)影像學檢查以及穿刺活檢等確定復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計3年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差（M±SD）表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 在年齡、性別、病理類型、腫瘤發(fā)生部位及伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，兩組患者差異無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05，詳見附表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況：全切除組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（12.7%），其中3例為暫時性甲狀旁腺功能減退，2例為暫時性喉返神經(jīng)損傷，1例為永久性甲狀旁腺功能低下，1例為永久性喉返神經(jīng)損傷。次全切除組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例（13.8%），其中5例為暫時性甲狀旁腺功能減退，4例為暫時性喉返神經(jīng)損傷，無永久性甲狀旁腺功能減退和永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，兩組患者無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05，詳見附表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后3 內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況：全切除組術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，次全切除組術(shù)后7例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且4例為術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)。全切除組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率（0%）明顯低于次全切除組（10.8%），差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

附表1 兩組患者一般情況比較

附表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n%]

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌中最常見的類型，亦是甲狀腺癌中預(yù)后最好的腫瘤。因其分化程度較高，生長緩慢，故若早期發(fā)現(xiàn)，予以及時處理，預(yù)后常常較好，對于大部分早期患者，甚至可以達到治愈的效果。目前對于分化型甲狀腺的治療仍以外科手術(shù)切除為主，但手術(shù)切除范圍仍存在很大的爭議[6]。

目前國內(nèi)不少學者主張施行甲狀腺全切除治療分化型甲狀腺癌，認為甲狀腺全切除術(shù)可以完整地切除病灶及潛在的腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，能降低腫瘤殘留的可能，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和二次手術(shù)的幾率[4]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，有10%～65%的分化型甲狀腺癌有甲狀腺內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，近半數(shù)為雙側(cè)。故行次全切除極有可能無法徹底切除病灶，造成腫瘤組織殘留。甲狀腺全切除術(shù)則可以將這些小病灶一并予以切除，大大降低腫瘤殘留的可能。且甲狀腺殘留組織越小，其復(fù)發(fā)風險越低，則行二次手術(shù)治療的幾率越小，故行甲狀腺全切除術(shù)可大大降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率并降低了二次手術(shù)因術(shù)區(qū)粘連致密，手術(shù)困難而導(dǎo)致術(shù)后不良事件發(fā)生的可能。本組研究表明：與次全切除組相比，全切除組能獲得更高地腫瘤清除率，表現(xiàn)在全切除組術(shù)后3年內(nèi)均未見復(fù)發(fā)而次全切除組的復(fù)發(fā)率為10.8%，這與既往的文獻相符[7]。這說明甲狀腺全切除術(shù)確實能更加徹底地切除潛在的病灶，大大降低腫瘤殘留的可能，降低腫瘤地復(fù)發(fā)。

本組研究還表明：兩組在甲狀腺癌切除術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥如甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生上無顯著差異。既往的文獻表明：甲狀腺全切除術(shù)可能增加甲狀腺的手術(shù)風險，表現(xiàn)在甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯高于甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺全切除組因切除范圍大，極易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。本組中甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.8%，與次全切除術(shù)組差異不明顯。這考慮與本組術(shù)中注意精細解剖顯露喉返神經(jīng)，注意保護甲狀旁腺有關(guān)。本研究同樣說明對于分化型甲狀腺癌施行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后嚴重的并發(fā)癥如甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生并非一定發(fā)生，而精細地解剖，良好的保護可以預(yù)防或者避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與甲狀腺次全切除術(shù)相比，應(yīng)用甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌效果更為顯著，甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率并未明顯增加，可對病灶進行更為徹底地清除，避免殘留組織導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)及二次手術(shù)。