北京醫(yī)院（100730）王志宏 李婷 鄭宇靜

腺苷鈷胺屬于神經(jīng)營養(yǎng)藥物，是甲基丙二酞輔酶A變位酶的輔基，較維生素B12具有更高的活性和生物利用度。腺苷鈷胺通過高濃度轉(zhuǎn)入神經(jīng)細胞器，加強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，刺激軸突再生，加速突觸傳遞的恢復(fù)；腺苷鈷胺還能夠促進神經(jīng)細胞軸漿轉(zhuǎn)動，進而促進神經(jīng)纖維髓鞘形成。因此，該藥能有效修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，從而緩解神經(jīng)痛。同時腺苷鈷胺是體內(nèi)鈷胺素的一種重要的活性輔酶形式，對組織細胞的親和力大而排泄緩慢，無需轉(zhuǎn)化，可直接被人體利用。它能抵制神經(jīng)髓鞘異常脂肪合成，阻斷神經(jīng)纖維脫髓鞘的發(fā)生和發(fā)展，并促進髓鞘主要成份蛋白質(zhì)和類脂的形成，保證損傷神經(jīng)髓鞘的修復(fù)，能快速緩解疼痛、麻木等臨床癥狀[1]。

近年來，腺苷鈷胺注射液因其在治療三叉神經(jīng)痛，緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛等方面頗有成效而廣受臨床醫(yī)師的青睞[2]，同時也引起了臨床醫(yī)師、臨床藥師對其應(yīng)用合理性的關(guān)注。因目前我院注射用腺苷鈷胺的用量較大，本文對隨機抽取的5000份注射用腺苷鈷胺處方，對其合理性進行了統(tǒng)計、分析，并探討了注射用腺苷鈷胺臨床應(yīng)用存在的問題及改進方向，旨在為其臨床合理應(yīng)用提供參考，保證患者用藥安全，節(jié)約用藥成本，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料 查詢我院信息管理系統(tǒng)2015年1月～2015年12月期間門診患者使用注射用腺苷鈷胺的處方記錄。隨機抽取處方5000份，并對這些處方的合理性進行統(tǒng)計分析，分析內(nèi)容包括對注射用腺苷鈷胺的適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥等合理性的判定。

1.2 方法 點評藥物主要為注射用腺苷鈷胺，嚴格參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》[3]、藥品說明書、臨床指南及有關(guān)文獻對處方的合理性進行點評分析[4][5]，分析內(nèi)容包括患者基本信息、診斷、并發(fā)癥、藥名、規(guī)格、劑量、頻率、給藥方式、療程、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、合理性判定等因素。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 利用Microsoft Excel 2010對處方的分析結(jié)果進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2015年1月～2015年12月我院門診藥房西藥處方數(shù)1364372張，其中注射用腺苷鈷胺（1.5mg和0.5mg兩種規(guī)格）處方數(shù)25898張，占總處方數(shù)的1.90%，其金額占門診藥房西藥總金額的3.36%。在隨機抽取的5000張?zhí)幏街?，問題處方有1764份，占處方總數(shù)的35.28%。其中，無適應(yīng)癥用藥的問題最為突出，該類問題處方共903份，占問題處方總數(shù)的51.13%；其次為門診處方超過7日用量且特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的處方，共810份，占問題處方總數(shù)的45.92%；另外，用法用量不適宜的處方數(shù)150份，占問題處方總數(shù)的比例為8.50%，此外還有開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的3例，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的1例，重復(fù)給藥的1例，以及無正當理由超說明書用藥的1例等情況。由于每份處方可能存在多于一種問題，因此統(tǒng)計存在某一種問題的處方總數(shù)大于實際處方總數(shù)（具體問題類型及比例見附表1）。

抽取的5000張?zhí)幏焦采婕?3個科室，其中耳鼻喉科門診抽到的處方數(shù)最多，普通外科門診的不合理處方占比最高，為82.93%，其次為骨科門診的70.77%。點評處方數(shù)前十位的科室及其不合理處方情況詳見附表2。

3 討論

3.1 無適應(yīng)癥用藥問題 注射用腺苷鈷胺無適應(yīng)癥用藥的問題在不合理處方中最為嚴重，該類處方數(shù)量為903張，占問題處方的51.13%，全部處方的18.04%。根據(jù)該藥品的說明書，注射用腺苷鈷胺臨床多用于巨幼細胞性貧血、營養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹，也可用于營養(yǎng)性神經(jīng)疾患以及放射線和藥物引起的白細胞減少癥。處方診斷中出現(xiàn)的突發(fā)性耳聾、耳微循環(huán)障礙、聽力下降、眩暈、骨質(zhì)疏松癥、腱鞘炎、變應(yīng)性鼻炎鼻竇炎、低血糖、高血壓、冠心病、肌筋膜炎、急性腦血管病、眼底病變、皮膚感染、梅尼埃病、咽喉炎、雙膝骨關(guān)節(jié)病、記憶力減退等均為非適應(yīng)癥，為無適應(yīng)癥用藥。

在所點評的處方中，診斷中出現(xiàn)帶狀皰疹的處方有318張，占點評處方總數(shù)的6.36%。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的病毒性皮膚病，VZV可以從感染的皮膚細胞擴散到臨近感覺神經(jīng)末梢和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)內(nèi)進行復(fù)制，沿著感覺神經(jīng)分布區(qū)皮膚處傳播，在該處形成皮疹，并伴有明顯疼痛及后遺神經(jīng)痛，且疼痛的發(fā)生率及嚴重程度與年齡成正比，嚴重者影響患者生活質(zhì)量。雖然說明書中未提及腺苷鈷胺對帶狀皰疹的治療效果，但有報道稱，腺苷鈷胺治療帶狀皰疹病毒及緩解其神經(jīng)痛方面獲得了認同。為緩解帶狀皰疹患者神經(jīng)痛，減少后遺癥，我院采用腺苷鈷胺聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛，且用量合理，取得了良好的臨床治療效果，故在使用泛昔洛偉治療帶狀皰疹的同時配合使用腺苷鈷胺注射液的治療方法是值得提倡的。

還有部分無適應(yīng)癥用藥處方經(jīng)推斷可能由于醫(yī)生開具診斷不全造成。如患者診斷為腰腿疼，此處方歸為無適應(yīng)癥用藥處方，推測患者疾病可能確實需要使用腺苷鈷胺，但醫(yī)生診斷填寫不全。

附表1 2015年度注射用腺苷鈷胺存在問題統(tǒng)計表

附表2 2015年度各科室不合理處方情況統(tǒng)計表

附表3 各科室無適應(yīng)癥用藥情況統(tǒng)計

該類問題共涉及24個科室，在點評處方數(shù)前10位的科室中，無適應(yīng)癥用藥問題占本科室不合理處方比例最高的為骨科門診，為96.64%，由此說明，骨科門診對于注射用腺苷鈷胺的無適應(yīng)癥用藥問題應(yīng)引起足夠的重視。各科室無適應(yīng)癥用藥的具體情況見附表3。

3.2 超7日用量或特殊情況未注明的處方處方超量，主要為無特殊情況下，門診處方超過7日用量急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由。此類處方數(shù)也相對較多，占問題處方的45.92%，全部處方的16.20%，應(yīng)引起重視。

3.3 用法用量問題 用法用量不適宜處方有150張，占問題處方的8.50%，全部處方的3.00%。按照說明書，注射用腺苷鈷胺的用法為肌內(nèi)注射，頻次為一日1次，劑量為一次0.5～1.5mg。此次用法用量不適宜處方中用藥劑量問題最為嚴重，經(jīng)常出現(xiàn)注射用腺苷鈷胺(每次用量2mg)的用藥劑量超過每次常用量(推薦量：每次≤1.5mg)的情況。除此之外，還存在用藥頻次(Bid/Tid)超過常規(guī)用藥頻次(推薦頻次：≤1次/日)的問題。雖然腺苷鈷胺注射液的不良反應(yīng)鮮有報道，但仍有少數(shù)報道稱治療3～5次后，患者局部發(fā)生輕度紅斑反應(yīng)、灼熱感、灼痛感等不良反應(yīng)，但癥狀均于3小時內(nèi)自行緩解，治療后期可能出現(xiàn)缺鐵性貧血。在適宜頻次和劑量起效的情況下，盲目增加頻次或者單次給藥量都會增加不良反應(yīng)風險，而減少劑量和頻次也可能因為藥量不足而達不到理想的治療效果。因此醫(yī)師應(yīng)注意根據(jù)患者病情的切實需要開藥，嚴格控制用法用量。對于治療中出現(xiàn)貧血的患者還應(yīng)做出相應(yīng)措施，例如及時補充鐵劑。

3.4 處方診斷書寫問題 造成此類問題的主要原因是醫(yī)生疏忽造成的未寫診斷或者處方診斷填寫不全，以及用阿拉伯數(shù)字和（或）英文字母和（或）標點符號作為診斷內(nèi)容。此次點評的5000張?zhí)幏街?，存在處方診斷書寫問題的處方共3張，其中未寫診斷處方2張，占此類問題三分之二，還有一張?zhí)幏皆\斷不全，只寫“咨詢”。雖占問題處方和全部處方的比例較小，但是也應(yīng)該引起重視，并盡力避免此類失誤，以免造成混亂。

3.5 其他問題分析 我院有1.5mg和0.5mg兩種規(guī)格的注射用腺苷鈷胺供臨床使用，臨床醫(yī)師可根據(jù)劑量來選擇合適的規(guī)格。綜合分析所點評5000張?zhí)幏胶笪覀儼l(fā)現(xiàn)，臨床上幾乎未有單次使用0.5mg劑量的情況，而單次使用1.0mg劑量的處方也是比較少的，多數(shù)為單次劑量1.5mg。但醫(yī)師在開具處方時，存在當單次給藥劑量為1.5mg時仍為患者提供0.5mg規(guī)格的注射用腺苷鈷胺的情況，這一方面極大地增加了門診治療室護士的工作量，另一方面也在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔。除此之外，該類處方一次注射需護士溶解三次，也極大地增加了藥品被污染的幾率。因此，該問題也應(yīng)引起足夠得重視。

4 結(jié)論

腺苷鈷胺是維生素B12的活性輔酶形式之一，它在體內(nèi)不涉及復(fù)雜的轉(zhuǎn)化過程，可以迅速完成吸收分布，達到所需的血藥濃度。由于其起效快，不良反應(yīng)輕微，故在臨床上被廣泛用于緩解患者疼痛，特別是神經(jīng)痛。

腺苷鈷胺在我院用量較大，使用范圍幾乎涵蓋了各臨床科室，雖然不良反應(yīng)鮮有報道，但還是出現(xiàn)了用藥后癥狀沒有明顯改善的現(xiàn)象。所以正確選擇藥物在臨床治療過程中起著重要作用，這就要求臨床醫(yī)師不僅要明確診斷對癥下藥，還要對藥物有全面了解，特別是對藥物不良反應(yīng)和相互作用要全面掌握，并及時與藥師溝通，商討藥物的正確使用方法，以保證合理用藥，將不良反應(yīng)的發(fā)生風險降到最低。

綜上所述，我院在注射用腺苷鈷胺的使用上仍然有很多問題，其中最為嚴重的問題為無適應(yīng)癥用藥，而發(fā)生此類問題最嚴重的科室為骨科門診，因此我們需要進一步改進，盡量避免主觀上和客觀上的用藥不適宜，為患者進行經(jīng)濟有效的治療。