天津市急救中心紅橋急救站（300011）劉建栩

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，腦卒中分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中。其中缺血腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中。本組疾病具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展惡化快的特點(diǎn)，而且致殘率和病死率高。有研究發(fā)現(xiàn)盡早實(shí)行院前急救，對(duì)患者進(jìn)行早期干涉，可以提高腦卒中患者搶救成功率，對(duì)改善患者預(yù)后有積極的作用[1]。因此，筆者對(duì)2014年1月～2015年1月診斷為腦卒中的100名患者的入院方式、入院時(shí)臨床表現(xiàn)以及治療后部分指標(biāo)進(jìn)行比較研究，以探討院前急救的方法及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2014年1月～2015年1月診斷為腦卒中的患者，按患者入院方式分為：50例研究組（120醫(yī)生從病人家中接病人到醫(yī)院急診科）和50例對(duì)照組（由患者家屬送患者至醫(yī)院）。研究組平均年齡（63.4±8.4）歲，男性28例，女性22例；對(duì)照組平均年齡（64.8±9.5）歲，男性30例，女性20例；2組人員性別，年齡無差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 格拉斯哥昏迷評(píng)分大于10分者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究時(shí)腦、肝、腎等重要臟器功能不全者、神經(jīng)肌肉疾病者。②患有惡性腫瘤、多臟器功能不全者。

1.4 院前急救方法

1.4.1 院前腦卒中識(shí)別 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性腦卒中診治指南中院前對(duì)腦卒中識(shí)別要點(diǎn)對(duì)具有以下臨床表現(xiàn)者擬診為腦卒中：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐；⑨上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。

1.4.2 院前處置 一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者院前立即采取以下措施：（1）迅速獲取簡(jiǎn)要病史包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。（2）一般處理：①幫助患者采取側(cè)頭臥位，禁止一切活動(dòng)。②記錄患者生命體征；③體格檢查，注重神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（3）急救處理：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無低血糖。具體做法為：①清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；對(duì)意識(shí)障礙且痰液粘稠者，可置入口咽通氣管；②檢查心電圖、測(cè)血糖，了解患者心臟及血糖情況；③根據(jù)患者呼吸情況選擇鼻導(dǎo)管或氧氣面罩給氧；對(duì)嚴(yán)重呼吸抑制者，給予氣管插管，人工通氣支持。④建立靜脈通道，給予甘露醇靜脈滴注調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓；當(dāng)患者血壓＞29.1/16.0kPa可給予緩慢降壓治療。（4）處置中應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。（5）院前溝通：立即就患者情況與患者家屬及責(zé)任人溝通，爭(zhēng)得家屬同意盡快將患者送至附近有診斷及治療條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）

1.4.3 途中處置 ①將患者用約束帶固定于擔(dān)架車上，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，由急救醫(yī)生或患者家屬扶持患者頭部減少因顛簸所造成的進(jìn)一步損傷；②使用車載監(jiān)護(hù)設(shè)備觀察患者呼吸、血壓、心率；隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備；③讓患者取側(cè)頭臥位，注意保持呼吸道通暢；控制輸液速度。④冬季轉(zhuǎn)送時(shí)要注意保暖，避免患者著涼。⑤及時(shí)通知目標(biāo)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，縮短患者就診等待時(shí)間。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比①研究組和對(duì)照組治療前血壓水平；②研究組和對(duì)照組治療前及治療后格拉斯昏迷評(píng)分；③研究組和對(duì)照組死亡率及殘疾率。

1.5.1 格拉斯昏迷評(píng)分 分值0～15分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法 將資料錄入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s描述，使用Student'st檢驗(yàn)。兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)法，當(dāng)P＜0.05，判斷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組治療前血壓水平及就診時(shí)間對(duì)比 研究組和對(duì)照組治療前收縮壓、舒張壓結(jié)果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對(duì)照組就診時(shí)間結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見附表1。

2.2 研究組和對(duì)照組治療前及治療后格拉斯昏迷評(píng)分對(duì)比 研究組和對(duì)照組治療前格拉斯昏迷評(píng)分結(jié)果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對(duì)照組治療后格拉斯昏迷評(píng)分結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見附表2。

2.3 研究組和對(duì)照組死亡率及殘疾率對(duì)比研究組和對(duì)照組死亡率及殘疾率分別為（2%、8%）、（8%、24%），結(jié)果比較有差異（P＜0.05）。

附表1 研究組和對(duì)照組治療前血壓水平及就診時(shí)間對(duì)比

附表2 研究組和對(duì)照組治療前及治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比

3 討論

腦卒中發(fā)病急，病情變化快，若不及時(shí)處理，患者會(huì)因分泌物、嘔吐物堵塞呼吸道導(dǎo)致窒息，或因顱壓過高形成腦疝。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)腦卒中急性期死亡率高達(dá)15%～40%。因此院前急救顯得尤為重要。院前急救包括接警派遣、醫(yī)生出診、現(xiàn)場(chǎng)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)都非常重要。資料分析表明有效的院前急救，可以降低腦卒中患者猝死的發(fā)生[2]。

3.1 通過120急救轉(zhuǎn)送可以降低本病的致殘率與病死率。 本次研究結(jié)果表明由家屬自行送院就醫(yī)的患者在病死率及殘疾率方面明顯高于研究組。究其原因可能與以下因素有關(guān)。

3.1.1 院前醫(yī)生的專業(yè)判斷與目標(biāo)明確的轉(zhuǎn)送可以減少就診時(shí)間延擱，使此類患者能夠在處置的黃金時(shí)間得到最有效的專業(yè)處置。眾所周知腦梗塞患者超早期的溶栓治療，以發(fā)病3～6h內(nèi)療效最佳[3]。詢證醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，在腦梗塞溶栓時(shí)間窗口內(nèi)治療，時(shí)間與療效程正相關(guān)性。院前醫(yī)生以其專業(yè)的判斷及對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的了解，更兼120救護(hù)車的現(xiàn)代化運(yùn)輸手段可以保證在溶栓時(shí)間窗口內(nèi)將患者送至對(duì)本病有診斷治療能力的醫(yī)院。而患者家屬不具備以上優(yōu)勢(shì)，難免帶病人在各院、各科之間輾轉(zhuǎn)、鑒別，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。

3.1.2 院前醫(yī)生的現(xiàn)場(chǎng)急救對(duì)降低急性腦卒中的并發(fā)癥引致的院前死亡有作用。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)腦卒中急性期死亡率高達(dá)15%～40%。而急性期死亡多由于分泌物、嘔吐物阻塞呼吸道引發(fā)窒息或急性高顱壓導(dǎo)致腦疝所引起。院前醫(yī)生根據(jù)患者情況，首先觀察患者意識(shí)、肌力、語言、瞳孔、視覺、大小便等癥狀，評(píng)估患者的病情，然后將患者的頭抬高，利于降低顱內(nèi)壓[4]。對(duì)于昏迷的患者，要清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。其中保持呼吸道通暢是有意識(shí)障礙患者最緊迫的急救措施。此外醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，及時(shí)要給予甘露醇降顱壓，減輕對(duì)腦組織的水腫壓迫。此外高血壓腦出血初期也要進(jìn)行血壓控制。反觀對(duì)照組患者家屬缺乏相關(guān)急救知識(shí)，院外救治時(shí)間延長(zhǎng)，而且搬運(yùn)途中可能會(huì)對(duì)頭部造成二次損傷，或嘔吐物造成窒息。

目前我國(guó)群眾的急救意識(shí)不強(qiáng)，急救知識(shí)缺乏，還需醫(yī)院普及群眾對(duì)120急救系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，如CPR、開放氣道等，以便醫(yī)生更好地指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行自救。因此，本次研究認(rèn)為院前急救能夠改善腦卒中患者預(yù)后，減少死亡率及殘疾率。