陳惠莉，杜聯(lián)芳，顧繼英，金宇飆，邢晉放，劉 陽(yáng)

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080)

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超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)

陳惠莉，杜聯(lián)芳*，顧繼英，金宇飆，邢晉放，劉 陽(yáng)

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080)

目的 探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(UG-FNAB)術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值。方法 對(duì)870例患者共1 024個(gè)常規(guī)超聲篩選高度可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)行UG-FNAB，并與手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果 1 024個(gè)可疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，UG-FNAB檢查結(jié)果陽(yáng)性結(jié)節(jié)902個(gè)，陰性結(jié)節(jié)122個(gè)。手術(shù)病理結(jié)果示惡性結(jié)節(jié)918個(gè)，良性結(jié)節(jié)106個(gè)。UG-FNAB診斷結(jié)果與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.263，P=0.261)。UG-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為97.71%(897/918)、特異度為95.28%(101/106)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.45%(897/902)、陰性預(yù)測(cè)值為82.79%(101/122)、準(zhǔn)確率為97.46%(998/1 024)。870例UG-FNAB后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 UG-FNAB對(duì)于術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

活組織檢查，細(xì)針吸；甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查

隨著超聲儀器的改進(jìn)以及甲狀腺普查的廣泛開展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高。一般人群中發(fā)病率為4%～7%[1]，其中約5%～10%的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)[2]。判斷臨床上發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)是否為惡性，直接影響對(duì)病變的處理及外科術(shù)式的選擇。本研究對(duì)常規(guī)超聲篩查高度可疑的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy, UG-FNAB)，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，探討UG-FNAB術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2015年8月我院常規(guī)超聲篩查高度可疑的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)[3-4](符合邊界不清晰、伴有鈣化、縱橫比>1、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富等特征之一)患者870例(1 024個(gè)結(jié)節(jié))，男234例(294個(gè)結(jié)節(jié))，女636例(730個(gè)結(jié)節(jié))，年齡19～76歲，中位年齡49歲。618個(gè)結(jié)節(jié)直徑>10 mm，406個(gè)結(jié)節(jié)直徑<10 mm，最小者直徑0.26 mm。對(duì)每例患者最多穿刺3個(gè)結(jié)節(jié)，其中同側(cè)葉最多2個(gè)結(jié)節(jié)。入選結(jié)節(jié)均經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，枕墊于頸后部，使其頭后仰，觀察常規(guī)甲狀腺聲像圖，然后使患者頭向鍵側(cè)轉(zhuǎn)45°，充分暴露檢查部位，常規(guī)消毒鋪巾。超聲醫(yī)師位于患者右側(cè)，右手持探頭探掃，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)結(jié)節(jié)后橫切掃查，將目標(biāo)結(jié)節(jié)定位于顯示器左上方，囑患者屏氣不咽口水。穿刺醫(yī)師右手以持毛筆方式持針，45°進(jìn)針，根據(jù)超聲圖像實(shí)時(shí)調(diào)整針尖角度，直至針尖進(jìn)入目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)，以1.5 ml負(fù)壓抽吸，后解除負(fù)壓，拔針，將針尖內(nèi)的組織涂抹在載玻片上，行酒精固定、HE染色、封片及鏡檢。

1.3UG-FNAB結(jié)果評(píng)價(jià) 病理結(jié)果參照Bethesdaba報(bào)告系統(tǒng)，陽(yáng)性包括可疑惡性及惡性，陰性包括良性、非典型病變及濾泡樣腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算UG-FNAB的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。采用配對(duì)資料的χ2檢驗(yàn)對(duì)UG-FNAB診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 024個(gè)常規(guī)超聲可疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，983個(gè)為實(shí)性結(jié)節(jié)，41個(gè)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)；423個(gè)結(jié)節(jié)邊界不清晰(圖1)，569個(gè)伴有微鈣化(圖2)，157個(gè)伴有粗大鈣化(圖3)，337個(gè)縱橫比>1(圖4)，232個(gè)結(jié)節(jié)位置深且貼近血管或氣管組織，104個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富(圖5)，406個(gè)直徑<10 mm。

870例UG-FNAB后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，穿刺后出現(xiàn)皮下血腫5例，穿刺側(cè)甲狀腺突發(fā)彌漫性腫大伴脹痛2例，穿刺部位疼痛感264例。

1 024個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后組織病理診斷結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫96個(gè)，橋本甲狀腺炎4個(gè)，甲狀腺腺瘤6個(gè)，甲狀腺乳頭狀癌875個(gè)，甲狀腺濾泡狀癌23個(gè)，甲狀腺髓樣癌11個(gè)，甲狀腺未分化癌9個(gè)。

UG-FNAB檢查結(jié)果陽(yáng)性結(jié)節(jié)902個(gè)，陰性結(jié)節(jié)122個(gè)；手術(shù)病理結(jié)果示惡性結(jié)節(jié)918個(gè)，良性結(jié)節(jié)106個(gè)(表1)。UG-FNAB假陽(yáng)性5個(gè)，其中2個(gè)懷疑濾泡性癌實(shí)為良性結(jié)節(jié)，3個(gè)診斷乳頭狀癌實(shí)為良性結(jié)節(jié)；假陰性21個(gè)，其中2個(gè)為濾泡狀癌，19個(gè)為乳頭狀癌。UG-FNAB診斷甲狀腺陽(yáng)性結(jié)節(jié)的敏感度為97.71%(897/918)、特異度為95.28%(101/106)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.45%(897/902)、陰性預(yù)測(cè)值為82.79%(101/122)、準(zhǔn)確率為97.46%(998/1 024)。

UG-FNAB診斷結(jié)果與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.263，P=0.261)。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)UG-FNAB診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)照(個(gè))

圖1 甲狀腺右葉髓樣癌，二維聲像圖示低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，伴鈣化斑 圖2 甲狀腺右葉濾泡狀癌，二維聲像圖示結(jié)節(jié)回聲欠均勻、其內(nèi)見(jiàn)細(xì)小鈣化 圖3 甲狀腺左葉乳頭狀癌，二維聲像圖示結(jié)節(jié)伴粗大鈣化

圖4 甲狀腺右葉乳頭狀癌，二維聲像圖示結(jié)節(jié)呈窄長(zhǎng)型、橫徑<3 mm 圖5 甲狀腺右葉乳頭狀癌，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富

3 討論

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)往往臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，超聲表現(xiàn)也存在較大的重疊[5-6]。本組中，UG-FNAB術(shù)前診斷甲狀腺陽(yáng)性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為97.71%、95.28%、99.45%、82.79%、97.46%，與手術(shù)病理檢查診斷結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.263，P=0.261)，表明對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)行UG-FNAB可于術(shù)前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，避免對(duì)良性結(jié)節(jié)行不必要的手術(shù)切除，及盡早確診惡性結(jié)節(jié)。

本研究中UG-FNAB診斷假陽(yáng)性5個(gè)，其中2個(gè)提示可疑濾泡性癌實(shí)為良性結(jié)節(jié)。濾泡癌只能通過(guò)組織學(xué)診斷，為國(guó)際公認(rèn)的。UG-FNAB僅觀察單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，缺少對(duì)整體組織結(jié)構(gòu)的了解，為UG-FNAB的缺陷。本組UG-FNAB診斷假陰性21個(gè)，其中濾泡癌2個(gè)(圖2)，乳頭狀癌19個(gè)。19個(gè)乳頭狀癌中，3個(gè)結(jié)節(jié)可見(jiàn)粗大鈣化(圖3)，2個(gè)結(jié)節(jié)呈窄長(zhǎng)型、橫徑<3 mm(圖4)，6個(gè)結(jié)節(jié)<5 mm，2個(gè)結(jié)節(jié)伴有液化壞死，3個(gè)結(jié)節(jié)與血管緊貼，3個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富(圖5)。分析原因可能與取材不當(dāng)、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置、操作手法及與UG-FNBA本身的缺陷等有關(guān)：19個(gè)中，14個(gè)結(jié)節(jié)取材不足，5個(gè)結(jié)節(jié)細(xì)胞涂片不滿意。粗大及環(huán)狀蛋殼樣鈣化、結(jié)節(jié)過(guò)小均可導(dǎo)致取材時(shí)獲得組織細(xì)胞量過(guò)少，穿刺過(guò)程中對(duì)小血管的損傷，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富使得紅細(xì)胞成分較多致細(xì)胞涂片不滿意，當(dāng)乳頭狀癌發(fā)生囊性變時(shí)，囊壁增厚，穿刺時(shí)僅穿刺到囊壁而檢測(cè)不到腫瘤細(xì)胞。所以對(duì)混合型結(jié)節(jié)穿刺時(shí)，穿刺針能否精確定位于混合型結(jié)節(jié)中的微小實(shí)性區(qū)域是操作的難點(diǎn)和關(guān)鍵[7]。操作時(shí)要注意負(fù)壓吸引時(shí)，針尖須在目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)來(lái)回抽動(dòng)2～3次，以提高取材的陽(yáng)性率。由于UG-FNAB檢查結(jié)果存在假陰性，且研究[8]顯示UG-FNAB提示陰性者仍存在1.7%～6.6%的惡性風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于UG-FNAB提示陰性者應(yīng)重視隨訪，必要時(shí)可再次穿刺。UG-FNAB操作簡(jiǎn)便，可多次重復(fù)穿刺，且診斷速度快。

本組中，UG-FNAB后皮下血腫7例，穿刺側(cè)甲狀腺突發(fā)彌漫性腫大伴脹痛2例，均經(jīng)壓迫、冰袋冷敷后于24 h內(nèi)癥狀消失。皮下血腫與穿刺部位血管豐富及穿刺后壓迫不利有關(guān)。因此拔針后要充分壓迫穿刺點(diǎn)止血。穿刺側(cè)甲狀腺突發(fā)彌漫性腫大伴脹痛可能與甲狀腺穿刺后的應(yīng)急反應(yīng)有關(guān)，確切機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。穿刺部位疼痛感一般無(wú)需處理。本組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究的局限性：排除了非手術(shù)的UG-FNAB陰性結(jié)節(jié)，這部分結(jié)節(jié)仍不能排除假陰性的存在[9]，可能在一定程度上高估了UG-FNAB的診斷能力，需在今后研究中不斷完善。

綜上所述，甲狀腺UG-FNAB操作簡(jiǎn)便、易行，不僅能夠準(zhǔn)確定位，還能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)清晰觀察整個(gè)操作過(guò)程中的針道、針尖的位置，準(zhǔn)確性及安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，診斷速度快，對(duì)于術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可用于減少良性結(jié)節(jié)患者不必要的手術(shù)，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy in preoperative assessment of thyroid nodule

CHENHuili，DULianfang*，GUJiying，JINYubiao，XINGJinfang，LIUYang

(DepartmentofUltrasound，theFirstAffiliatedHospitalofShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200080，China)

Objective To explore the value of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy (UG-FNAB) in the preoperative evaluation of benign and malignant thyroid nodule． Methods A total of 870 cases including 1 024 highly suspicious malignant thyroid nodules by conventional ultrasound screening were performed on UG-FNAB, and compared with pathological results after surgery． Results In 1 024 highly suspicious malignant thyroid nodules, 902 of them were positive nodules, 122 were negative nodules properties on the UG-FNAB. According to the pathological results, 918 of them were malignant nodules, 106 were benign nodules. There was no significant difference between the diagnosis results of UG-FNAB and surgical pathology results (χ2=1.263，P=0.261). The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and a negative value of UG-FNAB in diagnosis of thyroid nodules were 97.71% (897/918), 95.28% (101/106), 97.46% (998/1 024), 99.45% (897/902), 82.79% (101/122), respectively. There was no incidence of serious complications after UG-FNAB in 870 cases． Conclusion UG-FNAB has highly application value in differentiating benign and malignant thyroid nodules．

Biopsy, fine-needle； Thyroid nodules； Ultrasonography

陳惠莉(1966—)，女，上海人，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：介入超聲。E-mail： chen_huili2000@126.com

杜聯(lián)芳，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，200080。E-mail： du_lf@163.com

2016-02-01

2016-06-12

R445.1; R736.1

A

1672-8475(2016)09-0550-03

10.13929/j.1672-8475.2016.09.007