陳斯良，趙劍波，陳 勇，何曉峰，曾慶樂(lè)，葉 鵬，羅澤龍，胡 朋，李彥豪

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510515)

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覆膜支架TIPS術(shù)中門靜脈穿刺位置對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期療效的影響

陳斯良，趙劍波*，陳 勇，何曉峰，曾慶樂(lè)，葉 鵬，羅澤龍，胡 朋，李彥豪

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510515)

目的 探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)中門靜脈穿刺位置對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期療效的影響。方法 回顧性分析采用覆膜支架完成TIPS手術(shù)的171例患者。根據(jù)術(shù)中門靜脈穿刺位置分為門靜脈主干或分叉部(A組，n=88)、門靜脈右支(B組，n=48)及門靜脈左支(C組，n=35)。使用Kaplan-Meier分析曲線及Log-rank檢驗(yàn)分析術(shù)后分流道通暢率、肝性腦病(HE)發(fā)生率及生存率。結(jié)果 171例患者均成功建立門腔分流道，術(shù)后隨訪3～94個(gè)月，平均(35.23±18.91)個(gè)月；分流道狹窄率為29.82%(51/171)；HE發(fā)生率為31.58%(54/171)；死亡率為19.30%(33/171)。組間比較：①分流道狹窄率，C組與A組、B組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.49,P=0.001；χ2=4.54,P=0.033)，A組與B組的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.12,P=0.046)；②HE發(fā)生率，C組與A組、B組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.07,P=0.004；χ2=9.44,P=0.002)。3組術(shù)后死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.364,P=0.834)。結(jié)論 TIPS術(shù)中選擇門靜脈左支建立門腔分流道，術(shù)后長(zhǎng)期再狹窄率及HE發(fā)生率均較低。

高血壓，門靜脈；門體分流術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)；門靜脈穿刺位置；臨床療效

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)已廣泛應(yīng)用于門靜脈高壓及其并發(fā)癥的治療中[1-3]。門靜脈穿刺是TIPS操作過(guò)程中最為關(guān)鍵的一步，傳統(tǒng)TIPS是從肝右靜脈距離下腔靜脈入口2 cm處向門靜脈分叉部偏右側(cè)主干1～2 cm處穿刺建立分流道[4]。對(duì)于TIPS術(shù)中門靜脈穿刺位置的選擇，目前國(guó)際上尚無(wú)明確統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)TIPS術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，探討門靜脈穿刺位置對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年1月—2014年10月我科采用覆膜支架完成TIPS手術(shù)的病例171例，其中男125例，女46例，年齡15～81歲，平均(51.9±12.2)歲。術(shù)前癥狀：食管胃底靜脈曲張破裂大出血138例，頑固性腹腔積液33例；術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分5～13分，平均(7.54±1.72)分。術(shù)后隨訪3～94個(gè)月，平均(35.23±18.91)月?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因致門靜脈高壓并出現(xiàn)相關(guān)癥狀(食管胃底靜脈曲張大出血或頑固性腹腔積液)；②無(wú)心肺功能重度不全或肝癌等疾病；③無(wú)嚴(yán)重門靜脈血栓(門靜脈堵塞<50%)；④術(shù)前無(wú)明顯肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)。⑤門靜脈解剖結(jié)構(gòu)正常，即分出左右兩支，除外門靜脈解剖先天異常、門靜脈海綿樣變、外科手術(shù)后改變等。按術(shù)中門靜脈穿刺位置分為門靜脈主干或分叉部(A組，n=88)、門靜脈右支(B組，n=48)及門靜脈左支(C組，n=35)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Axion Artis dTA DSA系統(tǒng)。手術(shù)過(guò)程參照TIPS操作指南[4]，主要步驟：穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，將TIPS穿刺系統(tǒng)RUPS-100(Cook公司)引入肝靜脈；在X線透視下選擇適當(dāng)位置及角度穿刺門靜脈，“冒煙”確定門靜脈穿刺位置(圖1)，同時(shí)結(jié)合后續(xù)球囊擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)穿刺道壓跡位置及造影圖像進(jìn)一步確認(rèn)門靜脈穿刺位置；門靜脈穿刺成功后行直接門靜脈造影并測(cè)量門靜脈壓力；使用球囊導(dǎo)管(Cook公司)擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)穿刺道，根據(jù)球囊壓跡測(cè)量肝靜脈與門靜脈間距并選擇適當(dāng)長(zhǎng)度支架；定位準(zhǔn)確后釋放覆膜支架(Fluency Plus， Bard公司)，再次使用球囊擴(kuò)張支架分流道；造影復(fù)查，若支架兩端位置不理想則接駁Fluency支架或裸支架(E-luminexx，Bard公司)加以糾正；最后再次測(cè)量門靜脈壓力。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 對(duì)于術(shù)前血小板>80×109/L的患者行抗血小板治療6個(gè)月(波立維，75 mg，每天1次)。術(shù)后服用乳果糖、控制蛋白質(zhì)攝入量以預(yù)防HE，同時(shí)行對(duì)癥保護(hù)肝功能治療。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行生化檢驗(yàn)、超聲檢查以觀察患者肝腎功能及分流道通暢情況。1年后電話隨訪，獲取中遠(yuǎn)期生存情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。失訪病例以最后一次復(fù)查時(shí)間作為隨訪終點(diǎn)。對(duì)出現(xiàn)覆膜支架分流道狹窄患者行介入修正，方法包括球囊擴(kuò)張、局部溶栓、支架植入以及平行TIPS。出現(xiàn)HE的患者予酸化液灌腸、限制蛋白質(zhì)攝入量及補(bǔ)充支鏈氨基酸等處理。

2 結(jié)果

A、B、C組患者基線資料及術(shù)前與術(shù)后門靜脈壓力的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。171例患者均成功建立肝內(nèi)門腔覆膜支架分流道。術(shù)中共置入273枚支架，其中覆膜支架187枚，裸支架86枚。術(shù)前門靜脈壓力(27.67±3.65)mmHg，術(shù)后為(16.57±3.15)mmHg，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.33，P<0.01)。4例患者術(shù)后1周內(nèi)死亡，其中2例為急性肝功能衰竭，2例為上消化道出血搶救無(wú)效；2例患者術(shù)后腹腔出血，其中1例內(nèi)科治療后出血停止，1例外科剖腹探查止血；1例患者術(shù)后腹腔積液無(wú)消減，補(bǔ)充白蛋白及使用利尿劑后腹腔積液明顯減少。

171例患者術(shù)后分流道狹窄率為29.82%(51/171)、HE發(fā)生率31.58%(54/171)、死亡率19.30%(33/171)，見表2；其中21例死于終末期肝病伴多器官功能衰竭，10例死于上消化道出血搶救無(wú)效，2例死于重度HE治療無(wú)效。隨訪期間3例死于心腦血管疾病，并未納入上述死亡率的計(jì)算中。

3組術(shù)后分流道狹窄及HE發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，3組術(shù)后累積分流道通暢率Kaplan-Meier分析曲線見圖2，免于HE發(fā)生率Kaplan-Meier分析曲線見圖3；但3組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后累積生存率Kaplan-Meier分析曲線見圖4。組間比較：①分流道狹窄率，C組與A組、B組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.49,P=0.001；χ2=4.54,P=0.033)，A組與B組的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.12，P=0.046)，即術(shù)后分流道狹窄率：門靜脈左支<門靜脈右支<門靜脈主干或分叉部；②HE發(fā)生率，C組與A組、B組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.07,P=0.004；χ2=9.44,P=0.002)，即門靜脈左支的術(shù)后HE發(fā)生率低于其余兩組。

表1 3組患者基線資料及術(shù)前與術(shù)后門靜脈壓力比較

注：*：χ2值

圖1 TIPS術(shù)中DSA圖,穿刺門靜脈成功后經(jīng)穿刺針“冒煙”確定門靜脈穿刺位置 A.A組，門靜脈主干及左右分支均顯影； B.B組，門靜脈右支首先顯影； C.C組，門靜脈左支首先顯影

圖2 3組術(shù)后累積分流道通暢率Kaplan-Meier分析曲線 圖3 3組術(shù)后免于HE的累積發(fā)生率Kaplan-Meier分析曲線 圖4 3組術(shù)后累積生存率Kaplan-Meier分析曲線

組別分流道狹窄率HE發(fā)生率死亡率A組(n=88)38.64(34/88)35.23(31/88)18.18(16/88)B組(n=48)29.17(14/48)39.58(19/48)18.75(9/48)C組(n=35)8.57(3/35)11.43(4/35)22.86(8/35)χ2值13.4010.200.36P值0.0010.0060.834

3 討論

3.1 門靜脈穿刺位置對(duì)術(shù)后分流道通暢率的影響 早期TIPS因操作技術(shù)有限，在門靜脈穿刺時(shí)多選擇較易穿中的門靜脈右支或分叉部建立分流道，國(guó)內(nèi)外有關(guān)TIPS的研究[5-6]多為門靜脈右支或分叉部分流。隨著TIPS操作技術(shù)的成熟，現(xiàn)應(yīng)更多考慮提高術(shù)后遠(yuǎn)期療效。有學(xué)者[7-8]認(rèn)為不同門靜脈穿刺位置的術(shù)后再出血率、支架分流道狹窄率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若分流道順應(yīng)性較佳，或無(wú)須刻意選擇門靜脈穿刺位置；亦有學(xué)者[9]認(rèn)為在門靜脈優(yōu)勢(shì)型一側(cè)建立分流道可取得較好的長(zhǎng)期療效；而有學(xué)者[10]則認(rèn)為選擇門靜脈左支建立分流道可提高分流道遠(yuǎn)期通暢率。本研究隨訪統(tǒng)計(jì)分析顯示選擇門靜脈左支建立分流道的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于其余兩組。分析原因如下：①解剖學(xué)上，門靜脈左支為門靜脈主干延續(xù)，以此建立分流道走行較為順直，不易出現(xiàn)假性內(nèi)膜增生；選擇門靜脈右支建立分流道時(shí)，支架易在門靜脈右支及肝靜脈的延續(xù)部分出現(xiàn)成角或“蓋帽”，同時(shí)高速血流在此可形成渦流，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而誘發(fā)過(guò)度損傷修復(fù)反應(yīng)，也可繼發(fā)血栓形成[6,11]。②血流動(dòng)力學(xué)分析認(rèn)為，門靜脈左支分流道內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)遵循流體力學(xué)規(guī)律，屬于層流切應(yīng)力血流[12]，不易造成血小板堆積而形成血栓。③支架分流道長(zhǎng)度方面，門靜脈左支至肝靜脈的分流道較短，利于分流道血液分流[13]，同時(shí)減少支架與肝實(shí)質(zhì)直接接觸，降低假性內(nèi)膜增生及肝實(shí)質(zhì)向支架分流道內(nèi)生長(zhǎng)的概率。④若選擇門靜脈分叉部或主干建立分流道，首先腹腔內(nèi)出血概率較高；其次支架分流道較長(zhǎng)，且術(shù)后肝靜脈血流量及壓力驟升更顯著，易致局部血液產(chǎn)生渦流及湍流，以及支架機(jī)械性刺激引起靜脈壁增生，使得引流靜脈易發(fā)生狹窄或閉塞。

3.2 門靜脈穿刺位置對(duì)術(shù)后HE發(fā)生率的影響 TIPS術(shù)后HE的發(fā)生率較高，約在18%～45%，且還有部分患者處于亞臨床HE狀態(tài)[14]。本研究顯示選擇門靜脈左支建立分流道的術(shù)后HE發(fā)生率明顯低于其余兩組，與既往研究[15]報(bào)道相仿。門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈兩大屬支組成，該兩大屬支沿門靜脈主干內(nèi)壁兩側(cè)分別流入門靜脈右支及左支，兩股血流在門靜脈主干內(nèi)未充分混合[15]，即門靜脈右支及左支的血液分別來(lái)源于腸系膜上靜脈及脾靜脈。同時(shí)，腸系膜上靜脈血液富含大量毒素(包括氨類)，而脾靜脈的血氨濃度較低，有研究[16]報(bào)道血氨濃度高低排序如下：腸系膜上靜脈>門靜脈主干>脾靜脈>外周靜脈。因此，選擇門靜脈左支建立分流道可減少氨類物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，降低術(shù)后HE發(fā)生率。此外，腸系膜上靜脈富含利肝因子，若被過(guò)度分流可影響肝功能，門靜脈左支分流能減少利肝因子流失，降低肝功能損傷概率，從而降低誘發(fā)HE的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 門靜脈穿刺位置對(duì)患者術(shù)后生存狀況的影響 研究[15]報(bào)道穿刺門靜脈左支建立分流道可保護(hù)肝功能。由于門靜脈左支主要為肝左葉供血，而肝左葉只占肝臟總體積的20%～25%，即使門靜脈左支全部分流亦只是損傷20%～25%的肝功能，比其余位置分流所造成的肝功能損傷更小，再結(jié)合上述提及的利肝因子分流情況，可見選擇門靜脈左支建立分流道理論上能使肝功能得到最大保護(hù)，從而改善患者術(shù)后生存狀況和遠(yuǎn)期療效。但本研究結(jié)果顯示門靜脈穿刺位置對(duì)術(shù)后患者生存狀況無(wú)影響，分析可能與樣本量不足及隨訪時(shí)間不夠有關(guān)。

本研究不足之處：本組病例基線數(shù)據(jù)較少；對(duì)隨訪數(shù)據(jù)的收集和呈現(xiàn)不夠完善；TIPS術(shù)后療效還存在較多相關(guān)因素，如：支架放置方式、分流道成角的大小、術(shù)后肝功能評(píng)估等，均可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，TIPS術(shù)中選擇門靜脈左支建立門腔分流道，能夠有效提高術(shù)后中遠(yuǎn)期支架分流道通暢率以及降低術(shù)后HE發(fā)生率；而對(duì)于術(shù)后肝功能及生存狀況的影響仍需進(jìn)一步研究。

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Influence of puncture sites of portal vein in TIPS with PTFE-covered stent on long-term clinical efficacy

CHENSiliang,ZHAOJianbo*,CHENYong,HEXiaofeng,ZENGQingle,YEPeng,LUOZelong,HUPeng,LIYanhao

(DepartmentofInterventionalRadiology,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective To evaluate the influence of puncture sites of portal vein in transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) on long-term clinical efficacy. Methods A retrospective review including 171 patients underwent TIPS with Fluency PTFE-covered stent was performed. All the cases were divided into 3 groups: intersection or trunk of portal vein (group A,n=88), right branch of portal vein (group B,n=48) and left branch of portal vein (group C,n=35), according to the puncture site of TIPS.Kaplan-Meieranalysis withLog-ranktest were performed to assess the effect of different puncture sites on primary patency, hepatic encephalopathy (HE) and survival. Results The procedures were successful in 171 patients. All the cases were followed up for 3 to 94 months with the average of (35.23±18.91) months. The primary restenosis rate was 29.82% (51/171), the cumulative HE rate was 31.58% (54/171) and the cumulative death rate was 19.30% (33/171). The group C versus group A, group C versus group B and group A versus group B were statistically significant on primary restenosis (χ2=11.49,P=0.001;χ2=4.54,P=0.033;χ2=4.12,P=0.046). The group C versus group A and group C versus group B were statistically significant on cumulative HE rate (χ2=8.07,P=0.004;χ2=9.44，P=0.002). There was no significant difference on survival (χ2=0.364,P=0.834). Conclusion Choose the left branch of portal vein as the puncture site to create the shunt in TIPS can decrease the incident of primary restenosis and HE significantly.

Hypertension, portal; Portosystemic shunt, transjugular intrahepatic; Puncture site; Clinical efficacy

2012年廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012B010200027)、2013年廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201300000199)。

陳斯良(1991—)，男，廣東湛江人，在讀碩士。研究方向：腫瘤、血管介入診斷與治療。E-mail： 1509140180@qq.com

趙劍波，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，510515。E-mail： zhaojianbohgl@163.com

2016-06-06

2016-07-18

R815; R575

A

1672-8475(2016)09-0530-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.003